外科学教学课件：麻醉学Anesthesiology

麻醉学Anesthesiology第一节概述麻醉(ANESTHESIA)：指用药物或其他方法使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到手术中无痛的目的。现代麻醉学

的基本任务

临床麻醉 急救复苏重症治疗疼痛治疗

临床麻醉的分类⒈全身麻醉（generalanesthesia）吸入全身麻醉（inhalationanesthesia）静脉全身麻醉（intravenousanesthesia）临床麻醉的分类

⒉局部麻醉（localanesthesia）

表面麻醉（topicalanesthesia）局部浸润麻醉（localinfiltrationanesthesia）区域阻滞（regionalblock）神经阻滞（nerveblock）临床麻醉的分类

⒊椎管内阻滞（intrathecalblock）

蛛网膜下隙阻滞（subarachnoidblock）硬膜外隙阻滞（epiduralblock）骶管阻滞（caudalblock）临床麻醉的分类⒋复合麻醉（combinedanesthesia）

静脉--吸入复合硬膜外--全麻复合局麻--强化硬膜外--镇静、镇痛硬膜外--腰麻联合

麻醉要素安全镇静镇痛肌松第二节麻醉前准备麻醉前病情评估(Assessment) 最主要的目的：了解病人对麻醉手术的耐受力。

麻醉前的病情评估与准备工作主要包括哪些？①全面了解病人的全身情况和具体病情；②评估病人接受麻醉和手术的耐受性；③明确各脏器疾病和特殊病情的危险所在，术中可能会发生哪些并发症，需采取哪些防治措施；④选择麻醉前用药和麻醉方法，拟订具体麻醉实施方案和器械准备。ASA的含义：AmericanSocietyofAnesthesiologistsASAgradingsystemandperioperativemortalityrateASA※PhysicalstatusscaleMortalityrateⅠAnormallyhealthyindividual0.06～0.08%ⅡApatientwithmildsystemicdisease0.27～0.40%ⅢApatientwithseveresystemicdisease1.82～4.30%ⅣApatientwithincapacitatingsystemicdiseasethatisaconstantthreattolife7.80～23.0%ⅤAmoribundpatientwhoisnotexpectedtosurvive24horwithoutoperation9.40～50.7%麻醉前准备事项一、纠正或改善病理生理状态改善患者的一般状况； 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱； 对合并的内科疾病的评估和诊治。麻醉前准备事项二、精神状态的准备

三、胃肠道的准备禁食：foradult:12h;forchild:4~8h禁饮：foradult:4h;forchild:2~3h麻醉前准备事项四、麻醉设备、用具及药品的准备五、适应手术后需要的训练六、麻醉方法的选择七、麻醉协议书

麻醉前用药 PREMEDICATION

一、目的

解除焦虑，充分镇静和（或）产生遗忘降低误吸胃内容物的危险程度抑制呼吸道腺体活动，减少唾液分泌防止术后恶心、呕吐二、药物选择

根据麻醉方式、病人情况来选择。

三、常用药物抗胆碱药（anticholinergics）

第三节全身麻醉

（GENERALANESTHESIA）概念：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种麻醉方法称为全身麻醉。

特点：完全可逆 INHALATIONALANESTHESIA吸入麻醉：可挥发性麻醉剂经特殊装置经呼吸道吸入而产生麻醉作用的方法。吸入麻醉的优缺点

优点：①作用全面；②麻醉深度易于监控；③心肌保护作用。缺点：①环境污染；②肝毒性；③抑制缺氧性肺血管收缩；④恶心呕吐；⑤恶性高热。INHALATIONALANESTHETICS一、理化性质和药理性能的关系

油/气分配系数（oil/gaspartitioncoefficient):

即麻醉药的脂溶性，与麻醉药强度成正比。血/气分配系数（blood/gaspartitioncoefficient)：即麻醉药的水溶性越小，麻醉药可控性越好。

INHALATIONALANESTHETICS

最低肺泡有效浓度（minimumalveolarconcentration,MAC）:

某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。

MAC越小，麻醉效能越强。

ThePhysiochemicalPropertiesof InhalationAnesthetis

anestheticsmolecularweightoil/gas

blood/gas

metabolicrate(%)MACNitrousOxide441.40.470.004105Enflurane184981.95～51.7Isoflurane184981.40.21.15Sevoflurane20053.40.652～32.0Desflurane16818.70.420.026.0INHALATIONALANESTHETICS二、代谢和毒性：吸入麻醉药：经呼吸道排出（原型）肝脏（CytP450）→肾脏

毒性：肾毒性由中间代谢物无机氟（F-）产生

.

药理特点：作用极弱，血流动力学影响轻；无呼吸道刺激作用等临床应用：与其他麻醉药物复合应用；分娩镇痛禁忌证：肠梗阻、气栓、气胸病人。注意事项：持续吸入时，氧浓度须＞0.3停止吸入时，吸纯氧5～10min氧化亚氮（nitriousoxide,N2O）,笑气（laughinggas）

恩氟烷（enflurane）药理特点： 麻醉性能较强，对CNS有抑制；循环系统抑制；呼吸抑制明显，无气道刺激性；增强非去极化肌松剂作用；肝肾毒性弱。临床应用：各部位、各种年龄的手术。禁忌证：癫痫病人；颅内压过高者。异氟烷（isoflurane）药理特点：麻醉性能强，轻度升高颅内压；心肌抑制小，扩张外周动脉，降低血压；呼吸抑制轻，但对气道有刺激性；增强非去极化肌松剂作用；对肝肾功能无明显影响。临床应用：适于老年、冠心病和癫痫病人。禁忌证：产科病人，可增加子宫出血.

.麻醉性能略低于安氟醚

●轻度抑制心肌，扩张冠脉●降低外周阻力，降低动脉压和心排量●对呼吸抑制作用强，舒张支气管平滑肌●增强非去极化肌松药作用●麻醉诱导4-5%10分钟●麻醉维持1.5-2.5%七氟烷(Sevofluane)地氟醚desflurane●麻醉性能较弱●可降低脑氧耗●对循环影响更轻●增强肌松药作用●麻醉诱导与苏醒均迅速●需特殊蒸发器，需加温应用INTRAVENOUSANESTHESIA

静脉全身麻醉定义：

将麻醉药经V、M注射进入人体内，经血液循环作用于CNS，产生CNS的抑制而产生全身麻醉的方法。

INTRAVENOUSANESTHESIA静脉麻醉:诱导:清醒→意识丧失维持:维持麻醉全过程静脉麻醉药的优点：诱导速度快、平稳、无环境污染等。缺点：无镇痛作用（氯胺酮除外）。INTRAVENOUSANESTHESIA

给药方式：单次注入分次注入持续注入INTRAVENOUSANESTHETICS分类巴比妥类：硫喷妥钠非巴比妥类：氯胺酮，依托咪酯，丙泊酚等硫喷妥钠（thiopentalsodium）药理特点：起效迅速，作用持续时间短（15～20min）；降低脑氧耗、脑血流及颅内压，具脑保护作用；心血管抑制作用较强；呼吸抑制较强，增加咽喉及支气管敏感性；反复用药可致苏醒延迟，由脑组织向脂肪转移，在脂肪中蓄积，后期再入血。

硫喷妥钠（thiopentalsodium）

临床应用：全麻诱导控制惊厥并发症：静脉炎过敏反应误注血管外，肿痛、硬结、溃疡、皮肤坏死氯胺酮（ketamine)

药理特点： 具有镇痛作用，且可产生意识与感觉分离现象。Ketamine临床应用：小儿基础麻醉及短小手术麻醉不良反应：一过性呼吸暂停，幻觉，噩梦及眼压和颅内压升高。注意事项：高血压,颅内压升高,心肌供血不全,癫痫病人不宜应用术前需用安定和阿托品。依托咪酯（etomidate)

药理特点：短效催眠药，无镇痛作用。呼吸抑制作用不强。临床应用：全麻诱导，尤其是冠心病，心功能差和年老体弱病人。不良反应：肌阵挛，肾上腺皮质功能减退，恶心呕吐丙泊酚，propofol

药理特点：全麻诱导迅速，连续注射后无体内蓄积，清醒完全彻底显临床应用：全麻诱导与维持；门诊短小手术

不良反应：注射部位疼痛，呼吸抑制注意事项：休克、老年体弱病人慎用丙泊酚的靶控目标输注技术:

该项技术是将微型计算机置于微量注射泵中，将异丙酚的药代动力学参数输入芯片中。应用时只要输入病人的年龄、体重及期望的血药浓度，计算机将自动调整输注速度，保持靶器官异丙酚的有效浓度。可以做到精确用药。丙泊酚，propofolDepolarizingMuscularRelaxants肌肉松弛剂，亦称神经肌肉阻滞剂，作用为松弛骨骼肌。麻醉诱导：松弛喉头、声门、便于气管插管维持麻醉：控制呼吸、暴露术野抗惊厥：癫痫发作、局麻药中毒等整复术：肩、髋、关节脱臼复位肌肉松弛药作用机制和分类机制：干扰神经冲动在神经肌肉结合处的传导根据干扰方式分为：去极化肌松药（depolarizingmuscularrelaxant）非去极化肌松药（non-depolarizingmuscularrelaxant）DepolarizingMuscularRelaxants作用机制：分子结构与乙酰胆碱相似，但与突触后受体亲和力更强，且不易被胆碱酯酶降解，所以造成突触后膜持续去极化而不能复极，产生肌肉松弛。代表药：琥珀胆碱（succinylcholine,scoline）

Non-depolarizingMuscularRelaxants作用机制：

此类药能与突触后受体结合，但缺乏药理活性，阻碍乙酰胆碱与受体结合，产生肌肉松弛。代表药：维库溴胺，阿曲库铵等琥珀胆碱药理特点

1.起效快，肌松完全而且短暂；

2.肌松前出现肌纤维震颤；

3.对循环影响轻，不引起组胺释放；

4.一过性血钾升高。临床应用：辅助气管插管（1～2mg/kg)维库溴胺（vecuronium）药理特点

1.起效较快，作用时间较短

2.无组胺释放和抗迷走作用

3.代谢中间产物有肌松作用临床应用：用于气管插管和肌松维持注意事项：严重肝肾功能障碍者慎用。阿曲库胺（atracurium)药理特点

1.起效较快，作用时间较短

2.有组胺释放作用

3.通过Hofmann降解和血浆酯酶降解临床应用：尤其肝肾功能障碍者注意事项：过敏体质和哮喘者禁用。肌松作用残留及拮抗理想的肌松剂应在手术操作结束时或不需要肌松时其作用能迅速消失，但实际上难以做到这一点。

药物本身的作用时间用药量过大或反复应用产生蓄积正常的排泄途径或转化过程受到干扰应用肌松剂的注意事项

禁止单独使用严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁用琥珀胆碱某些肌松药有组胺释放作用非去极化肌松药的残余肌松用新斯的明拮抗体温过低可延长其作用时间；吸入麻醉药可增强非去极化肌松药的作用麻醉性镇痛药（Nnarcoticanalgesic)吗啡（morphine）临床应用：镇痛；辅助用药。

哌替啶（pethidine）临床应用：辅助用药，术后镇痛

麻醉性镇痛药（Nnarcoticanalgesic)芬太尼（fentanyl）药理特点：1.镇痛作用强（吗啡的75～125倍）；2.呼吸抑制作用强，大剂量引起胸壁僵硬；3.血流动力学稳定。临床应用：抑制插管反应、麻醉辅助、心血管手术瑞芬太尼（reimifentanil）药理特点：超短效（速效）镇痛药气管内插管术（ENDOTRACHEALINTUBATION)

气管内插管术是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。目的：

⒈麻醉期间维持病人呼吸道通畅，⒉便于进行人工和机械通气⒊便于吸入全身麻醉药ENDOTRACHEALINTUBATION

气管内插管的适应证在全身麻醉时：全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者都应行气管内插管。气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用。气管内插管的器械ENDOTRACHEALINTUBATION经口腔插管

经鼻腔插管

气管内插管方法分类ENDOTRACHEALINTUBATION保持呼吸道通畅便于实行辅助呼吸和人工呼吸呼吸衰竭的病人，便于辅助呼吸

气管插管的优点经口腔明视气管内插管方法

借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。ENDOTRACHEALINTUBATION插管前准备

合适的气管导管；准备合适器具；准备麻醉面罩；监护仪。

ENDOTRACHEALINTUBATION气管内插管方法ENDOTRACHEALINTUBATION1.将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开。托下颌使口张开ENDOTRACHEALINTUBATION2.左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，挑起会厌以显露声门。声门会厌舌喉镜ENDOTRACHEALINTUBATIONENDOTRACHEALINTUBATION3.如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处，用力向前上方提起，即显露声门(左图)。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露(右图)。ENDOTRACHEALINTUBATION4.准确轻巧地将导管尖端插入声门。ENDOTRACHEALINTUBATION5.插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。确认方法有：④病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。

⑤ETCO2图形有显示则可确认无误。①压胸部时，导管口有气流。

②双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。

③如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。ENDOTRACHEALINTUBATION经鼻腔盲探气管内插管方法将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。

ENDOTRACHEALINTUBATION经鼻腔气管内插管ENDOTRACHEALINTUBATION经鼻腔盲探气管插管方法1.插管时必须保留自主呼吸。2.以1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素使鼻腔粘膜的血管收缩。ENDOTRACHEALINTUBATION3.选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。ENDOTRACHEALINTUBATION4.在声门张开时将导管迅速推进。5.如导管推进后呼出气流消失，为插入食道的表现。ENDOTRACHEALINTUBATION气管内插管的并发症ENDOTRACHEALINTUBATION1.牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血，下颌关节脱位。2.支气管痉挛；心率增快及血压剧烈波动，严重的甚至心跳骤停。ENDOTRACHEALINTUBATION3.气管导管内径过小，可使呼吸阻力增加；导管内径过大容易损伤呼吸道粘膜，甚至引起急性喉头水肿。4.导管插入太深可误入一侧支气管内，引起通气不足、缺氧或肺不张。导管插入太浅时，可致意外脱出。ENDOTRACHEALINTUBATION全身麻醉的实施诱导（Induction)⒈吸入诱导法⒉静脉诱导法维持（Maintenance)⒈吸入麻醉药维持⒉静脉麻醉药维持⒊复合全身麻醉全身麻醉的实施复合全身麻醉：两种或两种以上的全麻方法复合应用。⑴静脉复合麻醉⑵静吸复合麻醉全身麻醉的并发症及其处理㈠反流与误吸（RegurgitationandAspiration）原因：气道梗阻，饱胃等表现：急性呼吸道梗阻，吸入性肺炎、肺不张等

处理：预防为主

全身麻醉的并发症及其处理㈡呼吸道梗阻（AirwayObstruction）

⒈上呼吸道梗阻（upperairwayobstruction）原因：舌后坠、喉痉挛、喉头水肿等。表现：不全梗阻；完全梗阻。处理：将头后仰、托下颌、吸痰、置入口咽通气道、清除异物，加压给氧、环甲膜穿刺置管、气管内插管、气管切开，静注皮质激素等。全身麻醉的并发症及其处理⒉下呼吸道梗阻（lowerairwayobstruction）原因：气管导管扭折、堵塞或支气管痉挛表现：肺部啰音、呼吸困难、气道阻力高。处理：选择适当的导管、术中经常检查导管的位置、 及时清除分泌物、维持适当的麻醉深度和良好的氧合、静注解痉药。全身麻醉的并发症及其处理㈢通气量不足（Hypoventilation）原因：麻醉药、肌松药的残余作用表现：CO2潴留，低氧血症处理：机械通气、拮抗药、加强术后镇痛㈣低氧血症（Hypoxemia）原因：呼吸道梗阻；弥散性缺氧；误吸；肺水肿处理：针对原因，采取相应的处理措施全身麻醉的并发症及其处理㈤低血压（Hypotension）原因：麻醉过深、血容量不足、过敏、牵拉反应诊断：麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%处理：补充血容量、应用血管活性药物及病因治疗㈥高血压原因：⑴并存原发性高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤⑵操作如气管插管、压迫腹主动脉等全身麻醉的并发症及其处理

⑶通气不足引起CO2蓄积⑷药物，如潘库溴胺、氯胺酮处理：对症处理、适当应用降压药㈦心律失常（arrhythmia）原因：麻醉过浅、缺氧、手术牵拉、CO2蓄积等表现：心动过速、心动过缓、房早或室早处理：针对病因治疗全身麻醉的并发症及其处理㈧高热、抽搐和惊厥原因：小儿、药物（琥珀胆碱、氟烷）引起恶性高热表现：肌肉持续收缩，体温急剧升高，PaCO2迅速升高处理：物理降温，丹曲林㈨苏醒延迟或不醒（unconciousness）原因：药物过量、低温等。表现：全麻后超过2小时意识仍不恢复。第四节局部麻醉

（LOCALANESTHESIA）概念：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。

特点：病人清醒，重要器官功能干扰轻微，操作方便，费用低廉。局麻药的药理（PHARMACOLOGY)㈠化学结构和分类PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS㈡理化性质和麻醉性能⒈解离常数（pKa)：pKa越大，起效时间越长。⒉脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越强⒊蛋白结合率：结合率越高，作用时间越长㈢吸收、生物转化和清除⒈影响药物吸收的因素：2.生物转化和清除：酰胺类在肝微粒体酶降解；酯类被假性胆碱脂酶降解。PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS㈣局麻药的不良反应⒈毒性反应原因：①一次剂量超过病人耐量②误注入血管③病人体质差，耐受力差局麻药中毒时的主要临床表现有哪些？①中枢神经系统：嗜睡、眩晕、寒战、多言、惊恐，严重者表现为肌肉震颤、惊厥。②心血管系统：早期血压升高、心率加快，后来血压降低、心肌收缩力降低，房室传导阻滞，心率下降直至心脏骤停。③呼吸系统：胸闷，气短，呼吸困难或呼吸抑制，惊厥时有紫绀，严重者呼吸停止和窒息。PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS处理：停药、吸氧、开放静脉

维持循环、呼吸稳定

防止意外损伤呼吸心跳停止立即心肺复苏PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS预防：使用最低有效浓度和剂量 注药前抽吸 麻醉前用镇静药PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS⒉过敏反应(allergicreactions)

处理：中止用药，保持呼吸道通畅，吸氧；维持循环稳定；抗过敏。

常用的局麻方法

CommonlyUsedRegionalAnestheticTechniques

1.表面麻醉：

局麻药透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象，称为表面麻醉（TopicalAnesthesia）。

局麻药注射于组织内，阻滞神经末梢，而达到麻醉作用，称为局部浸润麻醉(LocalInfiltrationAnesthesia)。

2.局部浸润麻醉：CommonlyUsedRegionalAnestheticTechniques3.区域阻滞：

将局麻药注入手术区的四周和底部，阻滞通入手术区的神经纤维，称为区域阻滞（FieldBlock）。

CommonlyUsedRegionalAnestheticTechniques4.神经阻滞：

在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使受它支配的区域产生麻醉作用，称神经阻滞(PeripheralNerveBlock)。

第五节椎管内麻醉

INTRAVERTEBRALANESTHESIA概念：将局麻药注入株网膜下腔或硬膜外腔，阻滞脊神经的传导，使其所支配的区域产生麻醉作用。特点：⒈病人神志清醒⒉镇痛效果确切，肌松效果良好⒊不能完全消除内脏牵拉反射⒋可能引起生理紊乱椎管内麻醉解剖直入法行硬膜外穿刺时，穿刺径路为：皮肤－皮下组织－棘上韧带－棘间韧带－黄韧带椎管内麻醉解剖椎管内麻醉生理㈠脑脊液㈡药物作用部位

脊神经根；脊髓表面

椎管内麻醉生理㈢阻滞作用和麻醉平面交感→减轻内脏牵拉反应感觉→镇痛运动→肌松阻滞的顺序：交感＞感觉＞运动

椎管内麻醉生理脊神经节段的体表分布

T2——胸骨柄上缘

T4——两侧乳头联线

T6——剑突下

T10——脐

T12——耻骨联合上椎管内麻醉生理㈣椎管内麻醉对机体的影响⒈呼吸⒉循环⒊其它椎管内麻醉的方法㈠株网膜下腔阻滞（Subarachnoidspaceblock)又称腰麻（Lumbaranesthesia)或脊麻（Spinalanesthesia)

将局麻药注入到蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用。腰椎穿刺术

体位：侧卧位或坐位穿刺间隙：成人L3~4SubarachnoidSpaceBlock影响麻醉平面的因素

①局麻药剂量②药物容积③药物比重④穿刺间隙⑤病人体位⑥注药速度并发症（Complications)⒈术中并发症及处理

⑴血压下降⑵呼吸抑制⑶恶心呕吐⒉术后并发症及处理

⑴头痛SubarachnoidSpaceBlock⑵尿潴留⑶化脓性脑脊膜炎⑷颅神经麻痹⑸粘连性株网膜炎⑹马尾丛综合征SubarachnoidSpaceBlock⒍适应证和禁忌证

适应证：下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴区手术。禁忌证：①中枢神经系统疾患②休克③穿刺部位或附近皮肤感染④败血症⑤脊柱畸形、外伤或结核⑥急性心力衰竭或冠心病发作硬膜外麻醉（Epiduralanesthesia)

将局麻药注射到硬膜外腔，阻滞部分脊神经的传导功能，使其所支配区域的感觉或（和）运动功能消失的方法。硬膜外麻醉（Epiduralanesthesia)⒈硬膜外穿刺术体位：侧卧位指征：阻力消失(落空感）毛细管负压阳性回抽无脑脊液注气无阻力

⒉常用局麻药LidocaineBupivacaine常用浓度（%）1.5%～2%0.5%～0.75%最大限量（mg)400150起效时间

(min)5～87～10维持时间

(h)1～1.53.5～5EpiduralAnesthesia⒊注药方法

试验量首次量⒋影响麻醉平面的因素

①导管的位置与方向②药物的容量③注药的速度④病人的情况EpiduralAnesthesia⒌并发症⑴术中并发症①全脊椎麻醉★②局麻药中毒③血压下降④呼吸抑制⑤恶心呕吐⑵术后并发症①神经损伤②硬膜外血肿③硬膜外脓肿④脊髓前动脉综合征；⑤导管拔出困难或折断⒍适应证：横膈以下各种腹部、腰部和下肢手术。

禁忌证：与腰麻相似。腰麻硬膜外联合麻醉(CombinedspinalandepiduralanesthesiaCSE)

特制的针内针穿刺器械，首先将硬膜外针穿至硬脊膜外腔，再将极细的笔尖式侧孔腰穿针通过硬膜外穿刺针穿破硬膜，进入蛛网膜下腔，实施腰麻。腰麻作用消失或平面不充分时，可用硬腔外阻滞继续维持麻醉。骶管阻滞⒈骶管穿刺穿刺点：骶裂孔⒉并发症局麻药中毒、全脊麻⒊适应证：会阴部手术禁忌证：穿刺点感染第六节麻醉期间和麻醉恢复期的监测与管理一、麻醉期间的监测与管理⒈呼吸功能监测

监测项目：PaO2、PaCO2、血PH、SpO2和ETCO2⒉呼吸道管理⒊循环功能监测

监测项目：血压、心率、中心静脉压（CVP)⒋其它：神志、体温麻醉期间和麻醉恢复期的监测与管理二、麻醉恢复期的监测与管理⒈监测⒉全麻后苏醒延迟的处理：分析原因；处理⒊保持呼吸道通畅⒋维持循环稳定⒌恶心呕吐第七节体外循环体外循环（extracorporealcirculation):使用特殊装置将人体静脉血引出体外进行人工气体交换、温度调节和过滤等，再泵入人体动脉内的一种生命支持技术。目的：暂时取代人体的心肺功能，维持全身重要组织器官的血液供应和气体交换。冰浴床变温毯体外循环

●纵劈胸骨切开心包显露心脏

●

肝素化

●上、下腔静脉及主动脉插管

●分别与已预充好的人工心肺机相应管道连接，即可开始体外循环转流体外循环施行重症监测治疗（INTENSIVECARE)一、概述重症监测治疗室(intensivecareunit,ICU)是集中各有关专业的知识和技术，对重症病例进行生理功能的监测和积极治疗的专门单位。其特点是病例集中、监测细致、治疗积极且针对性强、护理水平高、工作效率高。INTENSIVECARE二、呼吸功能监测和呼吸治疗㈠呼吸功能监测㈡氧治疗

通过吸入不同浓度的氧，达到缓解或纠正低氧血症的目的。㈢机械通气INTENSIVECARE三、血流动力学监测的临床应用㈠根据监测参数评估循环功能，进行鉴别诊断。㈡根据监测结果确定治疗原则㈢根据CVP、PCWP、CO指导扩容治疗

心肺脑复苏

CARDIOPULMONARYCEREBRALRESUSCITATION一、概述心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation，CPR)：即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施。心肺脑复苏（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR)：进一步使脑功能恢复。

CPCR成功的关键：时间，即心脏骤停内4分钟开始初期复苏，8分钟内开始后期复苏。CARDIOPULMONARYCEREBRALRESUSCITATION心搏骤停：㈠定义：心脏突然中止搏血而致的循环和呼吸停顿的临床死亡状态。㈡类型⑴心搏停止（asystole)；⑵心室纤颤（ventricularfibrillation)；⑶电机械分离（electromechanicaldissociation)㈢病因原发：冠脉缺血、电击、麻药过量、内脏牵拉、高钾等继发：肺泡缺氧、气道梗阻、急性大量失血等。AsystoleEMDThickVFFineVFCARDIOPULMONARYCEREBRALRESUSCITATION㈣诊断⑴神志突然丧失；⑵大动脉搏动消失；⑶自主呼吸消失；⑷瞳孔散大。二、CPCR的阶段和步骤：

分三个阶段九个步骤，分别以A～I表示

CPCR的阶段、步骤和措施（1）

阶段步骤措施

无设备时

有设备时ⅠBLS紧急建立人工循环和呼吸A.气道控制⑴头后仰⑵试行吹张肺⑶手法清除口咽部⑷捶背或推压下胸部(1)吸引清除咽部(2)插入口咽通气道(3)气管插管(4)环甲膜切开B.呼吸支持口对口（鼻）人工通气(1)口对气管插管吹气(2)手控通气(3)机械通气C.循环支持控制外出血胸外按压⑴控制内出血（手术）⑵冲气式抗休克裤⑶机械胸外按压

CPCR的阶段、步骤和措施（2）

阶段步骤措施无设备时

有设备时ⅡALS恢复自主循环稳定血压；争取恢复呼吸D.用药E.ECGF.处理室颤肾上腺素、NaHCO3等ECG监测，处理心律失常胸外电除颤，开胸电除颤ⅢPLS心肺复苏后加强治疗G.判断H.神志恢复I.加强治疗查明原因和治疗原发病判断完全复苏的可能性脑复苏多脏器支持CARDIOPULMONARYCEREBRALRESUSCITATION三、初期复苏（basiclifesupport)⒈人工呼吸：①判断有无呼吸②解除气道梗阻③人工呼吸CARDIOPULMONARYCEREBRALRESUSCITATION⒉心脏按压（chestcompression)⑴胸外心脏按压（externalchestcompression，ECC)CARDIOPULMONARYCEREBRALRESUSCITATIONCARDIOPULMONARYCEREBRALRESUSCITATION机理：①心泵理论②胸泵理论CARDIOPULMONARYCEREBRALRESUSCITATION操作要点：①合适的体位②正确的按压部位③合适的按压力度和频率胸外按压与人工呼吸的配合：单人CPR30:2有效标志：能触及大动脉搏动并发症：肋骨、胸骨骨折CARDIOPULMONARYCEREBRALRESUSCITATION⑵开胸心脏按压（openchestcompression,OCC)指征：术中发生心跳骤停，尤其是已开胸者缺点：需较高的技术和条件，有感染的可能。CARDIOPULMONARYCEREBRALRESUSCITATION四、后期复苏（advancedlifesupport,ALS)㈠呼吸道管理(二)呼吸器的应用CARDIOPULMONARYCEREBRALRESUSCITATION（三）监测

ECG、BP、血气分析、PaCO2、尿量、CVP等。（四）药物治疗目的：激发心脏复跳并