起搏器的常见并发症和处理方法课件

心脏起搏器的常见并发症及其处理方法

心脏起搏器的常见并发症及其处理方法

与导线植入相关的并发症导线脱位气胸导线引起的心肌穿孔心律失常脉冲发生器囊袋疼痛起搏导线误植入心室血栓形成接口松动导线损伤皮肤粘连皮肤溃破感染残留的废弃导线摆弄综合征（twiddler‘ssyndrome）与导线植入相关的并发症导线脱位接口松动起搏器系统导线起搏器程控仪起搏器系统导线起搏器程控仪与导线植入相关的并发症导线脱位可接受的导线脱位比例尚无统一标准对于心室导线，因各种原因而需再次复位的比例应低于2%，心房导线应低于3%导线脱位分大脱位和微脱位，前者有明显的放射学特征，而后者则不明显导线脱位与术者的经验有关，而与导线的固定方式关系较小

与导线植入相关的并发症导线脱位心房J型导线脱位心房J型导线脱位心房主动固定导线脱位心房主动固定导线脱位与导线植入相关的并发症气胸：在PASE试验中，气胸发生率为1.97%如果发生气胸，可在起搏器植入术中或术后48h出现以下临床症状：锁骨下穿刺抽到气体不能解释的低血压胸痛呼吸困难与导线植入相关的并发症气胸：与导线植入相关的并发症气胸处理方法：如果肺压缩<10%，可以严密观察而不必行胸腔穿刺如果肺压缩>10%，且患者有持续性呼吸困难或出现血气胸，则应考虑行胸腔穿刺与导线植入相关的并发症气胸植入新导线时发生气胸植入新导线时发生气胸起搏导线穿破肺尖锁骨下静脉穿刺引发血气胸起搏导线穿破肺尖锁骨下静脉穿刺引发血气胸锁骨下静脉穿刺－误入动脉退出穿刺鞘后15min术后3h锁骨下静脉穿刺－误入动脉退出穿刺鞘后15min术后3h与导线植入相关的并发症导线引起心肌穿孔在PASE试验中，随机统计407位患者，发生心肌穿孔4例，占0.98%心肌穿孔可能没有症状，或导致起搏阈值升高其他征象：起搏图形呈右束支阻滞、肋间肌或膈肌收缩、植入后摩擦音、心包炎、心包积液和心包填塞与导线植入相关的并发症导线引起心肌穿孔与导线植入相关的并发症导线引起心肌穿孔处理方法：如果患者有轻度症状或体征，但不能确定是否有持续性心肌穿孔，可以严密观察若症状和体征在24-48h内减轻，则不必调整导线位置如果临床表现和超声心动图都提示心包填塞，则应在超声引导下行心包穿刺术与导线植入相关的并发症导线引起心肌穿孔Furman,APracticeofCardiacPacing,Futura,1990(3rdEd)Courtesy-Dr.MarkMyers胸部X线诊断穿孔Furman,APracticeofCardiac心包覆盖心外膜的脂肪层Courtesy–H.Rahn–October2004开胸手术修复穿孔心包覆盖心外膜的脂肪层Courtesy–H.Rahn与导线植入相关的并发症心律失常通常是一过性的，调整导线位置即可消失，很少持续在植入术后早期，由于导线-心肌接触面的刺激，可能出现室性期前收缩，通常与心室起搏图形相同，植入术后24h内消失，极少需要处理对于某些LBBB患者，导线损伤右束支可引起房室传导阻滞对于心脏停搏或完全性房室传导阻滞的高危患者，需要考虑事先放置临时起搏器与导线植入相关的并发症心律失常与导线植入相关的并发症脉冲发生器囊袋起搏器植入术后常见局部淤血，无论面积大小，如果不继续扩大，可只观察阿斯匹林、抵克力得和其他血小板聚集抑制剂，是常常忽视的引起淤血的药物术中彻底止血，应坚持凝血酶原时间接近正常时才做手术（INR<2.0）不要试图抽吸血肿，因为血肿常常是无菌的，即使注意无菌技术，还会增加感染的危险晚期可出现皮肤损蚀和脉冲发生器移位，常常是手术所做囊袋不合适引起如果起搏器置入术中操作仔细，囊袋合适，则可减少此类并发症与导线植入相关的并发症脉冲发生器囊袋与导线植入相关的并发症疼痛一般会逐渐减轻，可对症处理但应与以下情况鉴别：感染起搏器埋置过于表浅起搏器埋置太靠外侧起搏器引起变态反应与导线植入相关的并发症疼痛出于美观考虑，起搏器植入太靠近腋窝起搏器植入后患者出现慢性疼痛和上肢活动受限出于美观考虑，起搏器植入太靠近腋窝起搏器植入后患者出现慢性疼与导线植入相关的并发症起搏导线误植入左室重新放置后与导线植入相关的并发症起搏导线误植入左室重新放置后起搏的QRS波群为RBBB图形，说明导线位于左室起搏的QRS波群为RBBB图形，说明导线位于左室与导线植入相关的并发症血栓形成静脉血栓最常见的表现是上肢轻度水肿、疼痛和沉重感处理方法：保守治疗包括卧床休息、抬高上肢、静脉注射肝素等但对于受累严重的血栓形成患者，需要其他的介入治疗与导线植入相关的并发症血栓形成起搏器植入术中发生静脉血栓Breuls&ResPace2006;29:1170起搏器植入术中发生静脉血栓Breuls&ResPace上腔静脉阻塞治疗前治疗后CheeetalNatClinPractCardiovascMed2007;4:226上腔静脉阻塞治疗前与导线植入相关的并发症接口松动与导线植入相关的并发症接口松动与导线植入相关的并发症导线没有完全插入导线连接故障检修与导线植入相关的并发症导线没有导线连接故障检修与导线植入相关的并发症导线损伤起搏器植入术中的导线损伤比实际认识的更常见导线很容易被剪刀或手术刀割破，修复困难钢丝也可能损伤导线，即过度用力可使钢丝打折而穿破导体和包裹的绝缘层，如果操作中出现这种情况，应当拔出导线弃掉，另换一根与导线植入相关的并发症导线损伤与导线植入相关的并发症皮肤粘连脉冲发生器与皮肤粘连强烈提示感染如果皮肤几乎磨破，应当紧急处理，一旦溃破则感染难以避免与导线植入相关的并发症皮肤粘连与导线植入相关的并发症皮肤溃蚀并不常见可见于以下情况：起搏器囊袋无痛性感染手术时囊袋制作过小埋置过于表浅，尤其是儿童和瘦小成年人，这些人缺乏皮下脂肪组织埋置过于靠近腋窝侧与导线植入相关的并发症皮肤溃蚀与导线植入相关的并发症皮肤溃蚀处理方法：手术处理囊袋：唯一选择如果与感染有关，则整个起搏系统包括脉冲发生器和导线必须取出，另选清洁部位重新植入新的起搏系统若没有感染，可以对原部位进行改造，扩大囊袋，修复皮肤使之满意覆盖与导线植入相关的并发症皮肤溃蚀与导线植入相关的并发症感染感染发生率应在2%以下认真注意手术中每一细节和无菌操作对于避免感染至关重要多数研究表明，预防性使用和未用抗生素的患者相比，感染发生率无差别术中用抗生素溶液冲洗囊袋有助于预防感染

与导线植入相关的并发症感染与导线植入相关的并发症残留的废弃导线目前，对废弃且无感染的导线是否拔除仍存有争议如已有感染则必须拔除下述情况也应考虑拔除导线：如多条导线引起三尖瓣返流有症状的血栓形成妨碍新导线的植入干扰ICD导线小儿患者的导线，需要多次更换与导线植入相关的并发症残留的废弃导线与导线植入相关的并发症摆弄综合征（twiddler‘ssyndrome）起搏器患者有意或无意地触弄脉冲发生器，可致起搏器转位、导线扭曲，最终断裂或脱位脉冲发生器通常不受损害当起搏器放置于过于松弛的囊袋内时，常常发生摆弄综合征与导线植入相关的并发症摆弄综合征（twiddler‘ssyMarkewitz&Hemmer,ManualofPacemakerTherapy胸部X线下显示摆弄综合征Markewitz&Hemmer,ManualofCourtesyofDr.F.Venditti,LaheyClinic,MA摆弄综合征Cou