外科休克课件

第五章外科休克徐州医学院第二附属医院重症医学科王旭东外科学第五章外科休克徐州医学院第二附属医院重症医学科外科学本课程主要内容外科学第一节概述1第二节低血容量性休克2第三节感染性休克32本课程主要内容外科学第一节概述1第二节低血容量目的和要求熟悉外科休克的病理生理变化和临床表现。掌握休克的概念、分类、监测指标；了解低血容量性休克与感染性休克的诊断和治疗。学会外科休克的诊断和治疗。外科学3目的和要求熟悉外科休克的病理生理变化和临床表现。外科学3第一节概述休克(Shock)是机体有效循环血量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合症。氧供给不足和需求增加——休克的本质。炎性介质——休克的特征。多器官功能障碍综合症——休克的最终结果。恢复对组织细胞的氧供、促进其有效的利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的细胞功能——治疗休克的关键环节。外科学4第一节概述休克(Shock)是机体有效循环血量减少、组现代的观点将休克视为一个序贯事件，是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍综合症(multipleorgandysfunction,MODS)或多器官衰竭(multipleorganfailure,MOF)发展的连续过程。5现代的观点将休克视为一个序贯事件，是一个从亚临床阶段的组织灌一、休克的分类低血容量性感染性心源性神经性过敏性外科学6一、休克的分类低血容量性感染性心源性神经性过敏性外科学‘感染性低血容量性心源性过敏性内分泌性神经源性休克病因分类外科学7‘感染性低血容量性心源性过敏性内分泌性神经源性休克休克(shock)低血容量性心源性分布性梗阻性血流动力学分类外科学8休克低血容量性心源性分布性梗阻性血流动力学分类外科学8二、病理生理微循环学说休克氧代谢学说炎症反应和多器官功能障碍学说外科学9二、病理生理微循环学说休克氧代谢学说炎症反应和多器外科学病理生理改变微循环收缩微循环淤血微血栓和DIC释放儿茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽细胞膜功能障碍炎症介质释放内皮细胞损伤再灌注损伤MODS心肌抑制肺泡塌陷脑水肿少尿肝脏解毒功能下降肠粘膜屏障受损微循环改变体液代谢改变炎症介质释放重要器官继发损害外科学10病理生理改变微循环收缩释放炎症介质释放MODS微循环改变体微循环学说微循环收缩期微循环扩张期微循环障碍期休克早期，有效循环血量显著减少—循环容量降低、动脉血压下降。交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加。（只出不进）休克继续进展，组织灌注不足加重，无氧代谢→舒血管物质↑→毛细血管前括约肌舒张，后括约肌收缩→微循环“只进不出”→休克加重。特点：微循环广泛扩张；血压进行性下降、意识模糊、发绀、酸中毒。（只进不出）病情继续进展→血液高凝状态→微血栓形成→DIC→器官功能受损。（不灌不流）外科学11微循环学说微循环收缩期微循环扩张期微循环障碍期休克早期，有效氧代谢学说能量代谢障碍：交感-肾上腺髓质系统，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋→儿茶酚胺、皮质激素↑→抑制蛋白质合成，促进分解。无氧代谢→代谢性酸中毒：乳酸生成增多，PH＜7.2时，心血管对儿茶酚胺的反应性降低。氧代谢学说外科学12氧代谢学说能量代谢障碍：无氧代谢→代谢性酸中毒：氧代谢学说外炎症介质释放和缺血再灌注损伤炎症介质(IL、TNF、集落刺激因子、干扰素和血管扩张剂一氧化氮等）释放，通过“瀑布样”连锁放大反应。代谢性酸中毒和能量不足→细胞膜的各种屏障功能→通透性增加，离子泵的功能障碍→细胞内外离子及体液分布异常→低钠血症，高钾血症外科学13炎症介质释放和缺血再灌注损伤炎症介质(IL、TNF、集落刺激内脏器官的继发性损害肺脏：ARDS，常发生于休克期内或稳定后48~72小时内。肾：血压下降→肾入球血管痉挛，有效循环血量减少→滤过率下降→少尿→急性肾衰竭。脑：脑灌注压和血流量下降将导致脑缺氧。心：冠状动脉血流量减少，心肌损伤。胃肠道：肠系膜血管的血管紧张素Ⅱ受体的密度比其他部位高，故将血管加压物质的敏感性高，休克是肠系膜上动脉的血流量可将少70%，肠粘膜因灌注不足而遭受缺氧性损伤。肝：缺血、缺氧性损害。外科学14内脏器官的继发性损害肺脏：ARDS，常发生于休克期内或稳定后三、临床表现外科学15三、临床表现外科学15外科学16外科学16四、诊断关键——早期及时发现要点——凡遇到严重创伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有心脏病史者，应想到并发休克的可能。外科学17四、诊断关键——早期及时发现外科学17休克诊断标准1、有休克的诱因2、意识障碍4、四肢湿冷、再充盈时间＞2s

皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)3、脉搏＞100次／分或不能触及6、脉压＜30mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降>30％5、收缩压＜90mmHg外科学18休克1、有休克的诱因2、意识障碍4、四肢湿冷、再充盈时间五、休克的监测一般监测：精神状态：是脑组织血液灌注和全身循环状况的反映。皮肤温度、色泽：是体表灌流情况的标志。血压：不是反应休克程度最敏感的指标。脉率：多出现在血压变化之前。尿量：反映肾血流灌注情况的专有指标。外科学19五、休克的监测一般监测：外科学19精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量外科学20精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量特殊监测：中心静脉压(CVP)：反映全身血容量与右心功能之间的关系。0.49~0.98kPa(5~10cmH2O)肺毛细血管楔压(PCWP)：反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。8~12mmHg.>18mmHg-----肺水肿心排血量(CO)和心指数(CI)：CO正常值是：4~6L/min，CI正常值：2.5~3.5L·min-1·m2。动脉血气分析：外科学21特殊监测：外科学21动脉血乳酸测定：1~1.5mmol/L胃粘膜内PH(PHi)：DIC的检测：血小板计数低于8×109/L凝血酶原时间比对照组延长3秒以上血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低3P试验阳性血涂片中破碎红细胞超过2%外科学22动脉血乳酸测定：1~1.5mmol/L外科学22六、治疗重点：恢复灌注和对组织提供足够的氧。最终目的：防止多器官功能障碍综合症。外科学休克治疗

去除原因、诱因

恢复有效循环血量

纠正微循环障碍

增进心脏功能

恢复正常代谢

23六、治疗重点：恢复灌注和对组织提供足够的氧。外科学休克治疗外科学1

镇静吸氧禁食减少搬动仰卧头低位下肢抬高20°-30°有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位注意保暖

心电血压呼吸脉氧饱和度23424外科学1镇静仰卧头低位注意保暖心电234245留置导尿管监测尿量补充血容量改善低氧血症纠正酸中毒678外科学255留置导尿管补充血容量改善低氧血症纠正酸中毒678外科学25补充血容量：是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键积极处理原发病：边抗休克边手术纠正酸碱平衡失调：根本措施是改善组织灌注，并适时和适量的给予碱性药物宁酸毋碱外科学26补充血容量：外科学26血管活性药物的应用目的：提高血压、增强心泵功能、改善微循环。血管收缩剂：提高血压，暂时维持重要脏器供血，但将使组织缺氧加重血管舒张剂：解除微动脉痉挛，增加组织灌流，但应注意使血管容积大大增加，回心血量进一步下降。原则：注意时机，联合应用，取长补短外科学27血管活性药物的应用外科学27多巴胺轻、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10μg/(kg·min)异丙肾上腺素心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min外科学28多巴胺轻、中度休克：5-20μg/(kg·min)多巴酚心源去甲肾上腺素重度、极重度感染性休克：

4-8μg/min肾上腺素过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注间羟胺与多巴胺联用，100～200μg/min外科学29去甲肾上腺素重度、极重度感染性休克：肾上过敏性克：0.5治疗DIC改善微循环：皮质类固醇和其他药物的应用阻断a-受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂增强心肌收缩力，增加心排出量增进线粒体功能和防止白细胞凝集促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒外科学30治疗DIC改善微循环：外科学30糖皮质激素感染性休克过敏性休克氢化可的松

300-500mg/d，3～5日其他药物纳洛酮

0.4～

0.8mg静注1.6mg＋500ml液静滴外科学31糖皮质激素其他药物纳洛酮外科学31第二节低血容量休克外科学血浆丢失失血脱水严重创伤其他病因低血容量性休克32第二节低血容量休克外科学血浆丢失失血脱水严重创伤其他外科学33外科学33外科学34外科学34治疗可使用休克服(裤)据估计，约可增加600～2000ml的血液尽快控制活动性大出血外科学35治疗可使用休克服(裤)尽快控制活动性大出血外科学35建立静脉通道吸氧、机械通气监测生命指征配血测尿量完善临床检查进行病情评估按胸/腹/头/四肢顺序外科处置急诊手术紧急措施外科学36建立静脉通道监测生命指征测尿量按胸/腹/头/四肢紧急外科补充血容量补液原则补液量补液种类实施晶/胶比3:1Hct﹤0.25或Hb＜60g/L时,补充RBC先快后慢失血量的2－4倍速度和量根据监测结果调整外科学37补充血容量补液原则补液量补液种类实施晶/胶比3:1先快后慢失

血压脉搏尿量中心静脉压红细胞比容等有条件可行血流动力学监测补液监测灌注良好指标尿量＞0.5ml/(kg•h)SBP＞100mmHg

脉压＞30mmHgCVP:5.1-10.2cmH2O外科学38血压补液监测灌注良好指标外科学38低血容量休克补液评价1休克纠正:生命体征平稳肢体变暖2补液量不足:5-10min输液200ml后血压不变3心功能不全:补液量足,无出血,而血压仍低4交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高外科学39低血容量休克补液评价1休克纠正:生命体征平稳肢体变暖2补液第三节感染性休克感染性休克(septicshock):是外科多见和治疗较困难的一类休克。外科学40第三节感染性休克感染性休克(septicshock):是病因继发于释放内毒素的革兰氏阴性杆菌为主的各种感染，尤其是急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积的烧伤、泌尿系统感染等。外科学革兰阴性G-杆菌感染病毒革兰阳性G+球菌感染其他致病微生物真菌

常见病因41病因继发于释放内毒素的革兰氏阴性杆菌为主的各种感染，尤其外科学外科学42外科学外科学42SIRS诊断标准4WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒细胞＞0.101T

＞38℃

或

＜36℃

2Ｒ

＞20次/分

PaCO2＜32mmHg3HR

＞90次/分外科学43SIRS诊断标准4WBC1T2Ｒ3HR外科学临床表现外科学44临床表现外科学44诊断标准有明确的感染灶；有全身炎症反应存在；收缩压低于90mmHg，或较原来基础值下降40mmHg，经液体复苏后1小时不能恢复或需要血管活性药物维持；伴有器官组织低灌注，如尿量小于30ml/h,或有急性意识障碍灯；血培养可能有致病微生物生长。外科学45诊断标准有明确的感染灶；外科学45病理生理变化复杂，治疗比较困难，重在预防。治疗原则：首先是病因治疗；休克纠正以前，着重治疗休克，同时治疗感染；休克纠正后，着重治疗感染。外科学外科学治疗46病理生理变化复杂，治疗比较困难，重在预防。外科学外科学治补充血容量：感染性休克时，大量液体存于第三间隙，有效循环血量明显下降。平衡盐液为主；血红蛋白100g/L，血细胞比容30%~35%；检测CVP指导治疗。外科学47补充血容量：感染性休克时，大量液体存于第三间隙，有效循环血量控制感染：处理原发