特殊类型高血压课件整理

四次全国高血压普查结果1四次全国高血压普查结果12013年欧洲高血压指南类别

收缩压(mmHg)

舒张压(mmHg)理想血压＜120和＜80正常血压

120-129和/或

80-84正常高值130-139和/或

85-891级高血压140-159和/或

90-992级高血压160-179和/或

100-1093级高血压≥180和/或

≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90★血压的分级(依据诊室血压)22013年欧洲高血压指南类别收缩2013年欧洲高血压指南类别收缩压(mmHg)

舒张压(mmHg)诊室血压≥140和/或

≥90动态血压日间(或清醒)≥135和/或

≥85夜间(或睡眠)≥120和/或

≥7024小时≥130和/或

≥80家庭血压

≥135和/或

≥85★高血压的切点(依据诊室及诊室外血压)32013年欧洲高血压指南类别收缩压特殊类型高血压继发性高血压

老年性高血压隐性高血压难治性高血压

44继发性高血压分类

(一)肾性

1.肾实质性疾病■

(1)急性、慢性肾小球性肾炎，肾盂肾炎，遗传性、放射性、红斑狼疮性肾炎■

(2)多囊肾■

(3)肾素分泌性肿瘤■

(4)糖尿病性肾病■

(5)肾盂积水

■

(6)结缔组织肾损伤

继发性高血压5(一)肾性继发性高血压5急慢性肾炎、肾病史浮肿、贫血血尿、蛋白尿、颗粒管型肌酐、尿素氮升高异常眼底改变B超、静脉肾盂造影、腹部CT、肾活检高血压对一般降压药反应性差肾实质性高血压临床特点

继发性高血压6继发性高血压6继发性高血压7继发性高血压7继发性高血压8继发性高血压82.肾血管性

是指单侧或者双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。(1)动脉粥样硬化致肾动脉狭窄(2)纤维肌性结构不良致肾动脉狭窄(3)肾梗塞(4)多发性大动脉炎致肾动脉狭窄(5)肾动脉血栓形成(6)肾动脉夹层

3.肾外伤

继发性高血压9继发性高血压9缺少高血压家族史近期出现高血压而急速进入恶性期已患高血压突然加重或老人发生恶性高血压小儿发生高血压又未找到明确病因眼底病变重肾活检可见继发性肾脏阶段性坏死MRI血管造影、动脉内数字减影血管造影肾血管性性高血压临床特点继发性高血压10肾血管性性高血压临床特点继发性高血压10继发性高血压11继发性高血压11继发性高血压12继发性高血压12(二)内分泌性

1.甲状腺及甲状旁腺

甲亢（过量的甲状腺素→心脏高动力状态→心排量增加→收缩性高血压；甲状腺激素能提高肾上腺能受体对儿茶酚胺的敏感性→高血压）甲减（收缩力下降、心动过缓→心输出量减少→外周血管阻力升高→舒张压升高）、甲旁亢2.肾上腺

库欣综合症、原发性醛固酮增多症、先天性肾上腺皮质增生症、嗜铬细胞瘤、糖皮质激素反应性肾上腺皮质功能亢进

3.垂体：肢端肥大症

继发性高血压分类

继发性高血压13(二)内分泌性继发性高血压13继发性高血压14继发性高血压14正常肾上腺CT表现15正常肾上腺CT表现15★嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质、交感神经节和体内其他部位的嗜铬组织，肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺，因肿瘤血管丰富，能被铬盐染色而得名。波动性或阵发性血压升高伴心动过速、头痛、多汗常伴眼底病变并舒张压(DBP)>130mmHg,表现为急进型高血压可有血糖增高等代谢亢进的表现血、尿儿茶酚胺及代谢产物VMA（3-甲氧基-4羟基苦杏仁酸）明显增高超声、核素、CT、MRI首选手术切除肿瘤，α、β受体阻滞剂有效

继发性高血压16★嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质、交感神经节和体内其他部位嗜铬细胞瘤三联征：心悸、头痛、大汗三高症：阵发性高血压、高代谢、高血糖六10肿瘤：10%肾上腺外，10%多发，10%双侧肾上腺，10%家族性，10%恶性，10%无功能。17嗜铬细胞瘤三联征：心悸、头痛、大汗17

A：CT平扫；B：CT增强动脉期；C：CT增强静脉期；D：CT增强延迟期；

继发性高血压临床病史：患者，女，29岁，有阵发性高血压伴心悸、多汗，发作数分钟后缓解。实验室24小时尿中香草基扁桃酸代谢产物的定量测定明显升高。18A：CT平扫；B：CT增强动脉期；C：CT增强★库欣综合征是由于各种病因造成肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致疾病的总称,并且常伴不同程度的盐皮质激素和雄激素增加,造成向心性肥胖、高血压(占80%)、糖耐量异常或糖尿病(1/10患者合并)、多血质、皮肤紫纹、性功能障碍、骨质疏松(占70%)、肾结石等,少数人有血钾偏低，病程早期常无上述表现。继发性高血压19★库欣综合征是由于各种病因造成肾上腺皮质分泌过多糖皮质激202021212222按病因分为垂体性、异位性和肾上腺性：库欣综合征23按病因分为垂体性、异位性和肾上腺性：库欣综合征23肾上腺本身病变引起的库欣综合征：库欣综合征

腺瘤分功能性（库欣综合征和醛固酮增多症）和非功能性。90%左右为无功能性腺瘤，多无临床症状。分泌皮质醇的腺瘤一般较大，直径2～3cm以上，多为圆形或卵圆形低密度肿块，边界清楚。分泌醛固酮的腺瘤一般较小，直径1～2cm。24肾上腺本身病变引起的库欣综合征：库欣综合征腺瘤分功能性（定性诊断：(1)24h尿皮质醇高于正常2～3倍才有意义，若正常则可以排除库欣综合征。(2)血皮质醇升高，昼夜节律消失。正常成人早晨8时均值为（276±66）nmol/L，下午4时均值为（129.6±52.4）nmol/L，夜12时为（96.5±33.1）nmol/L。患者血皮质醇浓度早晨高于正常，晚上不明显低于清晨（表示正常的昼夜节律消失）。病因诊断：头颅MR、肾上腺增强CT、肾上腺MR等检查。继发性高血压25继发性高血压25肾上腺增生26肾上腺增生26Cusing腺瘤27Cusing腺瘤27

★原发性醛固酮增多症

又称Conn综合征，是肾上腺皮质增生或肾上腺腺瘤、肾上腺癌（少见）分泌过多醛固酮所致。按照病因分类可分为以下类型醛固酮瘤：多见，大多为单侧肾上腺的腺瘤，直径多介于1-2cm。特发性醛固酮增多症：亦多见，双侧肾上腺球状带增生，有时伴有结节。糖皮质激素可治性醛固酮增多症：多于青少年期起病，可为家族性，也可为散发性，肾上腺呈大小结节性增生。醛固酮癌：少见，为分泌大量醛固酮的肾上腺皮质癌。迷走的分泌醛固酮组织：少见，可发生于肾内的肾上腺残余组织或卵巢、睾丸肿瘤。继发性高血压28

★原发性醛固酮增多症又称Conn综合征，是肾上腺

★原发性醛固酮增多症

血压多呈中度增高高血压伴低血钾为本病特征，有周期性麻痹，但少数患者血钾正常30%为腺瘤，70%为肾上腺皮质增生眼底变化较轻血浆肾素活性降低、醛固酮增多、血浆醛固酮/血浆肾素活性比值增大肾上腺CT、MRI

手术切除腺瘤或一侧肾上腺常有效，特发性醛固酮增多症手术疗效不佳，醛固酮拮抗剂螺内酯、长效钙拮抗剂降压治疗等。ACTH依赖性醛固酮增多症，宜用地塞米松。

继发性高血压29

★原发性醛固酮增多症继发性高血压29Conn腺瘤30Conn腺瘤30

继发性高血压分类(三)神经源性1.脑部肿瘤2.脑炎3.延髓型脊髓灰质炎4.自主神经功能异常5.肾上腺外嗜铬细胞瘤（累及冠状动脉的嗜铬细胞瘤）6.脑外伤

继发性高血压31继发性高血压分类继发性高血压31（四）结缔组织病

SLE、类风湿性关节炎、结节性多动脉炎、皮肌炎

(五)机械性血流障碍

1.动静脉瘘动脉导管未闭等2.主动脉瓣关闭不全3.主动脉缩窄（表现为上肢血压增高而下肢血压不高或降低，胸骨旁、肩胛间区等部位可听到收缩期杂音）4.动脉粥样硬化性收缩期高血压继发性高血压分类继发性高血压32继发性高血压分类继发性高血压32(六）外源性

1.中毒2.药物

(1)交感神经胺类(2)单胺氧化酶抑制剂与麻黄素或酪胺合用(3)避孕药(4)大剂量强的松

(5)肾移植后用药(6)大量甘草制剂的摄入

继发性高血压分类继发性高血压33(六）外源性继发性高血压分类继发性高血压33

(七)其他1.妊娠毒血症2.真性红细胞增多症3.烧伤

继发性高血压分类继发性高血压34(七)其他继发性高血压分类继发性高血压34

★以下情况应警惕继发性高血压的可能：1.发病年龄小于30岁；或大于55岁新发的高血压患者;2.无家族史;3.高血压程度严重（达3级以上）；降压效果差，不易控制;4.血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性低血钾；5.夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；6.阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；7.下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；8.夜间打鼾、呼吸暂停者.继发性高血压35★以下情况应警惕继发性高血压的可能：继发性高血压35病历讨论患者，男性，48岁。因“发现血压升高3年，乏力半年”入院。患者3年前体检时发现血压升高，当时测血压150/100mmHg，无头晕、头痛等不适，之后多次测血压均偏高，开始长期口服硝苯地平缓释片治疗，血压控制在130-150/80-90mmHg。半年前，患者无明显原因感全身乏力，尚不影响日常生活，无四肢瘫痪，无肢体麻木、偏瘫，无尿频、排尿增多，曾在当地卫生院测血压140/90mmHg，血钾2.5mmol/L，给予口服氯化钾治疗后乏力症状逐渐减轻，但患者未坚持口服氯化钾，未复查电解质。10天前，复查血钾2.8mmol/L，血压140/90mmHg。门诊拟“高血压？低钾血症”收入院。36病历讨论患者，男性，48岁。36入院查体：体温36.4℃，脉搏71次/分，呼吸18次/分，血压140/80mmHg，BMI23.02，腹围86cm，皮肤未见紫纹、皮疹，两肺呼吸音清，未闻及明显啰音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，腹部未触及肿块，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。既往史：否认高血压家族史就其他病史，少量饮酒，吸烟20年，20支/天。初步诊断？接下去需完善哪些检查明确诊断？37入院查体：体温36.4℃，脉搏71次/分，呼吸18次/分，血电解质：血钾2.32mmol/L，立即积极补钾治疗，每日静脉及口服补钾7.5g，最多ld补钾10.5g，但血钾始终没有达到正常水平，反复追问病史无明显低钾诱因。

38电解质：血钾2.32mmol/L，立即积极补钾治疗，每日静脉血常规：WBC9.38×109/L，L0.33，N0.60,PLT259×l012/L，RBC4.7×109/L，HGB137g/L；尿微量白蛋白：37.4mg/L尿K+：23.03mmol/L，尿Na+：82.6mmol/L，尿CI-

：65.3mmol/L24h尿K+：59.8779mmol/d,24h尿Na+：214.759mmol/d,24h尿CI-：169.78mmol/L.

（尿钾51～100mmol/d，尿钠130～217mmol/d，尿氯110～250mmol/d）

血沉：24mm/h。甲状腺功能、尿常规、大便常规、乙肝、丙肝、HIV均阴性；39血常规：WBC9.38×109/L，L0.33，N0.60,卧立位RAS(表2)，醛固酮明显增高，肾素明显受抑制。去甲肾上腺素在正常范围。

肾上腺CT：左侧肾上腺腺瘤、脂肪肝、右肾多发囊肿。

40卧立位RAS(表2)，醛固酮明显增高，肾素明显受抑制。去甲肾ECG:Vl-V4可见U波；24h动态血压:曲线呈非杓形；全天血压间断轻、中重度升高；有晨起高血压现象。双肾动脉超声:示双肾动脉血流未见异常；双股动脉超声示左股动脉硬斑；双颈动脉超声示右侧颈总动脉阻力指数增高；X线胸片:未见异常；Holter:正常；超声心动图:示微量心包积液；41ECG:Vl-V4可见U波；41诊断：

①原发性醛固酮增多症；②脂肪肝；③右肾多发囊肿。

42诊断：

42

老年性高血压

定义：年龄在60岁（欧美国家65岁）以上，血压持续或3次非同日血压达到高血压的诊断标准[收缩压≥(SBP)140mmHg)和（或）舒张压(DBP)≥90mmHg]者称之为老年性高血压。老年高血压43

老年性高血压老年高血压43≥（一）单纯收缩期高血压多见

单纯收缩期高血压（Isolatedsystolichypertension):收缩期≧140mmHg，而舒张期<90mmHg。

老年性高血压特点

老年高血压44≥（一）单纯收缩期高血压多见

老年性高血压特点老血管弹性好血管僵硬心脏收缩心脏收缩心脏舒张心脏舒张由于大动脉顺应性降低，收缩期不能缓解主动脉压力升高，舒张期弹性回缩差。老年高血压45血管弹性好血管僵硬心脏收缩心脏收缩心脏舒张心脏舒张由于大动脉（二）易发生体位性低血压

体位性低血压：患者从卧位到坐位或直立位时，或长时间站立出现收缩压降低>20mmHg，舒张压降低>10mmHg。或立位时收缩压下降>10mmHg伴眩晕或虚弱。动脉硬化生理活动体位性低血压压力感受差环境因素（三）血压波动大

血压晨峰现象，餐后低血压，夏低冬高（四）脉压差较大（五）并发症多严重老年高血压46老年高血压46

★老年性高血压治疗目标老年人降压目标：收缩压降至150mmHg以下伴糖尿病的老年人：血压控制在130/80mmHg以下避免舒张压过低（<70mmHg)老年高血压47

★老年性高血压治疗目标老年高血压47★老年高血压常用药物种类适应症禁忌症利尿剂ISH、心衰代谢紊乱β受体阻滞剂心绞痛，心动过速，心梗后哮喘、传导阻滞钙拮抗剂ISH、周围血管病心绞痛收缩期心衰ACEI、ARB心衰、糖尿病双侧肾动脉狭窄复合制剂健忘的老年人老年高血压48★老年高血压常用药物种类适应症禁忌症利尿剂ISH、心衰

隐性高血压

定义：隐性高血压是指诊室血压＜140/90mmHg,HBPM（家庭自测血压）或日间平均动态血压≥135/85mmHg的现象。隐性高血压是高血压领域中的一种特殊现象，近年逐渐受到重视，诸多证据显示，隐性高血压与心血管疾病密切相关。隐性高血压49

隐性高血压隐性高血压49

隐性高血压

★诊断：动态血压国内推荐的正常参考值：24h均值＜130/80mmHg，白天均值135/85mmHg，夜间均值120/70mmHg。如诊室血压＜140/90mmHg，ABPM（动态血压）测量日间平均血压≥135/85mmHg，可诊断为隐性高血压。隐性高血压50

隐性高血压隐性高血压50定义：在应用改善生活方式和至少3种抗高血压药（包括利尿剂）治疗的措施持续3个月以上，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。

难治性高血压难治性高血压51

难治性高血压