主治医师考试相关专业知识复习要点

第一单元颈部疾病

中级职称考试复习的基本思路：

・主要内容见本课程第九单元一胃十二指肠疾病第一部分前12分钟。

•强调3点：

1.部分考试大纲要求的内容需要参考黄家驷外科学。本教程已作补充。

2.关于在职工作人员复习时间的安排问题：无需太长时间，灵活掌握。

3.成功=正确的坚持！

本节考点：

颈部肿块

（1）常见肿块表现

（2）治疗

一、颈部肿块

胸锁乳突肌-X

斜方肌流4

官胛舌骨脸

5

图24Y颈部解剖分区

1.颌下额下区1

2.颈前正中区颈ali刖区

3.胸锁乳突肌区]

4.肩脾舌骨肌斜方肌区净侧区

5.锁骨上窝）

部位单发性肿块多发性肿块

颌下须下颌下腺炎、须下皮样囊肿急、慢性淋巴结炎

区甲状舌管囊肿、各种甲状腺疾病

颈前正中胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、劲动急慢性淋巴结炎、淋巴结结核、

区脉转移性肿瘤、恶性淋巴瘤

颈侧区体瘤、血管瘤转移性肿瘤、淋巴结结核

急、慢性淋巴结炎

锁骨上窝纤维瘤、脂肪瘤

颈后区腮腺炎、腮腺混合瘤或癌

腮腺区

（一）领下皮样囊肿

1.先天性，位于颈部正中线，舌骨与下颌骨之间，囊性，指压可改变形状。

2.治疗：完整切除。

（二）甲状舌管囊肿

・甲状舌管退化不全而形成的先天性囊肿。

K•冲

1.临床表现

•多见于15岁以下儿童。

•表现为：颈前区中线、舌骨下直径l-2cm球形、无痛性肿物，边界清楚、表面光滑，可随吞咽

或伸舌活动。

2.治疗原则

•宜手术切除

•需切除一段舌骨以彻底清除囊壁或窦道，并向上分离至舌根部，以免复发。

（三）胸腺咽管囊肿

•胚胎期原始咽下行发生胸腺的胸腺咽管退化不全，形成囊肿。

1.临床表现

•位于颈侧部、胸锁乳突肌的前方或深面、球形、无痛性肿物。

•可破溃形成瘦管，外口位于胸锁乳突肌前缘。

2.治疗原则：完整切除。

（四）颈部囊状淋巴管瘤（先天性囊状水瘤）

1.临床表现：

•常见于婴儿

•位于颈侧方、胸锁乳突肌外侧、锁骨上方之皮下，柔软、波动感、透光肿物，界限不清，不能

压缩，无疼痛。

A

1

2.治疗原则

（1）手术：完整切除。

（2）注射疗法：适用于大的、深的、指状突起进入重要器官而无法切除者。

沙培林注射治疗

几个颈部肿物的简单鉴别

颈部囊状淋巴

颈下皮样囊肿甲状舌管囊肿胸腺咽管囊肿

管瘤

透光，不能压

主要特征指压可变形随吞咽伸舌移动可破溃形成窦道

缩

外观部位颈前区正中线颈前区中线颈侧部颈侧方

舌骨与下颌骨胸锁乳突肌的前胸锁乳突肌外

实际部位舌骨下

之间方或深面侧、锁骨上方

【习题】

1.甲状舌管囊肿的诊断依据

A.可触及潜行的条索状物

B.肿物与皮肤无粘连、边缘光滑、界线清楚

C.多在1岁时出现

D.肿物可随吞咽及伸舌而上下移动

E.当肿物发生感染时局部红肿压痛

【答疑编号20010101）

答案：D

2.（以下选项为（1）、（2）题共用备选答案）

A.位于颈部正中线，指压可变形

B.位于颈部正中线，随伸舌活动

C.位于气管前，透光肿物

D.位于颈侧部，透光肿物

E.位于颈侧方，随伸舌活动

（1）颈部囊状淋巴管瘤表现为

【答疑编号20010102】

答案：D

（2）甲状舌管囊肿表现为

【答疑编号20010103】

答案：B

考点回顾：

颈部肿块

・颈部肿块临床表现是重点。

•皮样囊肿是种囊性畸胎瘤。

・甲状腺舌管囊肿表现为颈前正中线甲状腺软骨上方圆形结节，随吞咽及伸舌活动。

•施行甲状腺舌管囊肿切除术的正确术式：切除囊肿及舌骨中段。

第二单元甲状腺及甲状旁腺疾病

本单元考点：

1.单纯性甲状腺肿

2.甲状腺功能亢进

3.甲状腺肿瘤

第一节单纯性甲状腺肿

（-）病因（3类）

1.甲状腺素原料（碘）的缺乏：环境中含碘量不足是主要原因（地方性甲状腺肿）。

2.甲状腺素需要量的增高：如青春发育期、妊娠期或绝经期的妇女。暂时性。

3.甲状腺素合成和分泌的障碍：如久食含硫胭的萝卜、白菜等。

•原料不足或需求增加，导致甲状腺素

合成减少，TSH增加，机体代偿性甲

状腺肿大。

演变过程：

弥漫性甲状腺肿——结节性甲状腺肿

(-)治疗原则

1.青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿：可不用药物治疗，多食含碘丰富的海带、紫菜等。

2.20岁以内的年轻人的弥漫性甲状腺肿：可给予小剂量甲状腺素，以抑制腺垂体促甲状腺素的

分泌。

3.手术

手术指征：(重要！)

(1)压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者。

(2)胸骨后甲状腺肿。

(3)巨大甲状腺肿影响生活工作者。

(4)结节性甲状腺肿继发功能亢进者。

(5)结节性甲状腺肿可疑恶变者。

•记忆思路：简单口诀.

压迫症状胸骨后，

巨大甲亢有恶变。

第二节甲状腺功能亢进

(-)分类和特点

1.原发性甲亢：最常见，属自身免疫性，甲状腺对称性肿大的同时:伴功能亢进，常有突眼(突

眼性甲亢)。

2.继发性甲亢：先有结节性甲状腺肿，后有甲亢，无突眼，易发生心肌损害。

3.高功能腺瘤：腺体内有自主性高功能性结节，周围腺体萎缩，无突眼。

（二）诊断

1.临床表现

•甲状腺肿大，性情急躁，失眠、两手颤动、怕热、多汗、皮肤潮湿、食欲亢进反而消瘦，体重

减轻，心悸、脉快有力、脉压增大、内分泌紊乱（如月经失调）以及无力、易疲劳、出现肢体近端

肌肉萎缩等。

•判断病情程度和治疗效果的重要标志：脉率增快和脉压增高的程度。

2.基础代谢率

-BMR=（脉率+脉压）-111

■BMR正常为-10〜+10%

A.轻度甲亢：+20〜+30%

B.中度甲亢：+30-+60%

C.重度甲亢：＞+60%

3.T3、T4含量测定

T3含量测定较敏感

甲亢时，血清T3可高于正常4倍，而T4仅为正常2倍半。

4.甲状腺摄⑶I率

22小时内摄碘超过人体总量的25%,或24小时超过人体总量的50%,且吸碘高峰提前出现，

均可诊断甲亢

（三）外科治疗适应证

1.继发性甲亢或高功能腺瘤。

2.中度以上的原发性甲亢。

3.腺体大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢。

4.抗甲状腺药物或⑶I治疗后复发者，或不能坚持用药者。

5.妊娠早、中期，有上述指征者。

•手术禁忌：

1.青少年患者。

2.症状较轻者。

3.老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。

（四）外科治疗要点

1.充分的术前准备：是预防手术后发生甲状腺危象的重要一环。

2.术式：双侧甲状腺次全切除术。

•切除范围：双侧腺体的80%〜90%+峡部。

•保留：每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当。必须保存腺体背面部分（以免损伤喉返神

经和甲状旁腺）。

3.术中严格止血，术毕置引流物，防止术后出血和导致窒息（颈部空间狭小，少量积血就可压

迫气管）。

4.加强术后观察和护理，防治术后并发症。

（五）手术前准备

充分的术前准备：是预防手术

后发生甲状腺危象的重要一环。

1.心理准备：消除病人的顾虑和恐惧，适当应用镇静剂和安眠药。

2.术前检查

①颈部透视或摄片，了解气管是否受压或移位；

②检查心脏有无并发症；

③喉镜检查了解声带功能；

④测定基础代谢率了解甲亢程度，选择手术时机。

3.药物准备

1）碘剂准备：

•时间：2〜3周，

•直到甲亢症状得到控制（病人情绪稳定、睡眠良好，体重增加，脉率90次/分以下，基础代

谢率+20%以下）。

•如使用碘剂2周后，效果不好，合并使用硫胭类药物。

2）硫氧喀咤类加碘剂

先用硫氧啼咤类药物，待甲亢症状得到基本控制后，停服，改服碘剂1〜2周，再行手术；

注意：硫氧喀唾类药物可使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易发生出血.，服用硫氧喀啜类药

物后必须加用碘剂，使甲状腺缩小变硬。

碘剂的使用方法：

•复方碘化钾溶液，每日3次。

・第1日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴，维持此剂量至手

术。

■注意：碘剂只抑制甲状腺素释放，不抑制合成，停用后甲亢症状可更严重。因此凡不准备手术

者，不要服用碘剂。

3）普奈洛尔准备

能控制甲亢症状，缩短术前准备时间，用药后不引起腺体充血（适用于：对硫服类药物效果不

好或反应严重者）。

每次20〜60mg,6小时1次，4〜7日后脉率可降至正常水平，可施行手术。

最后1次服药在术前1〜2小时，术后继续服药4〜7天，术前不能用阿托品，以免引起心动过

速。

4.甲亢基本得到控制的标志

①BMRv+20%,

②脉率＜90次/分，

③情绪稳定，睡眠良好，体重增加。

（六）术后并发症及其处理

L呼吸困难和窒息：发生在术后48小时内。

（1）原因：

①切口出血压迫气管：止血不完善，结扎线滑脱。

②喉头水肿：手术创伤、气管插管所致

③气管塌陷：气管壁长期受压软化，切除甲状腺后，软化的气管失去支撑。

④双侧喉返神经损伤：手术损伤。

⑤气管痉挛

(2)表现

•进行性呼吸困难，烦躁、发组，甚至发生窒息。

•颈部肿胀，切口渗血：多为切口内出血所致。

(3)处理

•立即床旁抢救(重要的是：术后常规将拆线用的无菌器械放于床旁！)。

①剪开缝线，敞开切口，清除血肿，

②呼吸仍无改善立即气管插管，

③情况好转后进手术室检查、止血。

2.喉返神经损伤

多发生于：处理甲状腺下极时不慎将其切断、缝扎或挫夹等导致。

A.挫夹、李拉或血肿压迫所致损伤为暂时性，3〜6个月可恢复；

B.一侧损伤所致声嘶，可由健侧代偿而好转；

C.双侧损伤导致声带麻痹引起的失音和呼吸困难，需气管切开。

3.喉上神经损伤

多发生于：处理甲状腺上极时，离腺体太远，分离不仔细或将神经与周围组织一同束结扎所致。

A.外支——运动支——损伤可引起音调降低；

B.内支——感觉支——损伤可引起饮水呛咳：

•一般经理疗后可自行恢复。

4.手足抽搐

•原因：甲状旁腺被误切、挫伤或血供受影响，致使甲状旁腺功能低下。

•出现时间：术后1〜3天。

•表现：多数只有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，2-3周后随着未受损伤的甲旁

腺增大，代偿作用下症状消失；严重者：面部和手足持续性痉挛，伴有疼痛；更严重者：喉和膈肌

痉挛，窒息、死亡。

•处理：关键在于预防！切下甲状腺标本时应检查其背面甲状旁腺是否被误切，如是，可设法移

植到胸锁乳突肌中。

①限制肉、乳品和蛋类食品(含磷高，影响钙吸收)。

②抽搐发作时：立即静注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10〜20ml。

③轻症：口服葡萄糖酸钙或乳酸钙等钙口服制剂。

④重症：加服维生素D3,以促进钙在肠道内的吸收。

⑤二氢速固醇(AT10)。有提高血中钙含量的特殊作用：作用缓慢，但较持久，口服2-3”发

生作用，可维持6-7日。

•仅适用于较严重的病例。(因其易导致高血钙，用药过程中需严密检测血钙)

5.甲状腺危象

•是甲亢的严重合并症，与术前准备不充分、甲亢症状未能控制及手术应激有关。

原因：甲状腺素过量释放引起暴发性肾上.腺素能兴奋现象。若不及时治疗，可迅速发展至昏迷、

虚脱、休克甚至死亡，死亡率20-30%。

(1)表现：

术后12〜36小时内：

①高热＞39℃

②脉快＞120次/分

•常伴呕吐、水样腹泻，烦躁、澹妄，甚至昏迷等消化、神经系统症状。

(2)治疗

①肾上腺素能阻滞剂：利血平肌注或呱乙嘘口服。

②碘剂：口服碘剂，紧急时用10%碘化钾5〜10ml加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，降

低血液中甲状腺素水平；

③给予激素：氢化可的松200-400mg,拮抗过多甲状腺素的反应；

④镇静剂：苯巴比妥或冬眠2号

⑤降温：退热剂物理降温等，保持在37℃

⑥静脉输入大量葡萄糖溶液：补充能量；吸氧；

⑦出现心功能不全者给予洋地黄制剂。

6.甲状腺功能低下

•切除甲状腺组织过多或残留腺体血供不足所致，可应用甲状腺素替代治疗。

•临表：粘液性水肿，皮肤和皮下组织非指凹性水肿。常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作

缓慢，性欲减退，脉率慢、体温低、BMR降低。

・预防：残留甲状腺应大如拇指末节；结扎甲状腺下动脉时，应在其主干，使其分支与喉部、气

管、咽部、食管等动脉分支的吻合保存，以保持残留腺体的血供。

第三节甲状腺肿瘤

(-)甲状腺腺瘤：最常见的甲状腺良性肿瘤。

1.诊断：

•多见于40岁以下女性，大部分病人无任何症状。

・单发，无压痛，有完整包膜，生长缓慢；

•可因囊内出血而迅速增大，并伴胀痛。

因此，迅速增大的肿瘤不一定是恶性肿瘤！

・病理：滤泡状和乳头状囊性腺瘤，前者常见。

・恶变率10%,20%患者可并发甲亢。

2.治疗：

①小者：单纯腺瘤切除，连同包膜和周围1cm宽的正常甲状腺组织：

②大者：一侧腺体大部切除。

③术中须立即行冰冻切片检查以除外恶性肿瘤。

(-)甲状腺癌

1.甲状腺癌的诊断——临床表现

①初期无症状，常为甲状腺质硬不平结节，结节生长迅速；

②如吞咽活动度降低，提示为未分化癌。

③晚期可因压迫喉返神经、气管、食管和颈交感神经而出现声嘶、呼吸困难、吞咽困难和Horner

综合征。

④局部转移为颈部淋巴结，远处转移常为扁骨，有时转移灶为首发症状。

甲状腺癌的诊断——不同病理学类型的特点

Sagitulviewofcervicalregion

乳头状腺癌：最常见，善良，预后好。

甲状腺滤泡性腺癌

甲状腺未分化癌：分化差，对放疗敏感。

甲状腺髓样癌：低分化，分泌降钙素和5-HT。

甲状腺癌的诊断——不同病理学类型的临床特征

病理类型乳头状腺癌滤泡状腺癌未分化癌髓样癌

发生比例60%20%15%5-10%

年龄年轻中年老年

性别女性多女性多

生长速度慢较快快

早期淋巴

转移方式颈部淋巴血行血行

晚期血行

恶性度低中高中

注：髓样癌，起源于滤泡旁细胞（C细胞），分泌降钙素和5-HT,可出现类癌综合征。

2.甲状腺癌的治疗

（1）手术治疗

①腺叶次全切除术——仅适用于临床诊断为良性疾病，手术后病理诊断为孤立性乳头状微小癌。

②腺叶加峡部切除术——肿瘤直径勺.5cm,明确局限于一叶者。

③近全切除术——肿瘤直径＞1.5cm,较广泛的一侧乳头状癌伴颈淋巴结转移者。

④甲状腺全切除术——高侵袭性乳头状、滤泡状癌，明显多灶性，两侧颈淋巴结肿大，肿瘤。

侵犯周围颈部组织或有远处转移者。

关于清扫淋巴结的问题：

•总的原则：不预防性清扫，能少清就少清。

①不主张预防性颈部淋巴结清扫(尽管效果确定，但影响病人生活质量)。低危组病人，术中

未触及肿大淋巴结，可不清扫颈部淋巴结。

②低危组病人，术中冰冻证实存在淋巴结转移：中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫。

③高危组病人：改良颈淋巴结清扫。

④若病期较晚，颈淋巴结受侵犯范围广泛者：传统颈淋巴结清扫。

(2)内分泌治疗

甲状腺次全或全切者：终身服用甲状腺素片。

(3)放射性核素治疗

•对乳头状腺癌、滤泡状腺癌术后。

・适用于45岁以上病人，多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤并存在远处转移者。

(4)放射外照射治疗

主要用于未分化型甲状腺癌。

・下列哪项不是单纯甲状腺肿手术的指征

A.有明显压迫症状

B.胸骨后甲状腺

C.继发甲亢

D.病史较长者

E.疑有恶变者

【答疑编号20020201]

答案：D

•造成甲亢术后甲状腺危象最主要的原因是

A.术中挤压甲状腺

B.术前准备不充分

C.精神紧张

D.术中补液不够

E.术后出血

【答疑编号20020202】

答案：B

•下述哪项甲状腺疾病禁忌手术

A.甲亢

B.甲状腺腺瘤

C.桥本病

D.甲状腺乳头状腺瘤

E.结节性甲状腺肿

【答疑编号20020203】

答案：C

•下述哪项不是甲亢术后呼吸困难和窒息的原因

A.双侧喉上神经损伤

B.喉头水肿

C.切口内出血

D.双侧喉返神经损伤

E.气管塌陷

【答疑编号20020204】

答案：A

・甲亢术后出现甲状腺危象的高危时间是

A.术后48-72小时

B.术后12—36小时

C.术中

D.术后12-72小时

E.术后3天以上

【答疑编号20020205】

答案：B

A.丙硫氧喀咤

B.普蔡洛尔

C.复方碘化钾溶液

D.甲状腺素

E.氢化可的松

1.能使甲状腺缩小变硬的是

【答疑编号20020206】

答案：c

2.可使甲状腺增大、充血的是

【答疑编号20020207]

答案：A

•甲状腺癌最常见的病理类型

A.未分化癌

B.乳头状腺癌

C.滤泡状腺癌

D.髓样癌

E.滤泡状腺癌与髓样癌的混合癌

【答疑编号20020208】

答案：B

・男性，34岁，因甲状腺II肿大行手术治疗，术中病理为：慢性淋巴细胞性甲状腺炎，应如何处

A.立即停止手术缝合伤口，术后给予抗甲状腺药物治疗。

B.行双侧甲状腺部分切除术

C.行双侧甲状腺此全切除术

D.立即停止手术，缝合伤口，术后给予甲状腺素治疗

E.立即停止手术缝合伤口，术后给予反射治疗

【答疑编号20020209]

答案：D

•桥本甲状腺肿的治疗：长期应用甲状腺素治疗，90〜120mg/d；禁忌手术。

第三单元乳房疾病

本章考点

1.乳房检查

（1）乳房检查内容及意义

（2）腋窝淋巴结分组

（3）乳头溢液的检查

(4)常用的乳房特殊检查方法

2.急性乳腺炎

(1)病因

(2)临床表现

(3)治疗原则

3.乳房纤维腺瘤

(1)临床特点

(2)处理

4.乳腺癌

(1)临床表现

(2)临床分期

(3)病理组织学分类

(4)诊断和鉴别诊断

(5)治疗

重要的小结图：乳腺的解剖和常见疾病的发病部位

第一节乳房检查

（-）乳房检查的内容及意义

1.乳房视诊

（1）受检者姿势：患者坐位，面对光线，两侧乳房充分暴露，以利对比.

（2）乳腺外型：观察乳腺是否对称、发育情况如何、乳腺各处有何异常表现（如局部隆起、下

陷、乳腺轮廓异常及有无副乳腺等）。

（3）乳腺皮肤情况：

有无酒窝征（癌肿或脂肪坏死累及Cooper韧带引起）？

有无橘皮征（皮肤在毛囊处与皮下组织连接紧密，水肿时毛囊处形成许多点状小孔，皮下淋巴

管被癌细胞阻塞引起）？

乳腺皮肤颜色如何？有无皮肤粘连？有无发红或破溃？

（4）乳头：乳头的部位、大小、有无内陷（先天性或由于癌肿、炎症引起）、裂口、溃破等，

有无溢液。

（5）注意观察腋窝、锁骨上下是否膨满（有无肿大淋巴结）。

2.乳腺触诊

（1）受检者姿势：坐位或仰卧位。

（2）乳房检查：

先自健侧开始，而后检查患侧；检查顺序为乳房外上、外下、内下、中央各区（顺时针）；有

肿块时需详记：肿块部位、大小、表面情况、质地、边界及活动度、与皮肤有无粘连、与筋膜、胸

肌是否固定。

（3）检查腋窝淋巴结方法（以检查左侧为例）：

面对病人，将其左上肢放松置于检查者左前臂上，以右手指掌面轻按揉、滑动检查腋顶、胸大

肌旁，腋窝后壁，肩胛下群淋巴结要自背后检查。肿大淋巴结的数目、大小、硬度及其活动性，应

详细记录。

（二）腋窝淋巴结分组

目前，通常以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分为三组：

I组即腋下（胸小肌外侧）组：在胸小肌外侧，包括乳腺外组、中央组、肩胛下组及腋静脉旁

淋巴结，胸大、小肌间淋巴结也归本组；

n组即腋中（胸小肌后）组：胸小肌深面的腋静脉旁淋巴结；

in组即腋上（锁骨下）组：胸小肌内侧锁骨下静脉旁淋巴结。

（三）乳头溢液的检查

由乳房周围向乳头轻按压，而后挤压乳晕、乳头，注意有无液体排出，并注明是哪个口，

需观察其量、色泽、是否清亮，有无血性溢液（若有，提示为乳腺导管内乳头状瘤或乳癌）。

（四）常用的乳房特殊检查方法

1.物理检查方法：

①乳腺红外线扫描

②乳腺B超

③乳腺液晶热图像

2.乳腺X线检查

（1）乳腺铝靶检查。

•恶性病变表现：不规则或呈分叶的高密度影，其中有钙化点小而密集（呈小叉状、小杆状、针

尖样、泥沙样及团簇状钙化灶），边缘有毛刺，邻近皮肤有凹陷，还可显示腋窝淋巴结情况。

•铝靶下乳腺导管造影及立体定位穿刺能发现早期的乳腺恶性病变。

（2）乳腺干板静电摄影：

•具有边缘效应，使密度相近的各种乳腺结构清晰显示，也可显示腋窝淋巴结情况。

3.病理检查，包括：

①乳头溢液涂片细胞学检查；

②乳腺肿物细针穿刺细胞学检查；

③乳腺肿物切除组织学检查。

补充：七版:对疑为乳腺癌者，可将肿块连同周围乳腺组织-并切除，作快速病理检查，而不宜

作切取活检。

第二节急性乳腺炎

(―)病因

多是产后哺乳妇女，尤以初产妇为多，多为金葡菌感染。

1.全身抗感染能力下降。

2.乳汁淤积：乳头发育不良或乳管不通畅引起。

3.细菌侵入：乳头皮肤娇嫩，易因乳儿吸吮而破裂，病菌乘机而入。

(二)临床表现

1.早期：乳房局部疼痛、硬块、皮肤发热、发红，全身乏力、发热。

2.中期：症状加重，疼痛呈搏动性，患侧腋窝淋巴结肿大、寒战、高热、脉率加快、白细胞计

数增高。

3.后期：局部脓肿形成，穿刺可抽出脓液，脓肿可自行破溃，亦可穿入乳管，自乳头排出脓液。

有时可破入乳腺和胸大肌间的疏松组织中，形成乳腺后脓肿。

（三）治疗原则：（重要！）消除感染，排空乳汁。

1.预防重于治疗。

预防重于治疗，方法是：①妊娠时期，尤其在哺乳时期，要保持乳头清洁，经常用温水、肥皂

洗净，乳头内缩者更应注意。但不宜用酒精洗擦；酒精使乳头、乳晕皮肤变脆，反易发生破裂。②

养成良好的哺乳习惯，定时哺乳，每次应使乳汁吸尽；不能吸尽时，用手按摩挤出，或用吸乳器吸

出。另外，不让婴儿含着乳头睡眠。③如已有乳头破损或破裂存在，要停止哺乳，用吸乳器吸出乳

汁。待伤口愈合后再哺乳。

2.患侧暂停哺乳，保持乳管通畅，局部湿热敷。

3.未形成脓肿前：应用抗菌药可获良好效果，青霉素即可（无需等药敏试验，多为金葡菌）。

4.脓肿形成后：切开引流。注意：

①确定脓肿形成及位置；

②在乳腺腺体上放射状切开（避免损伤乳管而形成乳屡）；乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切

口；

③乳腺多间隔脓肿尽量使其相互通畅，最好在脓腔最低处或另做切口对口引流。

nsnmwn

，唐■（对口弓瞳

第三节乳腺纤维腺瘤

（―）临床特点

•体内激素水平不协调、雌激素水平过高、过度刺激可诱发此病。

•多数情况下，乳房肿块是本病的唯一症状。

•多发于20〜25岁，单发多见，无自觉症状，肿块可逐渐增大。与月经周期无关。

・触诊肿物为圆形或椭圆型，质地韧、光滑、边界清楚、活动度大。

（-）处理

•手术切除是唯一有效的治疗方法。

・原则上连同周围部分正常腺体一并完整切除送病理检查。

第四节乳腺癌

（-）概述

・多发生于40~60岁绝经期前后妇女。

・雌激素的作用、遗传因素、生育、哺乳等因素可能参与乳腺癌的发生.

•强调：目前认为乳腺癌是一全身性疾病，需综合治疗（早期即可发生血行转移）。

（-）临床表现

1.早期：

•无症状的单发肿块，肿块好发于乳房外上象限，质地坚硬，欠光滑，边界不清，活动度差。

<lcm的微小癌临床难以触及，多因其他症状行铝靶或B超检查而发现。

2.中期：

•肿块逐渐增大，可出现局部皮肤凹陷（酒窝征），乳头内陷或偏向癌肿方向，腋窝淋巳结可肿

大。

3.进展期：

・肿块进一步增大，癌肿细胞侵入皮下和皮内淋巴管引起皮肤水肿即橘皮样变。

•进一步加重，则肿物固定，有的破溃，患者同侧腋窝淋巳结明显肿大或粘连成团。

4.晚期：

■乳房大片皮肤出现坚硬结节并融合成铠甲状，破溃肿物恶臭、出血、菜花样翻出。

・患者可出现上肢水肿，锁骨上淋巴结转移及远处脏器转移灶。

•最常见的远处转移依次是：肺、骨、肝。

5.特殊形式的乳癌：

①炎性乳癌：多见于哺乳期年轻女性；病变乳房皮肤炎症样表现；病变往往侵犯对侧乳房；发

展迅速，预后差。

②乳头湿疹样癌（Paget病）：乳头刺痒、灼痛，随后出现慢性湿疹样病变，乳头乳晕的皮肤发

红、糜烂、潮湿；恶性程度低，发展慢。

（三）临床分期法

•1.TNM分期

T：原发肿瘤

Tis：原位癌（非浸润性导管癌及未查到乳腺肿块的乳头湿疹样癌）

TO：未查出原发癌瘤

T1：癌瘤最大径02cm

T2：癌瘤最大径＞2cm,＜5cm

T3：癌瘤最大径＞5cm

T4：癌瘤无论大小，但侵犯皮肤及胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌），炎性乳癌亦属之

N：区域淋巴结

NO：癌瘤同侧腋窝无肿大淋巴结

N1：癌瘤同侧腋窝有肿大淋巳结，尚可推动

N2：癌瘤同侧腋窝淋巴结相互融合或与周围组织粘连

N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁骨上淋巴结转移

M：远处转移

M0：无远处转移

Ml：有远处转移

2.临床分期

0期:TisNoMo

I：T|N（）Mo

II：T（＞.iN|M|＞TZNOTMO，T3N0M0；

Ill：TgN2M0,T3N12M0,T4任何NMo，任何TN3M0；

IV：包括Mi的任何TN

重要：乳腺癌TNM分期

（简化应试版）

T1tW2cm

T2：2-5cm

T3s>5cm

T4:侵犯皮肤及l星______________________

N17N丽油天水巴结，可拉动.

N2：相互融合或与周围组织粘连•小可拴.

N3：胸骨旁或锁骨上淋巴结转移.___________

M0:无远处转移

M1：有远处转移

（三）乳腺癌病理组织学分类

•首要的是：充分理解乳腺的正常组织学及从正常一增生-原位癌-浸润癌的过程。

•一组重要而且非常容易理解的图片。

导管幅蹴性导管痛

导管上皮一增生一原位癌一浸润癌

小Di■原位感稷制性小叶亳

乳腺癌病理组织学分类

病理类型包括预后

导管内癌和小叶原位癌及乳头湿疹样

非浸润性癌早期，预后较好。

乳腺癌（伴发浸润者除外）

早期浸润性癌早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌早期，预后较好。

浸润性特殊癌黏液腺癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸分化一般较高，预后尚

润）、乳头状癌、管状癌、腺样囊性癌、大好。

汗腺癌

浸润性导管癌、浸润性小叶癌、硬癌、

浸润性非特殊乳腺癌最常见的类型，

髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、

癌分化低，预后较差.

腺癌。

（四）诊断和鉴别诊断

1.乳腺癌的诊断：

结合患者的临床表现、体格检查和相应的检查方法，联合进行诊断，可以缩短诊断时间，提高

早期乳癌的诊断比例。

2.乳腺癌的鉴别诊断（重要！）

（1）纤维腺瘤：青年妇女，界清，活动度大，发展缓慢。注意：40岁以上妇女，不要轻易诊

断为纤维腺瘤。

（2）乳腺囊性增生病：中年妇女，乳房胀痛，肿块有周期性，与月经周期有关。可观察1-数个

月经周期，若不减小，考虑手术切除活检。

（3）浆细胞性乳腺炎：肿块大时皮肤可呈“桔皮样改变”、皮肤粘连、乳头凹陷。炎症消退后若

仍存在，则手术切除。

（4）乳腺结核：往往形成寒性脓肿，溃破后发生窦道；但在早期不易与乳癌鉴别。

强调：不是只有乳腺癌才有桔皮样外观！

（五）乳腺癌的治疗

•目前乳腺癌的治疗是包括：（五架马车）

①手术

②化疗

③内分泌治疗

④放射治疗

⑤生物治疗等多手段的综合治疗。

1.手术治疗：

•早期乳腺癌的首选治疗手段。

•目前的5种手术方式均属治疗性手术，而非姑息性手术。

•重要观点！

由于目前认为：

①乳腺癌自发病开始就是全身疾病；②手术范围的扩大并未明显改善生存率（因为扩大范围不

能阻止早期就有的血行转移）。

•因此，目前的观点力主：缩小手术范围，加强术后综合辅助治疗。

（1）根治术：

•包括：整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结。

（2）扩大根治术：

根治术范围+胸廓内动、静脉及其周围淋巴结。

（3）改良根治术：目前常用的术式。

•保留胸大肌或保留胸大、小肌.

•与根治术、扩大根治术生存率无差异。

（4）全乳房切除术：适用于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜根治术者。

（5）保留乳房的乳腺癌切除术：

①切除范围：肿瘤+瘤周1-2cm组织和胸大肌筋膜。

②确保标本边缘无肿瘤细胞浸润（术中冰冻）。

③术后放疗、化疗。

20世纪90年代乳腺外科的重要进展——术中前哨淋巴结活检

•前哨淋巴结——接受乳腺癌引流的第一枚淋巴结（示踪剂显示）

•根据前哨淋巴结的病理结果预测腋淋巴结是否有肿瘤转移，对腋淋巴结阴性的乳腺癌病人可不

做腋淋巴结清扫。

关于手术方式的选择原则——目前的看法

•对可切除的乳腺癌病人，手术应达到局部及区域淋巴结能最大程度的清除，以提高生存率，然

后再考虑外观及功能；

•对I、I［期乳腺癌可采用：改良根治或保乳术。

2.化学治疗：

（1）化疗指征（重要！）：

①浸润性乳腺癌伴淋巴结转移；

②淋巴结阴性，但是有下列高危复发因素：

A.肿瘤直径大于2cm：

B.组织学分类差；

C.雌、孕激素受体（-）HER-2过度表达。

（2）化疗方案

•一般选择：CMF（环磷酰胺+甲氨蝶龄+氨尿喀咤）。

•肿瘤分化差、分期晚者：CAF（环磷酰胺+阿霉素+氟尿啼咤）。

3.内分泌治疗：

•激素受体（+）者——激素依赖性肿瘤——内分泌治疗；

•激素受体（-）者——非激素依赖性肿瘤——化疗。

三苯氧胺——乳腺癌内分泌治疗的重要进展

•作用：三苯氧胺可降低乳腺癌术后复发及转移，对ER、PR阳性的绝经后妇女效果尤为明显。

•用量：20mg/d,至少服用3年，一般服用5年。增加剂量或延长服药忖间，并不更有效。

•副作用：长期应用少数引起子宫内膜癌。

4.放射治疗：

•保乳术后，放疗是重要组成部分。

•早期乳腺癌的局部广泛切除+腋窝淋巴结清扫术后的患者必须进行放疗；

•改良根治术后的高危胸骨旁淋巴结转移的患者应进行胸骨旁的放疗；

•手术后腋窝淋巳结有转移的患者也必须进行锁骨上、腋窝及胸骨旁的放疗。

•对术后局部区域复发的病灶放疗也有一定疗效。

5.生物治疗——分子靶向治疗：

•对乳腺癌细胞表面HER-2分子研究的进展，发现某些乳腺癌细胞表面HER-2分子高表达，并

和癌细胞转移、预后差相关。

•针对该分子的单克隆抗体——曲妥珠单抗（赫赛汀）已应用于临床。

【习题】

1.乳腺癌最常见的部位是乳房的

A.内上象限

B.外上象限

C.内下象限

D.外下象限

E.乳晕区

【答疑编号20030201】

答案：B

2.乳腺癌最常见的病理类型

A.导管癌

B.髓样癌

C.乳头状癌

D.小叶癌

E.硬癌

【答疑编号20030202]

答案：A

3.乳头鲜红色血性溢液最多见于

A.乳管内乳头状瘤

B.乳腺纤维瘤

C.早期妊娠

D.乳腺囊性增生病

E.乳癌

【答疑编号20030203】

答案:A

4.乳房脓肿切开引流最常用的切口

A."+”字切口

B.，，++，，字切口

C.轮辐方向切口

D.乳房下弧形切口

E.平行肋骨斜切U

【答疑编号20030204】

答案：C

解析：①在乳腺腺体上放射状切开；

②乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口。

5.下列哪项常提示早期乳癌

A.月经周期紊乱

B.乳房周期性胀痛

C.乳房局限性肿痛

D.乳房内多个小肿块

E.乳房内单个无痛性肿块

【答疑编号20030205】

答案：E

（以下备选答案为6、7题目共用）

A.乳癌改良根治术+他莫昔芬治疗

B.肿块切除+放射治疗

C.乳腺单纯切除术

D.乳腺扩大根治术

E.术前放射治疗+全身化疗后行乳腺单纯切除术并继续化疗

6.女，59岁，右乳癌直径2cm,腋淋巴结无癌转移，孕激素受体阳性，治疗方案

【答疑编号20030206]

答案：A

7.女性，85岁，左乳癌直径1cm,雌孕激素受体阴性，治疗

【答疑编号20030207）

答案：B

解析：受体阳性内分泌，受体阴性用化疗。

8.女性，50岁，2天前无意中发现右乳外上象限肿物，约4x5cm大小，外上象限皮肤稍凹陷,

右腋窝可及直径1cm淋巴结，质硬，活动度可

（1）应首先诊断

A.叶状囊肉瘤

B.乳腺癌

C.浆细胞性乳腺炎

D.乳腺囊性增生病

E.纤维腺瘤

【答疑编号20030208】

答案：B

（2）粗针穿刺活检证实为浸润性导管癌，患者有保乳愿望，H前最适宜的治疗是

A.手术

B.内分泌治疗

C.放疗

D.化疗

E.中药治疗

【答疑编号20030209】

答案：C

(3)经过术前辅助治疗，患者肿块缩小至2cm,接受保乳手术后必不可少的治疗是

A.放疗

B.内分泌治疗

C.免疫治疗

D.中药治疗

E.抗感染治疗

【答疑编号20030210】

答案：A

解析：保乳术后，放疗是重要的治疗手段。

9.术后病理免疫组化显示雌激素受体阳性，孕激素受体阳性，后继治疗可选择

A.紫杉醇

B.表柔比星

C.氟尿啼咤

D.他莫昔芬

E.赫赛汀

【答疑编号20030211]

答案：D

10.以下哪项指标提示预后较差

A.雌激素受体阳性

B.C-crbB-2阳性

C.PS2阳性

D.腋窝淋巴结阴性

E.孕激素受体阳性

【答疑编号20030212】

答案：B

解析：HER-2分子高表达与癌细胞转移、预后差相关。

11.女,40岁,右乳房内肿块4cmx3cm,皮肤略回缩,基底不固定，右腋下2.5cmxL5cm活动

的淋巴结2个，质硬，病理证实为乳癌淋巴结转移。按国际标准，应属于

A.T2N1M0

B.T1N1M0

C.T3N1M0

D.T2N2MO

E.T3N2MO

【答疑编号20030213】

答案：A

T1：W2cm

T2：2-5cm

T3：>5cm

T4：”用♦了

NI?N丽7戒淋巴结，；

N2：相互融合或与周围组织粘连,

N3：胸管:+或犊骨上淋巴结转移.

M0:无远处转移

M1：有远处转移

【考点复习】

•癌肿累及Cooper韧带引起酒窝征，皮下淋巴管被癌细胞阻塞引起桔皮征。

•乳腺铝靶检查恶性病变表现为高密度阴影肿物，边缘呈毛刺状，可见小簇状，沙砾样钙化。

•乳腺肿物细针穿刺细胞学检查可以明确诊断。

•乳头溢HI血性液体，最可能的诊断是乳腺导管内乳头状瘤。

•乳腺增生症的临床特点是考试重点。

•急性乳腺炎的主要病原菌是：金黄色葡萄球菌。

・预防哺乳期乳腺炎应积极哺乳，避免淤乳，婴儿不含乳头睡觉，防止乳头损伤，哺乳后清洗乳

头。

•乳房纤维腺瘤好发于20—25岁，与雌激素作用活跃有密切关系。

•乳腺癌的病理、诊断、临床分期和治疗是考试重点。

•乳腺癌中最常见的类型是浸润性非特殊癌。

•右乳外F象限乳腺癌，其淋巴结转移最初多见于右腋窝，右乳房下半部癌较乳房其他部位癌转

移到肝脏的机会较多。

・乳腺癌最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。

・血行转移多发生在乳腺癌晚期的概念已被否定。

•有些乳腺癌在临床发现肿块之前已有血运转移。

•炎性乳癌多见于哺乳期年轻女性，病变乳房皮肤炎症样表现，预后差，治疗为化疗加放疗。

・乳腺内有单发质硬、活动差的肿物多考虑乳腺癌诊断，乳腺铝靶检查是常用的辅助检查。

•乳腺癌的治疗首选手术，乳腺癌改良根治术式。目前认为影响乳腺癌预后的主要因素是正确的乳

腺癌综合治疗。

•浸润性乳腺癌伴腋窝淋巴结转移是辅助化疗指征。

•早期肿瘤可行保乳手术，乳腺癌局部广泛切除加腋窝淋巳结清扫术加术后放化疗。

•浸润性导管癌行改良根治术后，腋窝淋巴结、雌激素受体和孕激素受体阴性者，术后给予化疗

（CAF方案）。

•浸润性导管癌行改良根治术后，雌激素和孕激素受体阳性者，术后给予内分泌治疗（他莫昔芬,

10mg,1/d,口服）。

■WHO关于乳腺癌的TNM分期中，T3是指肿瘤直径＞5cm。

【单元小结】

•毫无疑问，乳腺癌是重点。

•重点内容：乳腺癌的病理类型、TNM分期特殊类型的乳腺癌、治疗手段（5大手段）、各种治

疗方案的适应症。

第四单元周围血管疾病

第一节下肢静脉疾病

（一）单纯性下肢静脉曲张

1.病因和病理生理：

（1）静脉壁软弱、静脉瓣缺陷及浅静脉内压力升高，是浅静脉曲张的主要原因。

（2）长期站立工作、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、便秘都可使浅静脉内压力升高。

（3）当股、隐静脉连接处的大隐静脉瓣膜遭到破坏关闭不全后，血液倒流，导致静脉曲张，以

小腿明显。

（4）病情远期进展比开始节段迅速。

为什么下肢静脉曲张导致的溃疡

多出现在小腿？

小腿下内侧的皮肤静脉网摊除了孤分好脑静脉

回施外，射要经交通龄脉直接向翔呼惜忖流.

①该区械深静麻血柱取以域方1

②交通静滕存即聚下方，当即原怅缩时承受的

反向茨力限育.容易发生瓣感美用不全.

因此，静膝性满痛常将征性的出现于该区.

2.诊断

（1）单纯性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张多见，左下肢多见。

（2）主要表现为：下肢浅静脉蜿蜒扩张迂曲，下肢沉重、乏力感，小腿皮肤营养不良而萎缩、

瘙痒、色素沉着和溃疡形成。

有助于诊断的检查（3个实验和其他）：

1.大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）

2.深静脉通畅试验（Perthes试验）

3.交通瓣膜功能试验

（1）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）

病人平卧，抬高患肢使静脉排空。在大腿根部扎止血带，压迫大隐静脉，让病人站立，10秒钟

内迅速放开止血带：

A.如出现自上而下的静脉曲张，则表示静脉瓣膜功能不全。

B.如未放开止血带前就见止血带下方静脉30秒内充盈，表示交通静脉瓣膜关闭不全。

应用同样的原理，在胴窝处扎止血带，可检查小隐静脉瓣膜功能。

(2)深静脉通畅试验(Perthes试验)

于大腿中上部扎止血带，让病人用力踢腿或做下蹲运动10余次，迫使血液向深静脉回流，使曲

张静脉排空：

如静脉曲张更明显，张力增高：表示深静脉不通畅。

深静脉通畅实验对下肢静脉曲张是否选择手术，起到十分重要的决定作用：

①如果病人的浅静脉(大隐静脉或小隐静脉)功能不良，不通畅，同时深静脉的功能和通畅程

度也有问题，就不能再做手术结扎浅静脉，

②非手术治疗(弹力袜，弹力绷带等压迫曲张的静脉)也不适合。

(3)交通瓣膜功能试验

病人仰卧抬高患肢，在大腿根部扎止血带，从足趾向胭窝缠第一根弹力绷带，从止血带向下缠

第二根弹力绷带，让病人站立，一边向下解开第一根绷带，•边向下缠第二根绷带，如两根绷带之

间出现曲张静脉，表示该处交通静脉功能不全。

(4)其他检查

多普勒超声、体积描记、静脉造影等。

鉴别诊断：

单纯性下肢静脉曲张的诊断必须排除下列疾病才能确立：原发性下肢深静脉瓣膜功能不全；下

肢深静脉血栓形成后遗综合症；动静脉痿。

(1)原发性下肢深静脉瓣膜功能不全

症状相对严重，超声多普勒检查或下肢静脉造影可观察到静脉瓣膜关闭不全的征象。

(2)下肢深静脉血栓形成后遗综合症

有深静脉血栓形成史，浅静脉扩张伴有肢体明显肿胀，双功彩色超声多普勒或下肢静脉造影可

鉴别。

(3)动静脉疹

患肢皮温升高，局部可有震璇或血管杂音，浅静脉压力明显升高，静脉血氧含量增高。

3.治疗：非手术疗法、硬化剂注射和压迫疗法、手术疗法。

(1)非手术疗法：

包括穿弹力袜或弹力绷带。

适应证：症状轻微又不愿手术者；妊娠妇女；手术耐受力极差者。

(2)硬化剂注射和压迫疗法：

适于单纯型病变。

利用硬化剂注射入排空的曲张静脉使之闭塞。

可作为手术的辅助疗法，处理残余静脉。

(3)手术疗法

诊断明确无禁忌均可实施手术：大隐或小隐静脉高位结扎及主干与曲张静脉剥脱术。

确定交通静脉功能不全的，可选择筋膜外或筋膜下或借助内镜作交通静脉结扎术。

(-)原发性下肢深静脉瓣膜功能不全

是指下肢深静脉瓣膜不能紧密关闭，引起的血液倒流，但无先天性或继发原因，有别于深静脉

血栓形成后瓣膜功能不全和单纯性下肢静脉曲张。

1.病因和病理生理

发病因素有：

①瓣膜结构薄弱，游离缘松弛，不能紧密闭合。

②持久的超负荷回心血量，引起静脉管腔扩大，造成相对性瓣膜关闭不全。

③深静脉瓣膜发育异常或缺如，失去正常关闭功能。

④小腿肌关节泵软弱，静脉血流积聚。

股浅静脉第一对瓣膜常最先出现关闭不全，并顺序影响远侧瓣膜。

2.临床表现

除浅静脉曲张外，临床可分三度：

①轻度：久站后下肢沉重不适，踝部轻度浮肿。

②中度：轻度皮肤色素沉着及皮下组织纤维化，单个小溃疡。下肢沉重感明显，踝部中度肿胀。

③重度：短时间活动后即出现小腿胀痛或沉重感，浮肿明显并累及小腿，伴有广泛色素沉着、

湿疹或复发性溃疡。

3.诊断

(1)静脉造影

①顺序造影：深静脉全程通畅，明显扩张；瓣膜模糊或消失，失去正常的竹节状形态而呈直筒

状；屏气试验时可见造影剂自瓣膜近心端向远心端逆流。

②逆行造影：根据造影剂逆流范围分5级

陵遥嬲解一辘雕崖

Ig：BWXHiSS、o

啄魏磕飕关的：床熊

展

篇

f能

tTJB0

日瓢丽塞彩

明S8

业X

腾翔翻鞋至避i蓄不全时.但我

（2）卜肢活动静脉压测定

（3）超声多普勒检查

可以观察瓣膜关闭活动及有无逆向血流。

4.治疗

（1）凡诊断明确，瓣膜功能不全n级以上者都应考虑深静脉瓣膜重建术。主要方法有：

①股浅静脉腔内瓣膜成形术

②股浅静脉腔外瓣膜成形术

③股静脉壁环行缩窄术

④带瓣膜静脉段移植术

⑤半腱肌一股二头肌神胭静脉瓣膜代替术

（2）同时伴有浅静脉曲张时需要同时作大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥脱术。

（3）已有足靴区色素沉着或溃疡者，作交通静脉结扎术。

（三）卜肢深静脉血栓形成

是指血液在深静脉内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。急性期可并发肺栓塞，后

期因血栓形成综合征影响生活和工作能力。全身静脉主干均可发病，下肢多见。

I.病因和病理

（1）三大致病因素：血流缓慢、静脉壁损伤、高凝状态。

（2）大多发生于制动状态，尤其是术后。

2.临床表现

（1）根据血栓解剖部位分三型：中央型、周围