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科技创新“五小”成果申报表申报单位： 申报时间：一、项目基本情况项目名称实施时间完成时间专业分类项目分类（）小革新（）小设计（）小改造（）小发明（）小建议项目联系人职务职称 电话主要完成人员项目资金投入（万元）经济效益（万元）是否申请专利项目负责人承诺（保证推荐书及相关证明材料内容真实、台法、有效）项目负责人签字： 年月日完成区队意见：领导签字： （公章） 年 月 日单位（子分公司、矿处）意见：领导签字： （公章） 年 月 日集团公司技术委员会意见：（公章） 年 月 日二、项目立项背景

六、推广应用情况或预期推广情况七、完成人员序号姓名性别工作单位学历职称、职务对项目贝献

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