产科重症难治性休克复苏与大量输血课件

产科重症难治性休克复苏与大量输血产科重症难治性休克复苏与大量输血1背景••••孕产妇死亡顺因产科质量提高后的问题进一步降低孕产妇死亡率的挑战基层医院面临的实际问题（休克复苏、纠正DIC、成分输血）•产科的最基本问题：•出血→休克→DIC→抗休克、DIC（止血、输 血、纠正凝血功能障碍）背景•孕产妇死亡顺因•产科的最基本问题：2产科出血的特殊性•手术、创伤、分娩是否导致出血？•如果血管的闭合性得到恢复，仍出血则可能与如下因素有关：•凝血功能•血小板的数量与功能•微小血管的收缩功能 产科--子宫的收缩功能产科出血常常是导致孕产妇死亡的重要原因出血—休克—DIC—死亡产科出血的特殊性•手术、创伤、分娩是否导致出血？•如果血3定义•重症难治性休克（irreversibleshock）：

指一般的抢救治疗措施难以逆转的休克状态，已进入休克的第三阶段-微循环衰竭期，此期常与DIC的发生有关。收缩压长时间低于50mmHg，甚至发生了心跳呼吸骤停。定义•重症难治性休克（irreversibleshock4

休克认识的历史过程•休克：受到打击或创伤而病危的状况。•••••1737年提出，认识的4个阶段：描述临床表现急性循坏紊乱血压下降，休克肾微循环学说有效循环血量减少，休克肺细胞分子水平促炎抗炎因子，体液因子 休克认识的历史过程•1737年提出，认识的4个阶段：5休克病因及共同发病环节•病因分类：失血、失液、创伤、烧伤、感染、过敏、神经性、心源性、心外阻塞。•共同发病环节：血容量减少血管床容积增大心排出量降低休克病因及共同发病环节•病因分类：失血、失液、创伤、烧伤、6休克发生的原因、始动发病学环节和共同基础失液血容量↓血浆减少心脏病变心外病变

心肌收缩力↓回流减少、射血受阻心排出量↓血管床容积↑血流分布异常细胞及器官功能异常有效循环血量减少微血管功能异常渗出出血创伤烧伤 继发感染 过敏全血丢失 疼痛 血管舒缩 功能异常休克发生的原因、始动发病学环节和共同基础失液血容量↓血浆减少7休克的三个阶段•休克早期、休克代偿期、微循环缺血缺氧期•休克中期、休克进展期、微循环淤血缺氧期•休克晚期、休克不可逆失代偿期、微循环衰竭期休克的三个阶段•休克早期、休克代偿期、微循环缺血缺氧期•8休克早期又称休克代偿期•休克早期又称休克代偿期、微循环缺血缺氧期：•血液重新分布、自身输血、自身输液•临床表现：面色苍白、四肢湿冷、脉搏细 速、尿量减少；神志清楚；血压略降、甚 至正常，但脉压明显缩小。休克早期又称休克代偿期•休克早期又称休克代偿期、微循环缺血9“自身输血”休克代偿期机体变化示意图

循环血量减少心排出量减少 心血管反射

中心静脉压降低 抑制迷走神经迷走神经对心脏的影响减弱

平均动脉压降低 刺激交感神经交感神经对心血管的影响增强保证生命脏器血液供应心率加快

心肌收缩力增强增加心排出量平均动脉压回升

选择性血管收缩容量血管收缩/阻力血管收缩 “自身输液” 恢复循环血量血液重新分布“自身输血”休克代偿期机体变化示意图心排出量减少 中心静脉压10休克中期即休克进展期•休克中期即休克进展期、可逆性失代偿期或微循环淤血性缺氧期：酸中毒、局部舒血管代谢产物增多、血液流变学的改变、内毒素等的作用。临床表现：血压进行性下降，心脑血管失去自身 调节或血液重新分布中的优先保证；肾血流量长 时间不足出现少尿无尿；皮肤发凉加重、发绀， 可出现花斑。休克中期即休克进展期•休克中期即休克进展期、可逆性失代偿11休克进展期机体变化示意图

心排出量减少，交感神经系统功能亢进胃肠道缺血血管过度收缩肾缺血毛细血管通透性增高、血浆外渗、回心血量减少、心排出量进一步减少溶酶体酶释放肠道细菌移位及毒素释放单核吞噬细胞系统功能减退循环毒素水平增高淤血缺氧

RAA系统激活 微循环 缺血缺氧 肾功能减退 局部舒血管物质增多/代谢性血流缓慢血液流变学紊乱酸中毒 微循环休克进展期机体变化示意图胃肠道缺血血管过度收缩肾缺血毛细血管12休克晚期即休克不可逆失代偿期•休克晚期即休克不可逆失代偿期、休克难治期或微循环衰竭期：休克中期的病理改变进一步加重。血压下降升压药难以维持，中心静脉压降低；毛细血管无复流；出现DIC的改变。休克晚期即休克不可逆失代偿期•休克晚期即休克不可逆失代偿期13休克难治期机体变化示意图

长时间心排出量减少和动脉血压明显降低胃肠道缺血冠脉血流减少脑血流减少心肌抑制性体液因子释放肠道细菌移位及毒素释放单核吞噬细胞系统功能减退循环毒性因子水平增高心肌收缩力心血管代偿 降低机制失灵

循环衰竭/ 血管平滑肌麻痹

呼吸 抑制全身缺氧毛细血管损伤

通透性增高、血浆外渗 DIC回心血量减少、心排出量和血压进一步下降，形成或加重恶性循环，多器官功能障碍或衰竭休克难治期机体变化示意图胃肠道缺血冠脉血流减少脑血流减少心肠14休克微循环障碍示意图休克微循环障碍示意图15重症难治性休克复苏的新观点•功能性毛细血管密度（FCD）：指单位面积上开放血液流动的毛细血管数，动物实验证明FCD与休克动物的预后密切相关。FCD与内皮细胞释放NO的程度相关，而切应力又是促进血管内皮细胞释放NO的重要因素，切应力与血液粘度成正比。重症难治性休克复苏的新观点•功能性毛细血管密度（FCD）：16•血液过度稀释带来血液粘度和切应力下降， 使NO释放减少，会引起微血管收缩、毛细 血管塌陷和功能性毛细血管密度减低，而 影响抢救存活率。•动物实验表明：输入等失血量或1.5倍失血 量的动物，其存活率反而低于给一半失血 量的动物。•血液过度稀释带来血液粘度和切应力下降，•动物实验表明：17↑↑↑↑↑血液过度稀释的后果血液稀释、粘滞度下降血管壁应切力降低一氧化氮释放减少微血管收缩、毛细血管塌陷功能性毛细血管密度下降抢救存活率降低↑↑↑↑↑血液过度稀释的后果血液稀释、粘滞度下降血管壁应切力18•血液稀释是指血细胞比积<24%，血红蛋白浓度<70g/L。•基于上述研究，对于大量失血性休克的病 人，目前不主张超量输液，在补液同时需 监测血细胞比积和血红蛋白浓度，必要时 补充一定量血液，防止血液过度稀释。•重症休克当Hb降到70～80g/L时需补充一定 的血量，控制Hb为100g/L是合适的治疗目 标。•血液稀释是指血细胞比积<24%，血红蛋白浓度<70g/L19•在未控制出血的失血性休克，一般不主张 大量输液，也不希望快速提升血压至正常， 而是先把平均动脉压恢复到65mmHg左右。•因为，在未控制出血的条件下，大量输液 使血压升高反而会加重失血；而一边出血 和一边输液又会导致血液重度稀释带来存 活率的下降。•在未控制出血的失血性休克，一般不主张20两个新概念•控制性复苏术治疗未控制的失血性休克

（controlledresuscitationforuncontrolled hemorrhagicshock）•允许的低血压复苏术（permissivehypotensiveresuscitation）两个新概念•控制性复苏术治疗未控制的失血性休克•允许的低21休克时“无复流”现象•无复流（no-reflow）是指经过抗休克治疗 后，关闭的毛细血管未能出现红细胞流动 和重新灌流现象。•微泡超声造影剂直径2-4um，它小于心肌毛 细血管的口径，用微泡超声造影剂检查， 可以直接观察到心肌梗塞病人治疗后心肌 有“无复流”现象，有“无复流”者死亡 率高10倍。休克时“无复流”现象•无复流（no-reflow）是指经过22大循环和微循环分离现象•血压恢复并不意味着微循环灌流的恢复，无复流 的发生意味着功能性毛细血管密度的下降，是预 后不良的象征，可出现大循坏和微循环分离现象。•“无复流”发生的原因：白细胞嵌塞毛细血管和粘着于微静脉低灌流压和脉压差血小板激活和血管内凝血血液粘滞度增高血管内皮细胞肿胀大循环和微循环分离现象•血压恢复并不意味着微循环灌流的恢23“无复流”的防治•针对病因1.抗白细胞黏附：各种黏附蛋白单抗、自由基清除剂、细胞因子单抗等，效果不确切2.恢复脉压差：脉动血流有利冲开阻塞毛细血管3.防治血管内凝血：抗凝4.降低血液粘滞度5.减少内皮细胞的肿胀：高渗液的使用，欧洲已使用高张盐水右旋醣酐（75g/LNaCl--60g/LDextran70,HSD）“无复流”的防治•针对病因1.抗白细胞黏附：各种黏附24缺血—再灌注损伤问题••••自由基产生增多钙超载白细胞作用防治消除缺血的原因；缩短控制再灌注的条件改善代谢；清除自由基；减轻钙超载中性粒细胞抑制剂；细胞保护剂使用缺血—再灌注损伤问题•自由基产生增多25休克时拮抗炎性细胞因子的治疗•重症休克时产生一系列炎性细胞因子，有促炎因子（TNF、IL-1等）和抗炎因子（TGF等），这些细胞因子参与了休克时顽固性低血压（refractoryhypotension）全身炎症反应综合症（SIRS）、多器官功能不全（MODS）的发生。•这些细胞因子过量产生时，可通过血液循环带来全身性损害。休克时拮抗炎性细胞因子的治疗•重症休克时产生一系列炎性细胞26主要促炎介质及其主要作用促炎介质来源主要作用TNFα巨噬细胞、淋巴细胞活化内皮细胞、中性粒细胞及巨嗜细胞、发热IL-1巨噬细胞活化内皮细胞、活化巨嗜细胞、发热IL-2淋巴细胞活化T淋巴细胞、活化巨嗜细胞IL-6巨噬细胞活化内皮细胞、活化巨嗜细胞IL-8巨噬细胞中性粒细胞趋化、释放整合素IFN巨噬细胞、淋巴细胞活化巨嗜细胞、抗病原微生物LTB4中性粒细胞中性粒细胞趋化LTC4D4E4中性粒细胞平滑肌收缩PAF白细胞、血小板、巨噬细胞、内皮细胞活化血小板、中性粒细胞、巨嗜细胞、内皮细胞Ams白细胞、内皮细胞、血小板促进白细胞、血小板与内皮细胞黏附活性氧内皮细胞、中性粒细胞、吞噬细胞损伤血管内皮细胞、杀灭病原微生物溶酶体酶中性粒细胞、巨噬细胞损伤弹性纤维、胶原纤维TF内皮细胞、单核细胞、吞噬细胞促进凝血TXA2血小板、巨噬细胞血小板聚集和活化、血管收缩血浆源介质Ⅻ活化血浆前体物质促进凝血、纤溶、激肽、补体活化主要促炎介质及其主要作用促炎介质来源主要作用TNFα巨噬细胞27抗炎介质来源主要作用IL-4巨嗜细胞抑制巨噬细胞产生细胞因子IL-10Th2巨嗜细胞抑制巨噬细胞和中性粒细胞产生细胞因子IL-13Th2抑制巨噬细胞产生细胞因子PGI2,PGE2内皮细胞刺激IL-10,对抗TXA2Lipoxin中性粒细胞抑制LTB4NO内皮细胞、巨嗜细胞血管舒张Annexin-1细胞膜抑制磷脂酶A2活性、抑制巨噬细胞活化sTNFαR巨噬细胞TNFα受体解离入血，降低血中TNFα水平IL-1ra巨噬细胞与IL-1同源，无活性，干扰IL-1的作用主要抗炎介质及其主要作用抗炎介质来源主要作用IL-4巨嗜细胞抑制巨噬细胞产生细胞因子28•使用抗炎、抗内毒素、抗细胞因子制剂： 目前，有希望的是重组人激活蛋白C，治疗 脓毒症效果明显，是人体内的一种抗凝 促进纤溶的物质，可减少凝血酶的形 成。该药治疗脓毒血症性休克的成功也使得抗凝和抗炎并列为重症休克新的治疗靶点。•使用抗炎、抗内毒素、抗细胞因子制剂：该药治疗脓毒血症性休29重症休克时低血管反应性的治疗•顽固性低血压：指经过输血、补液、升压 药物等抗休克治疗后，血压仍难以回升。 它的发生与小动脉平滑肌细胞对内源性或 外源性血管收缩剂的反应性下降有关。•原因：自由基使内源性儿茶酚胺失活、肾 上腺素能受体失敏、代谢产物蓄积和能量 耗竭、细胞因子作用、小动脉平滑肌细胞 膜超极化和离子通道变化等。重症休克时低血管反应性的治疗•顽固性低血压：指经过输血、补30•防治自由基清除剂、优降糖可提高K-ATP酶的活性， 改善超极化，细胞内H+中和剂—NaHCO3等。应先使用血管反应性恢复剂，再使用升压药。

收缩压低于50mmHg脑底Williams动脉环血流量自身调节功能丧失、肾小球滤过停止、冠状动脉的灌流曲线迅速下降、并接近微血管临界关闭压，故为了维持生命器官的功能，必须提升血压，应把平均动脉压维持在60--65mmHg以上。•防治自由基清除剂、优降糖可提高K-ATP酶的活性， 收31休克复苏的目标••••••••血压：平均动脉压≥65mmHg血红蛋白：80g/L以上血细胞比容：0.30以上血小板计数：>50×109/l尿量：>30ml/h或≥0.5ml/kg/h是休克纠正的指标。经皮血氧饱和度：>95%中心静脉压6～12cmH2O血乳酸浓度或清除率：<2mmol/L休克复苏的目标•血压：平均动脉压≥65mmHg32失血性休克的复苏比较•低压复苏与正压复苏•延迟复苏与即刻复苏•低温复苏与常温复苏失血性休克的复苏比较•低压复苏与正压复苏•延迟复苏与即刻33小结•功能性毛细血管密度（FCD）•无复流（no-reflow）•控制性复苏术治疗未控制的失血性休克 （CRUHS）•允许的低血压复苏术（PHR）•拮抗炎性细胞因子•恢复血管对升压药的反应性小结•功能性毛细血管密度（FCD）34大量输血•背景•意义•对成份输血的正确认识•提高抢救成功率大量输血•背景•意义•对成份输血的正确认识•提35与输血有关的常用数据••••血液：7-8%体重，70-80ml/kg血浆：5%1g血红蛋白携带1.36ml氧最低组织供氧血红蛋白浓度：70g/L，血细

胞压积：24%•氧供应方程式：供氧量=血红蛋白×1.36×饱和度×心输出量(ml/min)(g/ml)(ml/g)(%)(ml/min)与输血有关的常用数据•血液：7-8%体重，70-80ml/k36正常与慢性贫血时的供氧情况正常与慢性贫血时的供氧情况37慢性贫血时通过增加心排出量恢复供氧慢性贫血时通过增加心排出量恢复供氧38

年龄/性别

足月新生儿 2～6月 6月～6岁 6～12岁 成年男性未孕成年女性正常血红蛋白值范围（g/dl）

13.5～18.5 9.5～13.5 11.0～14.0 11.5～15.5

13.0～17.0

12.0～15.0Hb值（g/dl），低于此值为 贫血

13.5（Hct34.5） 9.5（Hct28.5） 11.0（Hct33.0） 11.5（Hct34.5） 13.0（Hct39.0） 12.0（Hct36.0）成年女性（孕妇）

0～12周13～28周29～足月11.0～14.010.5～14.011.0～14.011.0（Hct33.0）10.5（Hct31.5）11.0（Hct33.0）

WHO临床用血指南贫血参数表（基于海平面水平的正常血红蛋白范围） 年龄/性别正常血红蛋白值范围（g/dl）Hb值（g/dl）39失血性休克的严重程度(Canada)代偿轻度中度重度失血量500～1000ml(10%～15%)1000～1500ml (15%～25%)1500～2000ml (25%～35%)2000～3000ml (35%～45%)血压变化轻微下降明显下降极度下降（收缩压）无(80～100mmHg)(70～80mmHg)(50～70mmHg)症状体征心悸、头晕虚弱、出冷汗焦躁不安、苍白意识不清、气促眼花心动过速少尿无尿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━失血性休克的严重程度(Canada)代偿轻度中度重度失血量540大量出血时的临床特征： 出血性休克（WHO）••••••••干渴冰凉、苍白和皮肤出汗心动过速脉压下降血压下降呼吸加快意识模糊或烦躁尿液减少大量出血时的临床特征：•干渴41血浆和血红蛋白的相关变化血浆和血红蛋白的相关变化42急性失血的代偿反应•••••••血浆容量的恢复心排出量的恢复循环系统的代偿通气的增加氧解离曲线的变化激素的变化蛋白的合成急性失血的代偿反应•血浆容量的恢复43什么是大量失血？•2006年欧洲麻醉年会：1、24h丢失100%的循环血量2、3h丢失50%的循环血量3、失血速度150ml/min4、失血达1.5ml/kg/mim并大于20分钟什么是大量失血？•2006年欧洲麻醉年会：1、24h丢失144产科失血的特点1、量大、速度快，迅速进入休克状态。2、产科出血有时是不可预测和大量的（WHO）3、常常伴有凝血功能障碍或凝血因子的消耗。4、如怀疑是DIC，在等候实验结果时不要延迟治疗（WHO）。5、严重的失血病人，几乎都是大量失血的病人，足月胎盘血流量700ml/min，病人的全部血液可能在5～10分钟内丢失。6、出血原因复杂或抢救时并不清楚原因。产科失血的特点1、量大、速度快，迅速进入休克状态。2、产科出45方法健康人临床情况一般者临床情况差者可接受的失血量30%20%低于10%

在血容量得到维持的情况下，估计 输血前可允许的失血量指南(WHO)——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

百分比法———————————————————————————————————————血液稀释法最低可接受的血红蛋白或Hct

90/LHct27

10/LHct30

11/LHct33———————————————————————————————————————方法健康人临床情况一般者临床情况差者可接受的失血量30%2046大量输血•大创伤、大出血、大手术常需要大量输血•换血也属于大量输血•产科常常是大量输血的科室大量输血•大创伤、大出血、大手术常需要大量输血•换血也属47什么是大量输血？•12-24h内快速输入相当于受血者本身全部血容量或更多血液的输血。•美国将24h内输入75ml/kg以上的血液定为大量输血，相当于70kg者，24h内输入5000ml的血。1、24h全身血容量2、3h内50%以上3、成年人24h40单位红细胞制剂什么是大量输血？•12-24h内快速输入相当于受血者本身全48大量输血•另外，•对应于大量出血的病人，•往往需要大量输血。大量输血•另外，•对应于大量出血的病人，49WHO的定义和说明•24h内以库存血补充的失血量与患者全部血 容量相当或更多（成人70ml/kg，儿童80- 90ml/kg）•大量输血一般起因于产科、外科和创伤患者的急性失血。•大失血和低血容量最紧迫的治疗措施是尽 快恢复血容量，以维持组织灌注和供氧。导致大量输血患者容易出现严重临床后果或死亡的原因，不是由于输入了大容量的血液，在很多病例是由于最初的创伤以及大出血和低血压本身造成的组织和器官损伤。WHO的定义和说明•24h内以库存血补充的失血量与患者全部50大量输血的基本原则•大量输血不宜输全血•大量输血应合理搭配成份输血•如何搭配？大量输血的基本原则•大量输血不宜输全血•大量输血应合理搭51••

法国Poissy社区中心医院制定的大量输血草案规定：首次输注红细胞悬液8U,以后按每6～8URBC配以FFP4U,按每7kg体重给予手工血小板1U,以保持Plt(50～70)×109/L。 如果仍有明显出血，FFP与RBC的比例

增加到FFP6～8U与RBC8U,并考虑输注冷 沉淀和γFVIIa(60-90μg/kg)•芝加哥中心血站的做法：• 法国Poissy社区中心医院制定的大量输 增加到FFP52普通急性失血患者的输血原则1、失血量<15%（约750ml），常不需输血2、失血量15%～30%（约800-1500ml）， 需要输入晶体或胶体液扩容，如有继续出 血应输红细胞。3、失血量20～40%（1500-2000ml），晶体或胶体快速扩容，输红细胞4、失血量>40%（>2000ml），给新鲜冰冻 血浆，补充凝血因子。（临床输血学-人卫）普通急性失血患者的输血原则1、失血量<15%（约750ml）53•••••大量输血：>2500ml患者即有出血倾向；>5000ml，约1/3的患者有出血倾向；输血达7000ml时患者必会发生出血；凝血因子和血小板的稀释可能是导致出血的主要

原因；•有专家描述大量输血患者的致命三联症为:凝血病 理、酸中毒和低体温•（引用文献出处省略）•大量输血： 原因；54围手术期输血的指征•Hb<100g/L，血细胞比容<0.30；•Hb>100g/L，不必输血，但孕产妇在不出血 的情况下，很多人Hb<100g/L，对丢失红细 胞的耐受性差。•每2u红细胞可升高Hb10g/L。围手术期输血的指征•Hb<100g/L，血细胞比容<0.355新鲜冰冻血浆输注的适应症（WHO）唯一指征即补充凝血因子，纠正凝血障碍1、单个凝血因子缺乏2、肝病患者3、抗凝剂过量4、大量输血5、抗凝血酶Ⅲ缺乏6、TTP7、血浆置换8、大面积烧伤9、DIC新鲜冰冻血浆输注的适应症（WHO）唯一指征即补充凝血因子，纠56WHO临床用血WHO临床用血57大量输血的并发症••••••••

循环超负荷 凝血障碍和出血多由低体温引起，也可由稀释性低凝血因子血症引起。

酸碱平衡紊乱 血钾改变 高血氨 枸橼酸盐中毒 低体温 肺微血管栓塞大量输血的并发症• 循环超负荷58产科大量输血的特点•1、产妇本身有生理性贫血，对丢失容量耐受性强，丢红细胞耐受性差；•2、失血的速度快，迅速进入休克状态；•3、多有凝血的激活或凝血因子的消耗，故 除改善缺氧外，还须纠正凝血功能障碍；•4、DIC的发生率高，故使用新鲜冰冻血浆的机率高。•5、常常要用到多种凝血因子，如冷沉淀、 纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血小板等。产科大量输血的特点•1、产妇本身有生理性贫血，对丢失容量耐59静脉液体的分布静脉液体的分布60重症休克液体疗法的常见问题---附病例分析1.大量出血时，输入血浆过少

如＃＃英，经产妇，子宫破裂８小时，术中出血3500ml整个出血6000ml。术中输红悬液23U，血浆400ml，冷沉淀30U，冰冻血小板２个治疗量，血压80～114/45～71mmHg。输液后，总蛋白17.4g/L，白蛋白9.0g，无肝炎病史。重症休克液体疗法的常见问题---附病例分析1.大量出血时，612.仅输液不输血或很少输血4周前基层转来的病人，出血>2000ml，输 6000ml液体，转入第3天发生肺水肿。•晶体液应该20～30ml/kg2.仅输液不输血或很少输血4周前基层转来的病人，出血>2062临床病例•＃＃@，疤痕子宫，35周，中央型前置胎盘•2:55出血400ml，5:15手术，胎盘剥离处出血，8 点左右术中共出血3000ml，输红悬液６单位，