《糖尿病肾脏疾病早期预测与诊断专家共识》2021年重点

《糖尿病肾脏疾病早期预测与诊断专家共识》（2021）重点

糖尿病肾脏疾病（DKD）是指由糖尿病引起的肾脏结构损伤和功能障碍，

包括肾小球滤过率（GFR）升高或下降、血液和/或尿液成分异常、特征性

肾脏病理损伤及影像学检查异常等，是糖尿病常见且危害性大的慢性并发

症之一。DKD的典型临床特征为进展性蛋白尿和渐进性肾功能下降，晚期

可出现严重肾衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。

流行病学调查显示,在糖尿病尤其是2型糖尿病（T2DM）患者中，

尿白蛋白正常但伴有肾功能下降的慢性肾脏病发病率逐渐上升，此类疾病

被定义为尿白蛋白正常的糖尿病肾脏疾病（NADKD\在T2DM患者中,

尿白蛋白正常伴GFR下降者较GFR正常者更易出现肾脏弥漫性病变、缺

血性病变、肾小管间质性病变及大血管病变。虽然微量白蛋白尿和糖尿病

视网膜病变有助于诊断早期DKD，但部分T2DM伴DKD患者并不伴有

微量白蛋白尿和糖尿病视网膜病变，因此需要更多的方法，以提高对DKD

的早期预测和诊断水平。

一、DKD流行病学及危险因素

（-）流行病学

在我国,DKD已逐渐成为引起终末期肾病的主要病因，由糖尿病导致的终

末期肾病患者并发症多，不论是何种肾脏替代治疗方式，其生存率均较其

他原因导致肾衰竭的患者更低，其中透析患者5年生存率仅为50%，死亡

率是非糖尿病患者的3倍。可见，DKD的早期预测和诊断是其防治的关

键。

（二）危险因素

DKD发病机制复杂，有多种危险因素共同参与。其中一些因素无法改变,

比如遗传（DKD家族史）、性别（男性）、年龄（老年人）和糖尿病病程等。

然而，也有一些危险因素可以进行控制，如高血糖、高血压、血脂异常、

肥胖、代谢综合征、胰岛素抵抗、吸烟、急性肾损伤、肾毒性药物或食物、

造影剂和高蛋白扃盐饮食等。

二、DKD病理生理机制

DKD的病理生理机制复杂，至今尚未完全阐明。

三、DKD早期预测与诊断的实验室标志物

（-）DKD早期预测与诊断的意义

依据2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）共识对DKD进行分期,

按照估算的肾小球滤过率（eGFR）划分G1-G5期，按照尿白蛋白水平

分为A1~A3期。一般研究认为，eGFR<30mknin-1173m-2肾功能损

伤是不可逆的。因此，DKD的早期诊断尤为重要。大多数T2DM患者在

发生重度白蛋白尿［尿白蛋白肌酊比值（UACR）>300mg/g］之前（在

糖尿病诊断后5~10年）就存在中度增加的白蛋白尿（UACR30~

300mg/g\

（二）DKD早期预测的生物标志物

DKD发生肾小球损伤的重要特征是肾小球滤过屏障功能受损，尿液中出现

生理情况下不能透过屏障的物质，如白蛋白、转铁蛋白和免疫球蛋白等，

这些物质可作为功能性肾小球屏障损伤标志物。糖尿病患者的尿液生物标

志物可以提示DKD肾脏受损的部位、潜在的病因及病理生理过程。

（三）实验室常用的DKD早期预测生物学标志物及其意义

目前国际指南推荐的DKD筛查指标包括eGFR及UACR，临床实验室在

检测血肌肝的同时应该报告eGFR。检测血肌酊的同时报告eGFR,有助

于对DKD的诊断及分期。尿白蛋白的检测建议使用清晨第一次尿液，门

诊患者可检测随机尿，但需同时检测尿肌酊对尿白蛋白进行校正。一般认

为患者在3个月内多次测量UACR,若有2次以上异常，并排除感染等其

他因素，可考虑诊断蛋白尿。除了eGFR和UACR以外，越来越多的文献

报告其他实验室检测指标可以用来评估DKD。

1.尿转铁蛋白（u-TF）:u-TF对于正常白蛋白尿的T2DM患者微量白

蛋白尿的发生具有预测价值，且近年更多研究证明u-TF在DKD早期表现

更敏感。

2.尿IgG（IGU）:研究发现，IGU升高是DKD的独立危险因素，尿白

蛋白正常的T2DM患者已有5.83%出现IGU升高。

3.UACR:尿白蛋白是肾小球滤过膜负电荷屏障损伤的传统敏感指标，

尿白蛋白排泄率（AER）>30mg/24h或UACR>3mg/mmol或30mg/g

为尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿。流行病学分析显示，肾功能损伤的

T2DM患者中有20.5%~50.8%为正常蛋白尿，该类患者不仅需要定期检

测尿白蛋白，同时也需要检测其他生物学指标进行补充。

4.尿a1-MG及阳-MG:a1-MG产生量恒定，原尿中的绝大部分被肾

小管重吸收降解，尿中排出量受尿液pH变动影响较小，比白蛋白更早出

现在糖尿病患者的尿液中，被认为是肾小管损伤的特异性标志蛋白。推荐

对G（3a~5）A1期DKD患者，即尿白蛋白阴性的DKD患者，采用任

意时点尿（首选第一次晨尿）检测cd-MG,进行肾小管病变筛杳。正常人

尿中02-MG含量很低。尿阳-MG是诊断近曲小管损害敏感而特异的指

标，当近曲小管轻度受损时，尿阳-MG明显增加。推荐使用尿阳-MG评

估糖尿病患者的早期肾小管损伤和血管并发症预测。

5.尿RBP:与无糖尿病微血管并发症的患者相比，糖尿病微血管并发

症患者尿RBP较高，提示尿RBP可以作为预测糖尿病微血管并发症的肾

脏生物标志物。

6.尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL):尿NGAL是CKD

进展的独立预测因素。同时，NGAL还可以用于急性肾损伤(AKI)的早

期诊断，效果优于血肌酊。

7.尿肾损伤分子1(KIM-1):在尿白蛋白正常的T2DM患者中即可出

现尿KIM-1水平升高，表明尿KIM-1可以反映早期近端小管病变。

8.eGFR:常用的GFR评价标志物有内源性和外源性两类，目前国际上

推荐使用同时基于血肌酊和胱抑素C(CysC)的CKD-EPI2012Scr-Cys

联合公式来计算eGFR,该公式得到的估算值不仅更接近真实的肾功能水

平，还可以较好地反映患者预后。

9.血CysC:CysC可作为反映GFR较理想的内源性标志物，性能优

于血肌酊，通过定期检测CysC浓度变化可及时发现GFR的改变。鉴于

CysC对于评价GFR的重要意义，推荐有条件的医院开展该项目的检测。

10.其他新型的肾脏损伤标志物:

(四)尿生物学标志物的实验室检测注意事项

1.分析前：

(1)留样时间及容器：

(2)保存条件及稳定性：

(3)可致尿液内蛋白质变化的其他因素：

(4)检测前标本处理：

2.分析中：

(1)检测方法性能要求：

(2)超出检测范围处理方法：

(3)肌酊校准:

(4)尿常规检查:

3.分析后：

四、DKD的监测

对于病程25年的1型糖尿病患者、所有T2DM患者及所有伴有高血压的

患者，应至少每年一次定量评估尿白蛋白、eGFR以及其他反映肾小管和

肾小球受损的生物标志物(比如尿a1-MG、尿RBP、u-TF、尿IgG)。当

上述指标异常时，需要评估和处理CKD的潜在并发症。

DKD的治疗是一体化过程，强调病因治疗及综合防治，在参考治疗指

南的同时要重视治疗靶目标的个体化。

合理的血糖控制可延缓糖尿病患者肾功能减退的发生和进展。

五、展望

导致DKD患者肾功能减退的原因多种多样，发病机制也不完全相同。目

前很多研究证明肾小管损伤是DKD早期病理变化的重要一环。在普遍采

用白蛋白尿筛查和评估DKD的同时，重视肾小管损