pci术后严重速发型血小板减少1例1课件

PCI术后严重速发型血小板减少1例

张基昌吉林大学白求恩第二医院吉林省心脏病介入治疗中心

PCI术后严重速发型血小板减少1例张基昌1病情简介69岁,女;主诉：阵发性心前区疼痛1年,加重1周现病史：1年前劳累后出现心前区压榨样疼痛,休息后3-5缓解,向左侧肩部放散.近1周发作频繁，每天发作约2-3次，休息时亦有发作，持续时间延长,由妇产科转入我科。病情简介69岁,女;2既往史高血压病史15年，血压最高160/110mmHg，控制尚可。1年前因宫颈癌于我院行手术治疗，术后规律化疗，本次入院前行第六次化疗;否认糖尿病史。既往史高血压病史15年，血压最高160/110mmHg，控制3查体T36.0℃,P78次/min,R18次/min,BP148/100mmHg。全身皮肤粘膜无出血点，双肺未闻及干湿啰音,HR78次/min,律齐,未闻及心脏杂音及心包摩擦音,腹软,肠鸣音正常,肝脾肋下未触及肿块,双下肢无水肿。查体4辅助检查心肌酶：正常；肌钙蛋白：0.24ng/dl.空腹血糖5.7mmol/L,总胆固醇5.24mmol/L,甘油三酯1.50mmol/L,低密度脂蛋白3.82mmol/L尿常规、肝功能、肾功能、凝血常规大致正常。辅助检查心肌酶：正常；肌钙蛋白：0.24ng/dl.5182×109/L182×109/L6心电图心电图7胸片胸片示大致正常胸片胸片示8心脏超声各房室大小正常，室壁运动欠协调。二尖瓣口轻度反流。LVEF61%。心脏超声各房室大小正常，室壁运动欠协调。9初步诊断：缺血性心脏病不稳定型心绞痛心功能I级高血压病3级(极高危）

初步诊断：缺血性心脏病10初步治疗入院后予拜阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂治疗初步治疗入院后予拜阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类药物、β受体11冠脉造影-左冠状动脉冠脉造影-左冠状动脉12冠脉造影-右冠状动脉冠脉造影-右冠状动脉13诊治策略病人及家属拒绝行CABG分次PCI,首先LAD、LCX,择期对RCA行PCI最佳药物治疗诊治策略病人及家属拒绝行CABG14PCI肝素100U/kg桡动脉痉挛改股动脉7FXB3.5指引导管，FINECROSS微导管，pilot-50、cross-it

100、RunthroughPCI15后续治疗术中病人反复心绞痛发作，本次暂放弃对回旋支行PCI;加强抗血小板治疗，在氯吡格雷（75mg，QDPO)、拜阿司匹林（100mg，QDPO)基础上给予替罗非班(0.075ug/kg.min）36小时；停用替罗非班后给予低分子肝素（克赛）4000U，日两次皮下注射后续治疗术中病人反复心绞痛发作，本次暂放弃对回旋支行PCI;16血常规-首次PCI术后第一日晨4.0×109/L！氯吡格雷、阿斯匹林、替罗非班继续中….术后36小时停用替罗非班加用低分子肝素….血常规-首次PCI术后第一日晨4.0×109/L！17再次PCI-首次PCI后第3日右冠状动脉肝素100U/kg再次PCI-首次PCI后第3日18再次PCI回旋支再次PCI19术后查房术后2小时发现初次PCI术后血常规结果追问病史及体格检查，无出血倾向及表现（如无牙龈出血、血尿、无黑便，全身体表粘膜无出血点等。）无新发血栓性皮肤反应追问病史是否3个月内使用肝素病史不详实验误差？术后查房术后2小时发现初次PCI术后血常规结果20紧急复查血常规及凝血常规41×109/L紧急复查血常规及凝血常规41×109/L21紧急复查血常规及凝血常规紧急复查血常规及凝血常规22血小板减少原因？在应用氯吡格雷、阿斯匹林、低分子肝素过程中血小板自行恢复升高既往肝素及IIb/IIIa受体拮抗剂使用史不详速发严重血小板下降无出血倾向PCI术后使用肝素及替罗非斑药物诱导的免疫介导的血小板减少症？普通肝素IIb/IIIa受体拮抗剂无法进行１４Ｃ血清素释放试验（SRA）、血小板凝集试验（PAgT）、肝素诱导血小板聚集试验（HIPA）血小板减少原因？既往肝素及IIb/IIIa受体拮抗剂PCI术23I型(非免疫反应):肝素分子上的阴电荷和血小板结合后，导致血小板被激活和消耗；II型(免疫介导):肝素诱发的血小板减少症(HIT)肝素/PF4复合物

肝素PF4

IgG肝素/PF4/IgG复合物血管内皮表面的硫酸肝素分子结合

血管内皮广泛损伤内凝血系统

血栓肝素诱发的血小板减少及血栓症（HITTS）激活血小板I型(非免疫反应):肝素分子上的阴电荷和血小板结合后，24血小板膜糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）受体拮抗剂诱导的血小板减少症发生率：约为0.5％~5％。发生机制尚未完全阐明，目前认为是诱导血小板GP受体构象发生变化,机体产生针对GPIIb/IIIa拮抗剂及与血小板复合物的抗体，导致血小板破坏。临床特点是出现血小板重度减少和出血倾向较高。常于首次用药后数小时发生，需进行排除诊断确诊。

血小板膜糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）受体拮25治疗策略继续应用氯吡格雷，暂停用拜阿斯匹林停用低分子肝素，改为磺达肝癸钠2.5mg日一次皮下注射加用质子泵抑制剂(泮托拉唑）人免疫球蛋白250mg/kg连用3天地塞米松10mg连用3天密切监测血小板密切观察血栓及出血风险治疗策略继续应用氯吡格雷，暂停用拜阿斯匹林26血常规-再次PCI术后第一日早60×109/L血常规-再次PCI术后第一日早60×109/L27血常规-再次PCI术后第1日晚85×109/L血常规-再次PCI术后第1日晚85×109/L28再次PCI术后2日至第6日血小板变化再次PCI术后2日至第6日血小板变化29出院时血小板266×109/L出院时血小板266×109/L30出院后1周至4周血小板每周查血常规血小板维持在250-300×109/L出院后1周至4周血小板每周查血常规31教训及问题？应用肝素及抗血小板药物要密切观察血小板变化应用替罗非班应2-12小时内复查血常规。在100天之内曾接受肝素治疗的患者，需要计数血小板用药前及用药24小时后血小板数目。所有使用普通肝素的患者，在用药的4～14天之间需要隔日计数血小板。教训及问题？应用肝素及抗血小板药物要密切观察血小板变32教训及问题？血小板减少原因？替罗非班还是普通肝素？替罗非班可能性大，但血小板降至4.0×109/L时仍在继续应用替罗非班、氯吡格雷、阿斯匹林，后应用低分子肝素，无出血征象。免疫球蛋白及激素在药物诱发的免疫介导血小板减少作用及地位？此类血小板减少机制是免疫反应介导，许多文献