准分子激光原位角膜磨镶术治疗高度近视合并中高度散光

准分子激光原位角膜磨镶术治疗高度近视合并中高度散光

0小光斑飞点扫描lasik在过去10年中，以安全有效为特征的韶光手术在国内外得到了广泛应用，并成为一种主导的眼睛荧光手术。随着临床经验的不断积累，对近视及LASIK手术认识的不断深入，以及手术器械的不断改进，LASIK手术效果亦得以不断提高。小光斑飞点扫描LASIK是一种突破性的创新，在矫正近视时能精确定位，有助于向患者提供更满意的手术效果。本院于2004年引进小光斑飞点扫描鹰视准分子激光治疗设备，开展LASIK手术。我们在行LASIK治疗各种程度近视中，有43例为高度近视合并散光，对其临床效果进行分析，现报告如下。1对象和方法1.1不同性别罪犯术前屈光度比较选择2004-07以来在我院接受LASIK治疗的高度近视合并散光患者43例，其中男17例，女26例，年龄18～37(平均23.2)岁。共79眼。术前屈光度(等效球镜)-60～-15.5D，散光-2.0～-5.0DC。术前裸眼视力为0.02～0.3，最佳矫正视力达0.2～1.5。1.2视网膜激光切削技术术前检查：1a内近视度无明显进展，角膜接触镜停戴2wk以上。问诊无眼病，糖尿病，自身免疫性疾病，瘢痕性体质。术前常规做眼内外各环节检查，包括裸眼视力、验光(电脑验光、散瞳检影验光)、裂隙灯检查、眼压、超声角膜测厚仪及曲率测定、角膜地形图检查，90D镜眼底检查视网膜周边无变性，角膜厚度>500μm。仪器：使用Wavelight公司生产的鹰视准分子激光系统(Allegretto)，准分子激光切削模式为高速小光斑飞点扫描，激光波长为193nm，能量密度180mJ/cm2，每个激光光斑直径0.95mm，发射速度为200Hz，配备有红外线制导眼球自动跟踪系统，频率250Hz。使用法国MORIA公司生产的M-2微型角膜刀(130)作角膜瓣。常规结膜囊冲洗，眼睑周围消毒，滴ALCAINE(ALCON)表面麻醉药两次，铺无菌孔巾。确定准分子激光所需切削的参数，开睑器开睑，用注射针头在角膜颞侧上皮划痕作角膜瓣定位标记，根据角膜曲率大小选择合适的吸环固定眼球，启动旋转刀制作角膜瓣，角膜瓣蒂部位于角膜上方，并将角膜瓣掀起对折以保护角膜瓣，瓣厚度130～150μm，严格保证激光切削术后的角膜床的厚度不低于250μm，部分超高度近视患者根据角膜厚度情况预留一定球镜度，以保留安全的角膜厚度。嘱患者向上注视闪烁的指示绿光，准确对焦后，开启眼球跟踪系统，按术前检查的屈光度适当加量进行激光切削，切削直径根据屈光度、角膜厚度及暗室时瞳孔大小选6.0～7.0mm，复位角膜瓣后用生理盐水充分冲洗切削面，注意避免异物及碎屑在层间残留，用海绵棒吸净角膜瓣缘及周围的液体，并按角膜颞侧上皮面的标记使角膜瓣复位，术眼点典必殊眼液后，用有孔眼罩护眼。术后观察：术后1d复诊，除去眼罩后检查裸眼视力、角膜情况及检测屈光度。术后1wk点泰利必妥、氟美童、泪然每天各4次，2wk后3次/d,3,4wk每周各减1次至停药。术后1wk;1,3,6mo复查，复查项目包括裸眼视力、角膜情况、眼压、屈光度、角膜地形图等。2术后裸眼视力所有患者术后无明显不适，少数有轻微异物感及流泪，2～4h内自行消失，视远物较术前明显舒服。术后1d复查，角膜瓣对位良好，裸眼视力明显提高，未出现角膜瓣移位或层间异物等并发症。72眼(91%)术后裸眼视力等于或超过术前最佳矫正视力。7眼(9%)术后裸眼视力较术前最佳矫正视力下降1～2行。68眼(86%)术后球镜屈光度在±0.75D以内，残余散光平均为0.45D，较术前平均下降89%。散光轴向平均较术前偏斜1.23°。本组所有眼的矫正视力均未下降，患者均较满意。结果显示，高度近视合并散光者，术后残留屈光度少，而且较稳定。3飞点扫描的优越性LASIK作为治疗中、高度近视的一项新技术，已被越来越多的人们所接受。新型的激光设备赋予医师更多的手术选择和更高的手术精确性。小光斑飞点扫描准分子激光系统最大的优点是能够提供个体化的切削方式，脉冲频率高，切削速度快，光斑直径小、均匀，切削表面光滑。小光斑飞点扫描准分子激光系统配备有红外线自动眼球跟踪为LASIK手术提供了更高的精确性和安全性。首先，能有效地主动跟踪人眼注视过程中存在的眼急动，从而避免偏中心切削;其次，激光光斑直径越小，切削面越光滑，同时可以提供更加精细以及更多样的切削方式，有利于减少与避免不规则散光;第三，高速、飞点式扫描，扫描频率越高，切削速度越快，角膜基质脱水干燥程度变小，有利于保持激光切削的均匀性，飞点扫描可以避开激光切削产生的泛化烟雾对后续光斑的影响，不会导致后续光斑的能量衰减，从而减少和避免中央岛现象。飞点扫描的另一个好处是它既能根据切削区直径、也能根据术前存在的不规则角膜形状和波前异常改变切削区密度，从而实现个性化切削。特别是小光斑飞点扫描用于治疗近视合并散光，切削效果好，眩光发生率低。LASIK手术矫正低中度近视的疗效已被公认，矫正高度及超高度近视也安全有效。手术的预测性：从本组结果看，在术后1mo时绝大多数患者的裸眼视力均达到了术前最好矫正视力，说明手术前矫正视力对术后视力的预测起着重要的参考作用，同时也告诉我们手术前验光结果将直接影响手术的效果。而在术后3mo时，有近三分之一的患者最佳矫正视力高于术前，出现这种结果的主要原因是由于框架式眼镜矫正近视时，每增加一个屈光度的负度数镜片，可使物像缩小2%，角膜手术克服了这种不良效应，使得患者术后视力高于术前。术后1～6mo患者矫正视力逐渐提高，并于术后6mo趋向稳定。但随着预矫屈光度的逐渐增高，屈光的预测性和稳定性降低。这与屈光度数增高，需切削角膜的深度增加有关，高度近视度数越高，在保留角膜基底410μm厚度的前提下，可供切削的角膜厚度相对有限，超量切削术后将会发生角膜膨隆前凸及圆锥角膜。采用缩小切削光区直径虽可达到矫正目的，术后屈光回退及眩光发生率相应增加。3.2病例随访结果LASIK术后患者最终以裸眼视力好坏及恢复时间长短来评价手术效果。本组病例随访结果表明，术后裸眼视力恢复快且稳定性好，术后3mo视力达0.8以上者为97%，达1.0以上者为91%，与张丰菊等的报道基本一致。充分说明了LASIK在矫正高度近视合并散光的患者中具有较好的准确性。3.3细胞定位与手术LASIK手术的效果与手术者操作经验有很大的关系，手术者必须熟练，不同个体采用相应参数的负压环，每一个环节都能操作自如，才能做出一个完美的角膜瓣，完美的角膜瓣是手术成功的关键。制作角膜瓣时，要选择大直径的切削环，以便基质床满足扫描区。因准分子激光治疗散光，切削直径大，轴向定位要求标准高。轴向定位准确，应注意患者的头位、体位，要求病员完全放松，在主动配合的情况下，实行自动跟踪系统或眼球固定措施，确保散光轴向准确无误，达到矫正效果。将角膜瓣折叠，角膜瓣基质面相互对合，减少组织暴露时间，可有效防止和减少角膜瓣基质面干燥，维持其生理状态的作用。避免角膜瓣被多种成分污染;角膜瓣蒂部基质面损伤。治疗高度近视伴有近视散光，激光切削角膜基质不对称，导致角膜瓣复瓣困难，如处理不好，可形成角膜瓣的皱折。术前角膜瓣一定要划痕定位。高度近视伴散光激光切削时常因固视困难，治疗时间长，出现眼球倾斜、摆动、旋转等，导致术中可能多次停机。如果激光切削不均匀，可导致术后散光增大。因此需有一定的手术技巧。从本组看，散光度越大，散光欠矫的可能性越大。散光轴的定位要准确。在确定切削量时，在实际屈光度数的基础上另加10%的实际屈光度，使术后1d轻度过矫，柱镜防止过度矫正，这样既增进视力又可减少视觉干扰症状。同时，所有患者均保留切削后角膜基质床厚度大于250μm，防止发生角膜膨隆前凸及圆锥角膜。3.4lasik手术治疗高度视由于术中根据暗室瞳孔大小采用6.5mm以上直径切削，激光对位准确，术后未发现眩光及夜驶困难、偏中心切削等。因严格执行激光切削后的剩余基质床厚度大于250μm或更多(大于中央角膜厚度的1/2)，本组术后未发生圆锥