药理学 第24章利尿药及脱水药

1利尿药及脱水药

(DiureticsandDehydrants)第24章第一节利尿药指作用于肾脏，通过抑制肾小管电解质的重吸收，并进而减少水的重吸收，促进水、电解质的排泄，使尿量增加的药物。2一、利尿药作用的生理学基础尿生成的过程示意图3目前的利尿药不是作用于肾小球，而是直接作用于肾小管，通过减少对水、电解质的重吸收而发挥利尿作用。球管平衡：近端小管对肾小球滤过液的定比重吸收。其生理意义在于使尿量不至于因肾小球的滤过增减而出现大幅度的变动。

肾小球滤过4肾小管集合管的再吸收及分泌585%NaHCO340%NaCl60%H2O100%葡萄糖35%NaCl10%NaCl2~5%NaClCa2+PTH,K+,K+6H2O+CO2

H2CO3CA

H++HCO3-HCO3-+

H2C

O3

H2O+CO2CA近曲小管吸收机制(顶质膜)(基质膜)小管腔间质间隙7K+K＋再循环髓袢升支粗段吸收机制Ca2+Mg2+Ca2+Mg2+小管腔间质间隙细胞间隙管腔正电位8远曲小管近端吸收机制小管腔间质间隙9Cl-Na+K+管腔负电位Na+吸收>

K+分泌远曲小管远端和集合管吸收机制管腔间质间隙内皮细胞紧密连接醛固酮（保钠排钾）10二、常用利尿药高效(袢利尿药)中效噻嗪类噻嗪样利尿药：低效呋噻米(速尿)布美他尼(丁苯氧酸)依他尼酸(利尿酸)｛｛氢氯噻嗪(双氢克尿噻)氢氟噻嗪，苄氟噻嗪环戊噻嗪(利钠素)

｛氯噻酮、吲达帕胺(寿比山)保钾利尿药碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺

｛｛螺内酯(安体舒通)氨苯蝶啶及阿米洛利(氨氯吡咪)

11远曲小管

髓袢升支粗段近曲小管集合管(皮质部)集合管(髓质部)Na/KCl-Na/ClHCO3-/H+/Na+渗透性利尿药碳酸酐酶抑制剂噻嗪类利尿药留钾利尿药袢利尿药利尿药作用部位示意图12（一）高效能利尿药代表药：呋塞米（furosemide，速尿）

依他尼酸(etacrynicacid)

布美他尼(bumetanide)13K+K＋再循环Ca2+Mg2+小管腔间质间隙药理作用髓袢升支粗段K＋再循环使管腔正电位，促使Ca2+、Mg2+重吸收。高效利尿药减少管腔正电位，引起低Mg2+血症(对血Ca2+影响不大，因远曲小管重吸收增加)

袢利尿剂（呋噻米）管腔正电位1485%NaHCO340%NaCl60%H2O100%葡萄糖35%NaCl10%NaCl2~5%NaClCa2+PTH,K+,K+Na+K+Cl-Mg2+Ca2+15利尿作用：作用于髓袢升支粗段，特异性抑制Na+-K+-2Cl-共转运子，抑制Na+

、Cl-重吸收，降低肾的浓缩与稀释功能，排出大量近等渗溶液。药理作用大剂量呋塞米还抑制近曲小管CA活性。16促进肾脏前列腺素合成

NSAID可削弱该类药利尿作用。扩张血管：

呋塞米/依他尼酸：扩张小静脉，降低心衰时左室充盈压，减轻肺淤血。

呋塞米：扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量；药理作用17口服30分钟，静注5分钟起效，维持2~3h。消除经近曲小管有机酸分泌机制排泄或肾小球滤过。反复给药不易蓄积。体内过程18急性肺水肿和脑水肿：高效利尿药＋甘露醇其它严重水肿：心、肝、肾性水肿急慢性肾衰竭：冲洗肾小管，但不延缓肾衰进程。高钙血症：高效利尿药＋生理盐水。加速毒物排泄：配合输液。临床应用19水电解质紊乱：低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症，可致肝昏迷。耳毒性：剂量依赖性，眩晕、耳鸣、听力减退，暂时性耳聋甚至永久性耳聋（依他尼酸）。高尿酸血症：近曲小管再吸收增多和与利尿药分泌途径竞争，可致痛风（发生率低）。其它：胃肠道症状、血细胞减少，过敏，影响血糖血脂代谢等。不良反应20特点呋塞米依他尼酸布美他尼利尿强度10.740扩管作用明显明显不明显耳毒性中高低糖耐量影响较大较小较小常用强效利尿药作用比较21（二）中效能利尿药常用药：噻嗪类:

氯噻嗪(chlorothiazide)、氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)、氢氟噻嗪(hydroflumethiazide)、苄氟噻嗪(bendroflumethiazide)、环戊噻嗪(cyclopenthiazide)非噻嗪类:

氯酞酮(chlortalidone)、吲达帕胺(indapamide)、美托拉宗(metolazone)、奎乙宗(quinithazone)22药理作用噻嗪类远曲小管近端小管腔间质间隙2385%NaHCO340%NaCl60%H2O100%葡萄糖35%NaCl10%NaCl2~5%NaClCa2+PTH,K+,K+Na+K+Cl-++24利尿作用：竞争Cl-结合部位，抑制远曲小管近端Na+-Cl-转运载体，减少Na+、Cl-重吸收而利尿。(促远曲小管K+排泄，Ca2+重吸收）抗利尿作用：明显减少尿崩症患者尿量和口渴感。降压作用：早期通过降低血容量作用，长期使用通过扩张外周血管起作用。药理作用25水肿：对轻中度心源性水肿疗效较好。高血压尿崩症高尿钙性肾结石临床应用26电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱血症。高尿酸血症：痛风者慎用代谢变化：高血糖（糖耐量降低）、高血脂。过敏反应：与磺胺药有交叉过敏反应。不良反应27（三）低效能利尿药保钾利尿药：螺内酯(spironolactone)氨苯蝶啶(triamterene)

阿米洛利（amiloride）碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺(acetazoamide)28Cl-Na+K+管腔负电位Na+吸收>

K+分泌管腔间质间隙细胞紧密连接ALDOALDOMR-ALDOMR螺内酯螺内酯药理作用--远曲小管末端和集合管Na+29螺内酯临床应用水肿：与醛固酮升高有关的顽固性水肿充血性心衰30氨苯蝶啶、阿米洛利药理作用—排钠、利尿、保钾阻滞Na+通道→Na+

再吸收↓→管腔负电位↓→K+分泌↓→尿量增加

作用于远曲小管末端和集合管，非拮抗醛固酮作用。应用：顽固性水肿（与排钾利尿药合用）31H2O+CO2

H2CO3CA

H++HCO3-HCO3-+H2CO3

H2O+CO2

CA碳酸酐酶抑制剂(乙酰唑胺)

乙酰唑胺药理作用小管腔间质间隙3285%NaHCO340%NaCl60%H2O100%葡萄糖35%NaCl10%NaCl2~5%NaClCa2+PTH,K+,K+Na+HCO3-Na+HCO3-K+33临床应用青光眼急性高山病其它：碱化尿液、纠正代谢性碱中毒等不良反应：(磺胺衍生物)过敏反应其它毒性：代谢性酸中毒、尿结石、失钾等乙酰唑胺临床应用及不良反应34第二节脱水药常用药：20%甘露醇（mannitol）25%山梨醇（sorbitol）50%葡萄糖（glucos