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第十七章治疗中枢性神经系统退行性疾病药帕金森病的发病机制:
帕金森氏病又名震颤麻痹(paralysisagitants),系1817年由JameParkinson首先描述,是一种比较普遍而严重的神经性疾病,特别是中年以上的中枢神经系统变性疾病。(邓小平:帕金森病晚期并发肺部感染)帕金森病的病因是多方面的,脑动脉硬化、病毒性脑炎和某些药物的不良反应是文献中提到的最常见原因,主要是中枢神经系统中DA能神经元病变引起的。
帕金森氏病属锥体系疾病,主要症状为:骨骼肌张力增高、震颤、运动障碍、僵直姿势和运动平衡失调,此外还可有识别、知觉、记忆障碍及明显痴呆。在中枢神经中,黑质中存在多巴胺能神经元,其纤维上行达纹状体,抑制纹状体中的乙酰胆碱能神经元,后者在纹状体内兴奋GABA能神经元,而GABA能神经元纤维又回到黑质,反馈抑制DA能神经元,组成锥体外系环路。在纹状体内,DA和乙酰胆碱作用正好相反:DA对脊髓前角运动神经元起抑制作用,而乙酰胆碱对脊髓前角运动神经元起兴奋作用。在正常情况下,DA/Ach保持动态平衡,一旦这种平衡被打破,无论是DA或Ach占优势,都会导致中枢神经系统疾病。帕金森氏病主要就是黑质中的DA能神经元发生退行性变化,导致纹状体内DA含量下降,Ach相对亢进;表现为震颤麻痹。如果是DA亢进,Ach低下,则表现为上述症状相反的舞蹈病。从DA/Ach的平衡,我们知道治疗帕金森氏病的药物可分为两类:一类是拟DA药物,另一类就是中枢抗Ach药物。但无论哪一种药物都只是对症治疗,只能缓解病情,并不能治愈。第一节拟多巴胺类药**一.左旋多巴**
(一)体内过程:(-)
(1)吸收:口服易吸收,1小时达血浓高峰,半衰期1-3小时。
(2)分布:吸收量的95%在肝内转化成DA,原药不易透过BBB,故进入脑内的L-Dopa仅1%左右,显效慢,一般连续服药2-3周才见效;故同时服用卡比多巴或苄丝肼。后者是DA脱羧酶抑制剂,减少外周多巴转化成多巴胺,增加多巴进入脑内量,可减少左旋多巴剂量70-80%。
(3)代谢:(肝脏内DA部分转化成NA和3-O-甲基多巴。)主要代谢产物是儿茶酚乙酸和高香草酸(HVA),长期服用L-dopa,消耗大量甲基,而甲基主要来源于食物中的甲硫氨酸;故长期服用左旋多巴可导致蛋氨酸缺乏。
(4)排泄:代谢产物及1%血型药物由肾脏排泄。
(二)药物相互作用(+)
左旋多巴不宜与下列药物合用:VB6,利血平VB6系脱羧酶辅基,能加速左旋多巴在肝中转化成DA,不易通过BBB而降低疗效。利血平能耗竭黑质-纹状体中的DA,降低左旋多巴疗效。抗精神失常药阻断锥体外系的DA受体,引起药源性帕金森氏综合症,并对抗左旋多巴的治疗作用,故不能合用。
(三)作用与用途(+)
(1)左旋多巴对帕金森氏病有效,但对氯丙嗪引起的锥体外系反应无效。
(2)左旋多巴也用于急性肝功能衰竭所致的肝昏迷(左旋多巴在中枢神经系统脱羧生成NA,取代CNS中的假递质如苯乙醇胺等)。
左旋多巴治疗帕金森氏症的特点:(+)
(1)显效慢,2-3周见效,1-6个月显示最大疗效。
(2)对改善僵直及运动困难效果好,对缓解震颤效果差。
(3)对轻度病人及年青患者效果较好。
(四)不良反应(+)
(1)胃肠道反应:治疗初期,约80%患者出现恶心、呕吐、食欲减退,这是由于DA刺激延脑极后区催吐化学感受区的DA受体所致,继续用药,可以消失。偶致胃溃疡出血,穿孔,故消化性溃疡患者慎用。
(2)心血管反应;轻度体位性低血压,继续用药可减轻;激动b-受体可致心律失常。
(3)神经精神反应:
a不自主异常活动。长期用药所引起,如张口、咬牙、伸舌或肢体不自主运动。
b精神障碍,表现为失眠、恶梦、躁狂、扩瞳、幻觉、妄想、抑郁及癫痫等。故精神病患者、青光眼及癫痫患者慎用。
二.卡比多巴*
a-甲基多巴肼有两种异构体,其左旋体称卡比多巴,
是L-芳香氨酸脱羧酶抑制剂。
特点:不透过血脑屏障,与L-多巴合用时,仅抑制外周组织的多巴脱羧酶的活性,减少多巴胺在外周的形成,同时提高脑内多巴胺的浓度,使左旋多巴的疗效提高,副作用减少。单用无效。
卡比多巴:左旋多巴(1:10)使左旋多巴用量减少75%;苄丝肼:左旋多巴(1:4)美多巴
三.金刚烷胺
原为抗病毒药,其抗帕金森病的疗效不及左旋多巴,但优于胆碱受体阻断药。
特点:见效快而持效短,用药数天即可获得最大疗效,但连用6-8周后疗效逐渐减弱。与左旋多巴合用有协同作用。
作用机制:促进DA释放,并抑制多巴胺的再摄取。
不良反应:少而轻,偶见皮肤轻斑和踝部水肿;激动或忧郁,失眠或嗜睡,口干及胃肠道反应。
四.溴隐亭(Bromocripine)
半合成的麦角生物碱,疗效与左旋多巴相似,激动DA受体;溴隐亭也激动下丘脑短轴系DA受体,抑制催乳素分泌,用于产后回乳。第二节胆碱受体阻断药这类药物可阻断中枢Ach作用,减弱黑质-纹状体通路中Ach的功能,其疗效不如左旋多巴和金刚烷胺,适用于:
1轻症患者
2不能耐受左旋多巴或禁用左旋多巴者。
3与左旋多巴合用。
4对抗精神病药引起的
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