肝硬化病人的护理

肝硬化病人的护理(cirrhosisofliver【肝脏生理解剖】肝脏是机体代谢的枢纽肝脏的主要功能：①物质代谢：白蛋白、凝血酶原、凝血因子、纤维蛋白原②分泌胆汁③激素灭活：雌激素、醛固酮、抗利尿激素 ④解毒作用：血氨门静脉和肝动脉两重供血：①门V--供给营养②肝A--供给氧气肝硬化(cirrhosisof]iv各样病因惹起慢性、进行性、洋溢性肝病以肝组织洋溢性纤维化、假小叶形成、重牛结节为特色的慢性肝病以肝功能伤害、门静脉高压为主要临床表现，后期出现严重并发症发病顶峰年纪35~50岁，男性〉女性出现并发症时死亡率高【病因】病毒性肝炎：乙型丙型丁型重叠感染酒精中毒：摄取乙醇80g/d,10年以上降低肝对毒物抵挡力；乙醇及此中间代谢产物乙醛一酒精性肝炎一肝硬化④循环阻碍：慢性心衰、缩窄性心包炎、肝、门静脉堵塞一肝淤血缺氧一肝细胞坏死、纤维化一淤血性肝硬化胆汁淤积⑤药物或化学毒物：甲基多巴、双醋酚汀、异烟肼；四氯化碳、磷、砷血吸虫性肝纤维化：我国长江流域常见其余：脂肪肝、遗传代谢性疾病、自己免疫【病理生理】肝细胞变性坏死、重生结节形成；纤维结缔组织增生、假小叶形成一重生结节挤压；血管床减小、闭塞、歪曲；门静脉、肝静脉、肝动脉f小支关系失态父通符合支形成f门静脉高压(―)门静脉高压肠薑膜肠手膜毎静腮上静脉下静脉门静陋肝C鯛小分支十肝动馳」肠薑膜肠手膜毎静腮上静脉下静脉门静陋肝C鯛小分支十肝动馳」吩支肝血窦銀-小叶间〕臨腔内不成对器宜HD液

(■毛细m菅弼0T静脏8肝血实(肝屮央钢阿司静抵下腔辞耐可W1•门静脉采集腹腔内不可对器官的血液，携带丰富的营养物质输送入肝脏，2•其起止端均为毛细血管3•门静脉骨干及较大的属支均无瓣膜构造。口—《信环幵啟：真管胃底静豚曲號

门静脉胃左鼬胃磺脉口—《信环幵啟：真管胃底静豚曲號

门静脉胃左鼬胃磺脉胃命脉

在金管下段和胃底处

与宜管静脉除合奇静抹下芒静脉1.门一U剧支睛弄幵放：1.门一诵■侧支据环幵畝：痔曹脈拙张腹壁静歸曲张门静脉肠焉膜下欝腿肠索険上静际、睥静脉、碧左静脉和肠玉膜下苗脉，E血静亘隣上静舐在苣肠下良际、附Rm脉部分mi版在脐周与直肠口、下静厭柏鳩围与窝蜚上静脉及飼肠壁静捉相吨合，也与脂唾下静麻及腹垂洼静脉桐0®台下腔藝脉上腔静咏一下目鈴际肠系膜上静脉、腮静脉、肠系臘下静脉部分血液在腹旗后月腔静脉系统的腰肆麻.等静脉形成交通支上腔静麻、下腔翳麻1■.门一1本侧支循环开拽:腹膜后交通支门静脉2•脾大、脾功能亢进：门静脉高压一脾脏长久充血一①脾大②脾内纤维组织增生，脾髓细胞重生一脾功亢进f全血细胞减少腹水：形成体制：门静脉高压、低蛋白血症、淋巴液生成仁抗利尿激素、醛固酮仁有效循环血量不足【护理评估】（一）健康史1•与发病原由有关的信息2•过去史及发病状况（二）身体状况代偿期：症状轻、缺少特异性失代偿期：症状明显（肝功能减退症状、门静脉高压症状）1•代偿期肝硬化症状：乏力、纳差、恶心、腹胀、腹泻、上腹隐痛漁体征：消瘦肝、脾轻度肿大漁实验室检查：肝功基本正常2•失代偿期肝硬化：肝功能减退和门静脉高压致使的症状和体征（1）肝功能减退临床表现漁浑身症状体征：消瘦、乏力、不规则低热、肝病病容、黄疸、吵嘴炎或舌炎漁消化道症状：腹胀、腹泻、厌食、呕吐漁出血偏向和贫血：凝血因子减少、脾功能亢进、毛细血管通透性性增2/11漁内分泌失调：雌激素f、肾上腺皮质功能（、醛固酮f、抗利尿激素f2）门静脉高压临床表现2）门静脉高压临床表现②血浆胶体浸透压降落：白蛋白v30g/L漁脾大一左肋下扪及③淋巴液生产过多漁脾大一左肋下扪及③淋巴液生产过多漁巨脾----脐下④继发醛固酮增加，使钠的重汲取增添漁脾功能亢进----全血细胞减少⑤抗利尿激素分泌增添使水的重汲取增添漁脾功能亢进----全血细胞减少⑤抗利尿激素分泌增添使水的重汲取增添侧支循环的成立与开放呕血、黑便⑥有效循环血容量不足f肾血流量肾小球滤过/米腹水米腹水：是最突出的表现其余：肝触诊：▲门静脉高压：正常13▲门静脉高压：正常13—24cmH2O初期：肝肿大,表面圆滑,中等度硬后期：肝脏减小后期：肝脏减小,表面呈结节状,质地硬腹水形成原由①门静脉高压：〉30cmH2O（3）并发症滌食管胃底静脉曲张破碎出血|：最常有的并发症表现：呕血、黑便、休克或引发肝性脑病滌感染: *原由：病人抵挡力低下、门腔静脉开放等要素*感染门路：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道*原发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水连续不减滌肝性脑病|：为最严重的并发症，最常有的死亡原由常有于：肝硬化（最常见）、门体分流手术、原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重的胆道感染诱因：上消化道出血、摄取过多的蛋白质、大批排钾利尿药的应用、放腹水、感染、冷静剂和麻醉剂的应用、便秘和糖尿病TOC\o"1-5"\h\z『△氨审毒学说：氨对大脑的毒性作用是扰乱脑的能量代谢「即扰乱脑的三羧循环 ||△假神经递质学说： ||酪氨酸f左旋多巴f多巴胺f去甲肾上腺素f真性神经递质 f交感神经递|质f大脑代谢杂乱 |进入脑内脱羧、肠道细菌脱羧f①络氨酸fCOOHf酪胺f鱆胺（B-羟酪胺）f假性神经递质f苯丙胺阿酸—COOHf苯乙胺一苯乙醇胺—一滌原发性肝癌I漁肝肾综合症（功能性肾衰）|：特色：自觉性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血漁|电解质及酸碱失衡:低钠：摄取不足利尿、放腹水可引发肝性脑病。低钾、低氯与代碱：摄取不足、呕吐、腹泻、利尿、高渗糖醛固酮f低钾、低氯与代碱：腹泻、利尿可引发肝性脑病。护理评估】（三）协助检查1.实验室检查血惯例肝功能免疫功能腹水检查代偿多正常多正常或轻度异样期失代贫血ALTfASTf细胞免疫：T细胞漏出液自觉性腹膜炎：偿期脾亢进时胆固醇酯/体液免疫：IgG非特异性自己溢出液白细胞/A； A/G倒置抗体（+）原发性肝癌：有癌细胞血小板/TBILfDBILf肝炎病毒标志（+）PT延伸提示病毒性肝炎影像学检查滌B超：可显示肝脾大小、形态、肝本质、腹水滌X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损--食道静脉曲张滌CT和MRI:显示左右肝比率、肝脾表面状况、腹水滌血管造影检杳内镜检查:直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无腐败、出血等,对判断出血部位、病因有重要义,并可行内镜下治疗。（三）心理社会状况【护理诊疗/问题】体液不足：与出血有关 3.体液过多：腹水，与肝功能减退有关、门静脉高压有关潜伏并发症：上消化道出血、肝性脑病5.忧虑/惧怕：与担忧疾病的预后，经济负担有关营养失调：低于机体需要量:与肝功能减退有关、门静脉高压惹起的食欲减退、消化汲取阻碍有关【计划与实行】（一）食管胃底曲张静脉破碎出血的防治非手术治疗与护理：适应症：黄疸、大批腹水、肝功能严重伤害并发上消化道出血者（1）增补血容量（2）药物止血：垂体加压素静脉滴注---缩短血管；其余止血药物的应用（3）三腔二囊管压迫止血注意：插管长度、注入胃气囊及食管气囊的气体量、牵引力度、放气的间隔时间和放气的时间、拔管的时间和放气后察看的时间三腔二囊管压迫止血护理插管前准备：（解说、检查三腔管、用物准备）插管方法：（表麻一涂润滑油一插管一嘱吞咽一深60~65cm—充胃囊150〜200ml-外拉一牵引500g-等渗盐水洗胃一充食道囊100〜150ml。置管后护理：（头侧偏、察看呼吸、口鼻腔护理、调整牵引、12小时放气30分钟、记录胃液、察看成效、拔管）三腔气囊管的护理插管前先向病人做好解说工作2•插管前：认真检查，确立食管引流管、胃管和食管囊管、胃囊管畅达、做好标志3•插管到胃内(65cm)：抽胃液、先向胃囊里注入气体约150200ml，再向食管囊里注入气体约100ml，关闭管口4•管外以绷带连结05kg的沙袋，做连续牵引5•将食管引流管和胃管连结负压吸引器或准时抽吸。察看出血能否停止，并记录引流液的性状、颜色和量。6•气囊压迫一般以3~4天为限，连续出血者可适合延伸。出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，保存管道连续察看24h，未再出血考虑拔管。拔管前口服液体白腊油7•保持插管侧鼻腔洁净润湿，每天向鼻腔内滴3次白腊8•搁置三腔管后12小时后，应放气20~30min后再注气，免得食管胃底黏膜受压过久而致使黏膜的腐败和出血9•准时丈量气囊内压力，以防压力不足达不到止血目的，或压力过高致使组织坏死三腔二囊管的护理重点1、置管长度：50-65cm(同插胃管)2、充气：先胃囊(150-200ml),后食管(100-150ml)3、0.5kg重物牵引 5、拔管前喝液体白腊20-30ml4、 搁置三腔管后12小时，应放气20~30min后再注气，免得食管胃底黏膜受压过久而致使黏膜的腐败和出血放气：先食管囊，后胃囊(防止忽然零落造成窒息)(4)内镜治疗：是当前治疗食管胃底曲张静脉破碎出血的重要手段漁硬化剂注射疗法：鱼肝油酸钠近期成效好，复发率高漁食管曲张静脉结扎术：结扎器用橡胶圈扎在曲张静脉的基底部，是控制急性出血的首选方法滌组织粘合剂止血法(5)经颈静脉肝内门体分流术：是采纳特别的介入治疗器材，在X线透视导引下，经颈静脉入路，成立肝内的位于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道，并以金属内支架保持其永远性畅达，达到降低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲张破碎出血，促使腹水汲取。（6）预防出血：预防初次出血：普萘洛尔，有禁忌症者内镜套扎或注射硬化剂。预防再次出血：内镜套扎或注射硬化剂，普萘洛尔，组织胺类药物（二）手术治疗与护理适应症：无黄疸、无显然腹水的大出血患者手术方式：门体分流术、断流术、脾切除术门体分流术:非选择性门体分流术:脾腔静脉/肠系膜上静脉/下腔静脉'；选择性门体分流术断流术：贲门血管断流术脾切除术（三）营养支持及保肝治疗介绍营养支持有关知识与患者共同拟订饮食计划漁饮食要求：肝功能伤害轻者：三高一低饮食；肝功能伤害重和分流术者：限蛋白质和含氮饮食腹水者：限水限钠漁养成规律进食的习惯漁家眷按要求给患者准备爱好的食品滌无渣饮食增补营养物质：肠外营养、输血、人体白蛋白保护肝脏肝药物的应用，伤害肝脏药物禁用增补支链氨基酸，限制芬芳族氨基酸的应用准时评估患者饮食及营养状况（四）腹水的治疗与护理治疗:1.限制水、钠的摄取:钠盐：氯化钠1.2g-2g/日60~90mmol/d②水：明显低钠血症500ml~1000ml/日卧床歇息增添水、钠的排出:利尿剂:螺内酯和呋塞米:监测血钾②导泻:口服甘露醇腹腔穿刺放腹水 大批放腹水引发肝昏倒提升血浆胶体浸透压：新鲜血、血浆、白蛋白自己腹水浓缩回输颈静脉肝内门体分流术腹水灾者的护理：①按期测腹围体重②呼吸困难时，去半坐卧位（五）并发症的察看与护理1.肝性脑病：①防止诱因禁用肥皂水灌肠术前口服肠道抗生素补支链氨基酸限制蛋白质的摄取，减少血氨的根源便秘者一口服乳果糖，促肠道内的氨排出亲密察看病情：意识、行为确诊肝性脑病---降血氨谷氨酸钠（钾）原发性肝癌：肝肾综合征电解质及酸碱失衡（六）心理护理（七）肝移植的护理1.术前护理：①心理护理完美各项检查营养支持和保肝治疗术前准备:呼吸道•消化道•皮肤准备•术前给药•备齐术顶用药术晨布置胃管和尿管监护室环境和物质准备术后护理：（1）术后常有并发症：漁腹腔内出血：肝移植术后主要的死亡原由之一。漁感染漁胆道并发症：胆痿胆管堵塞 漁排挤反响:超急性排挤反响:移植过程中急性排挤反响：术后1~6周，常有、重要慢性排挤反响：术后数周滌肝动脉血栓形成漁门静脉狭小与血栓形成漁肝静脉狭小与血栓形成漁原发性肝无功能漁重要脏器功能衰竭（2）体位与活动：去枕平卧头偏向一侧；拔掉气管插管—仰卧一周；严禁侧卧位、坐位和离床活动（3）病情监测：神经系统循环系统呼吸功能；腹部伤口血糖尿糖进出水量（4）功能锻炼 （5）体温异样的护理（6）营养支持和保肝治疗的护理（7）防治感染（8）药物应用的护理（9）管道的护理 （10）生活护理 （11）心理护理（八）健康指导1.解说上消化道出血的常有诱因及预防举措适合歇息，