腰背疼痛的原因分析、评估、鉴别诊断和治疗方案

腰背痛的康复评估与治疗策略

背景

腰背疼痛是一种主观感受，受许多因素的影响，作为医生，疼痛又是评价患者的起点。腰背痛的客观评价很困难，过去的生物医学模式具有局限性。习惯于用先进的影像学诊断：此种检查可以显示组织结构病理变化，过去将它作为严重疼痛患者早期筛查的检查手段，给许多患者贴上了“XX”疾病的标签恐惧-逃避行为；假阳性率高；加重患者病情。

椎间盘突出许莫氏结节黄韧带肥厚小关节紊乱先天性……特发性……生物医学模式对腰背痛的评估的缺陷提倡：现代生物心理社会模式对腰背痛进行评估症状残疾功能损害社会活动能力低社会活动能力低腰背痛给我们带来的困惑

下腰痛肌筋膜炎，

理疗+药物治疗能否完全治愈？腰椎间盘突出，一定需要手术治疗？腰背痛的诊断和治疗还存在争议和难点长期卧床休息？主动运动治疗？急性腰背痛慢性腰背痛是什么原因导致急性腰背痛转变为慢性腰背痛？传统医学：以单纯的病理解剖学组织改变、影像学改变等证据为基础。很难与正常组织退变鉴别。如椎间盘退变。评估方法其他学科（如McKenzie方法）：以功能状况为基础进行评估。可靠性差，评估者之间的信度、敏感性、特异性较低。如躯体功能障碍、肌筋膜炎等。以治疗为基础的分类系统:基于特殊的治疗类型进行分类。评定者间的信度中等，一些依据经不起严格的科学审查。如体格检查、自述的疼痛（图表、评分）、Oswestry疼痛问卷调查表。综合性评估脊柱疼痛的评估肌平衡失调的评估主观性指标的评估心理社会危险因素的评估运动能力的量化测试评估就职前评估腰背痛的评估

穿刺脊柱疼痛的评估

X线片CTMRI脊柱疼痛的检查方法骨扫描电生理急性脊柱疼痛分类诊断规范脊柱疼痛的评估

红色预警是能够表明脊柱疼痛来源的病变的临床症状或体征，共15种。<20岁或>50岁一般的系统性疾病（糖尿病）创伤经过4周非手术治疗无效癌症病史马尾综合征夜间痛鞍区感觉丧失发热括约肌功能障碍体重减轻下肢无力静息痛免疫抑制（即应用糖皮质类固醇类激素）近期感染注：严重疾病指恶性肿瘤、脊柱感染及骨折、马尾综合征、脊柱关节病、腹腔内脏疾病等。脊柱疼痛的评估

黄色预警是急性腰背痛发展成慢性疼痛机会增加的一组症状或体征。病史和症状应对（祈祷、希望、背痛）症状持续4-12周悲痛/抑郁坐骨神经痛控制力差既往需要治疗的腰痛发作病史对恢复期望低3周、4周、6周、8周剧烈严重疼痛责怪他人延长治疗至少7d消极的家庭或工作地点广泛疼痛需要照顾的孩子多体检预知未来残疾或回归工作的能力直腿抬高实验阳性工作相关神经系统检查有阳性体征（运动、感觉、反射）获得赔偿关节活动受限或骨科查体有阳性发现诉讼重复关节活动度检查，无疼痛中心化症状身体上需要工作（或认识上）社会-心理工作不满3个或更多个Waddell疾病行为体征；否定主观相关能力自觉身体健康状况差在过去12个月期间的残疾症状满意工作单位不能提供较轻松的工作使其回归工作恐惧-逃避（3个问题）工作控制力低或老板支持力低认为身体活动使疼痛加剧功能性认为活动导致疼痛且应该停止活动工作耐力差认为疼痛的患者不应该进行正常活动睡眠焦虑至少中度身体残疾（Oswestry得分20/100或更高）脊柱疼痛的评估

黄色预警表姓名

主诉1、请指出您过去1周中的通常疼痛程度无疼痛

最可能严重疼痛0123456789102、疼痛、麻木、麻刺感、力弱放射到您的下肢（从腰）和上肢（从颈）吗？一次也没有

总是0123456789103、您怎样评价您的健康状况？（10-x）差

好0123456789104、如果您必须像现在一样度过余生，您认为怎么样？高兴

可怕0123456789105、在过去1周中，您感觉有多焦虑（如紧张、易怒、恐惧、难以集中注意，难以放松）一点也不

非常焦虑0123456789106、在过去1周中，您自己能控制（如减少或帮助）多少您的疼痛或不满？我能减少它

我一点也不能减少它0123456789107、请指出在过去1周中，您感觉有多抑郁（如情绪低落、伤心、沮丧、情绪低落、无望感）一点也不抑郁

非常抑郁0123456789108、0-10分的量表上，在6个月中，您有多确定您会正常生活或工作？非常肯定

一点也不肯定0123456789109、我能干1消失的轻活吗？完全同意

完全不是01234567891010、我夜间睡眠良好完全同意

完全不是01234567891011、当疼痛加剧时我必须马上停止活动，直至疼痛减轻完全否认

完全同意01234567891012、体力活动会让我的疼痛加剧吗？完全否认

完全同意01234567891013、当疼痛出现时我无法完成正常的活动包括工作完全否认

完全同意012345678910请签名

日期分数和风险：低风险慢性残疾：<55分

中度风险慢性残疾：55-65分

高风险慢性疼痛与残疾：>65分脊柱疼痛的评估

对轻捏产生浅表压痛不局限于解剖部位的压痛，常常从腰椎扩大到胸廓或骨盆轴向挤压痛，当向头部施加纵向载荷时描述腰痛全身旋转痛，肩和骨盆在相同的平面旋转时出现疼痛在坐位或和卧位直腿抬高试验之间出现矛盾局部神经学基础不能解释的瘫痪或者伴有折刀征的肌无力袜套样感觉障碍，而不是呈皮节分布的感觉障碍检查时出现不相称的言语表达和面部表情瓦德尔（Waddell）非器质性病变体征Waddell非器质性病变体征慢性疼痛患者不能通过标准体格检查的表现来判断，Waddell非器质性病变体征不能说明患者的病情是恶性或是他们所患疾病为无法治愈的病变，但能够初步判定哪些患者在手术前需要心理评估。脊柱疼痛的评估

肌张力改良Ashworth评分肌力MMT步态分析步态分析立位姿势从正侧位分别进行评估肌平衡失调的评估

主观性指标的评估

疼痛评定一般健康状况部位特异性功能性残疾的评价患者特异性功能性残疾的评价患者满意度评价工作满意度评价疼痛评估疼痛评估疼痛严重性疼痛情感疼痛部位疼痛持续时间疼痛严重程度的评估口述评分视觉模拟评分法VAS数字评估计分法NRS疼痛程度评估的注意事项:常常反应的是平常的、典型的、平均的疼痛程度在VAS或NRS中有临床意义的变化：30%改善=患者自己总体的感觉改变（PGIC）

有明显改善50%改善=患者自己总体的感觉改变（PGIC）

有非常明显改善McGill疼痛问卷调查表疼痛情感疼痛图表可以让患者标注出疼痛部位不同的疼痛性质用不同的标志可以鉴别是机械性疼痛、神经根性疼痛，根据患者描绘的情况可以判断是否有心理问题SF-36健康调查量表是根据实际上存在的健康人群和非健康人群制定的。一般健康状况

影响疾病的情况SIPSF-36健康调查Nollingham健康档NHPDartmouth协作健康图表部位特异性功能性残疾的评价

第1部分：疼痛的强度我现在没有疼痛现在的疼痛非常缓和现在的疼痛是中等程度现在的疼痛比较严重现在的疼痛非常严重现在的疼痛程度不能想象第3部分：负重我能举起中午而不产生疼痛我能举起中午但会产生疼痛疼痛妨碍我从地板上举起重物，但如果物品放置的位置比较方便比如放在桌子上，我就能举起来疼痛妨碍我举起重物，但如果位置比较方便，我能举起中等重量的物品我只能举起很轻的物体我不能举起任何物体或不能做任何事第2部分：自理能力（洗漱、穿衣等）我能正常自理而不会引发疼痛我恩呢该正常自理但会引发疼痛自理时会引起疼痛，所以自理时缓慢和小心需要一些帮助，但大部分自理每天在生活自理的大多数方面都需要帮组不能穿衣、洗漱困难和卧床第4部分：行走疼痛一点也不妨碍我的行走，也不会影响我行走的距离因为疼痛，我行走距离不能>2000m因为疼痛，我行走距离不能>1000m因为疼痛，我行走距离不能>500m我只有用手杖或拐杖才能行走我大多数时间卧床第5部分：坐我能坐任何椅子，想坐多久就能坐多久我只能坐我喜欢的椅子才能想坐多久就坐多久因为疼痛，我坐不能>1h因为疼痛，我坐不能>30min因为疼痛，我坐不能>10min因为疼痛一点都不能坐第8部分社会生活我的社会生活正常，而不会引起疼痛我的社会生活正常但引起一定程度的疼痛疼痛没有明显影响我的社会生活，但限制了我更多的激烈的有兴趣的或偶的那个，如运动痛疼限制了我的社会生活，我通常都不出门疼痛限制了我家庭的社会生活因为疼痛我就没有社会生活

第6部分我想站多久就站多久而不会产生疼痛我想站多久就站多久但会产生疼痛因为疼痛，我站立不能>1h因为疼痛，我站立不能>30min因为疼痛，我站立不能>10min因为疼痛我根本就不能站第9部分：旅游我能到任何地方旅游而不产生疼痛我能到任何地方旅游但会产生疼痛疼痛很重，但我恩呢该完成>2h的旅程因为疼痛，我的旅程在1h以内因为疼痛，我的旅程必须短，在30min以内因为疼痛，我不能旅游，除了接受治疗外第7部分：睡眠疼痛不会影响我的睡眠疼痛有时会影响我的睡眠因为疼痛我的睡眠<6h因为疼痛我的睡眠<4h因为疼痛我的睡眠<2h因为疼痛我无法入睡第10部分：职业/家务我能正常做家务/工作而不产生疼痛我能正常做家务/工作，但疼痛会加重，但我还是能完成需要我做的全部工作我能完成大多数家务/工作，但因为疼痛，我不能完成需要更多体力的活动（如负重、用吸尘器打扫房间）因为疼痛，除了轻的工作以外，我不能做任何事情因为疼痛，我甚至不能做轻的工作因为疼痛，我不能做任何工作或家务Oswestry功能丧失指数（ODI）更适用于严重残疾者Roland-Morris残疾人问卷调查表（RDQ）更适用于轻度残疾者1.因为腰痛，我大多数时间待在家2.

因为使腰部舒服些，我需要频繁变换姿势3.

因为腰痛，我比平时走得更慢4.

因为腰痛，我没有做平时在家里做的任何工作5．

因为腰痛，我上楼时要抓着栏杆6.

因为腰痛，我躺下休息的时间比平常要多7.

因为腰痛，我必须抓住什么物体以更容易从椅子中起来8.

因为腰痛，我想叫其他人给我帮忙9.

因为腰痛，我穿衣比平时慢10.

因为腰痛，我只能站起来一小会儿11.

因为腰痛，我尽量避免弯腰或跪下12.

因为腰痛，我发现我很难从椅子上站起来13.

我的腰几乎一直在痛14.

因为腰痛，我觉得在床上翻身很困难15.

因为腰痛，我食欲缺乏16.

因为腰痛，我穿短袜（或长筒袜）时都有困难17．因为腰痛，我只能走很短的路18.

因为腰痛，我睡眠不佳19.

因为腰痛，我穿衣需要他人帮助20.

因为腰痛，我一天大多数时间都得坐着21.

因为腰痛，我在家附近也避免做重体力劳动22.

因为腰痛，我比平常更容易对周围的人发怒和脾气不好23.

因为腰痛，我上楼比平常更慢24.

因为腰痛，我大多数时间需要卧床患者姓名：

患者签名：部位特异性功能性残疾的评估

患者特异性功能和疼痛量表（PSFS）初期评估：

在你就诊时我们想了解由于你的主要问题而导致你不能做的或有很大困难做的你生活中的3个活动是什么？请列出由于你的主要问题而导致你不能做的或有很大困难做的至少3个动作，并计算得分。随访评估：

当你在评估时，请你告诉我们你做下列活动有困难。请对你以前告诉我们由于你的主要问题导致你不能做的或有很大困难做的动作进行积分。患者特殊活动积分图（点代表一个数）：012345678910不能做的活动

能做与损伤前或发生问题前相同水平的活动日期和积分活动内容1.2.3.4.5.运动能力测试

ROM/柔韧性力量/耐力有氧运动能力生物力学和肌电图运动能力测试

下腰痛患者Simmonds体能测试项目测试过程测试目标反复坐-站试验受试者尽可能快地完成5次站起后坐下动作；短暂休息后重复上述动作两组测试完成时间的平均值反复躯干屈曲受试者尽可能向前弯曲，然后恢复站立位姿势，尽可能快地完成5次上述动作；短暂休息后重复上述动作两组测试完成时间的平均值负重下伸展试验受试者靠墙站好，墙上在肩关节高度水平安放一米尺；受试者上肢平举达肩关节水平，并持自身体重5%重量的物体（最大不超过5kg），由紧贴身体开始逐渐向前方伸展以厘米为单位记录向前伸展的最大距离50英尺步行试验受试者尽可能快地步行25英尺，转身后再回到出发点记录完整所需的时间5min不行试验受试者尽可能快地步行5min记录步行的距离360°翻转试验受试者仰卧于治疗床上。尽可能快地做360°翻转动作，在短暂休息后向相反方向再完成一遍上述动作记录完成2次翻转动作所需的时间总和Sorensen疲劳试验受试者仰卧于治疗床上，固定好大腿和小腿。抬起上身并尽可能长时间地维持该体位记录从开始到出现疲劳所需的时间如被认定为“处于危险中”的患者，对于非器质性病变体征阳性的患者，很容易转变为慢性LBP，且手术疗效差。心理因素心理社会危险因素的评估

心理因素

病史和症状应对（祈祷、希望、背痛）症状持续4-12周悲痛/抑郁坐骨神经痛控制力差既往需要治疗的腰痛发作病史对恢复期望低3周、4周、6周、8周剧烈严重疼痛责怪他人延长治疗至少7d消极的家庭或工作地点广泛疼痛需要照顾的孩子多体检预知未来残疾或回归工作的能力直腿抬高实验阳性工作相关神经系统检查有阳性体征（运动、感觉、反射）获得赔偿关节活动受限或骨科查体有阳性发现诉讼重复关节活动度检查，无疼痛中心化症状身体上需要工作（或认识上）社会-心理工作不满3个或更多个Waddell疾病行为体征；否定主观相关能力自觉身体健康状况差在过去12个月期间的残疾症状满意工作单位不能提供较轻松的工作使其回归工作恐惧-逃避（3个问题）工作控制力低或老板支持力低认为身体活动使疼痛加剧功能性认为活动导致疼痛且应该停止活动工作耐力差认为疼痛的患者不应该进行正常活动睡眠焦虑至少中度身体残疾（Oswestry得分20/100或更高）黄色预警指标职前评估

职前预防能力评估FFDE职业健康评估雇员筛查统一程序指南健康筛查FCE功能能力评估在LBP评估中需要特殊关注的特殊人群老年人和骨质疏松患者----最易发生压缩性骨折，椎管狭窄发生神经性间歇性跛行活动量大的青少年------椎板峡部应力性骨折术后腰椎问题------椎间盘炎、蛛网膜炎、硬脊膜外纤维变性、内固定失败、软组织感染、假关节形成等等驼背畸形患者------关节突峡部骨折和脊柱滑脱的风险加大脊柱侧凸患者------椎体旋转、代偿性侧凸等治疗策略急性期：减轻疼痛、促进组织愈合和再激活正常的活动慢性期：活动受限的治疗、病损的治疗和自我治疗。治疗目标治疗策略功能重建策略整体策略主动自我