狂犬病的流行与防治

狂犬病的流行与防治案例一患者，男，19岁，保安流行病学史：患者3个月前夜间值班时曾被一流浪狗咬伤右脚背部，当时伤口皮肤破损无渗血，伤后患者自行挤压伤口处至出血，未做其他处理，未追踪此狗去向。入院前4天出现头晕、乏力、纳差，1天前出现恐风，咽部紧缩感，兴奋，夜不能入睡，多语，多汗，发热（体温38.3℃）。入院查体：体温：38.1℃，脉搏：106次/分，呼吸：70次/分，血压：120/80mmHg。神志清，精神稍亢奋，余查体未查及阳性体征。血常规:WBC:14.40×10^9/L，NE%:75.4%，HB:169g/L，PLT:225×109/L;2案例二男，22岁，厨师流行病学史：患者幼时4-5岁时被狗咬伤，未予任何处理，犬去向不明；近1月左右曾被幼犬咬伤下肢，咬伤后有划痕，未予任何处理，未接种疫苗，该犬已被打死。患者4天前出现怕风、恐水、烦躁，不能饮水及进食，唾液增多，并自觉憋气，2天前出现神志恍惚，流涎明显，言语混乱、狂躁。入院查体：体温：38.8℃，脉搏：157次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。平车推入病房，狂躁、时有胡言乱语，神志恍惚，间断可回答简单问题，能认人。全身可见多处新鲜擦伤。颈部皮肤及腋下皮肤呈充血状，颈部及胸部皮肤触之握雪感，上肢及下肢皮肤略发花，皮温凉，余查体未查及阳性体征。血常规:WBC:26.10×109/L，NE%:76%，PLT:392×10^9/L，HGB:192g/L床旁胸片示:双侧胸壁及颈部皮下气肿3案例三男，70岁，农民流行病学史：患者曾于1年前被犬咬伤左脚，伤口未处理，未注射狂犬病疫苗，该犬为一成年犬，现仍存活；1月前再次被犬咬伤右脚，伤口出血，未消毒及清洗，未注射狂犬病疫苗。该犬为患者邻居饲养的2-3月大小幼犬，咬伤患者后被处死。3天前出现饮水难以下咽，咽喉部紧张感，伴头晕、心慌，体温上升（最高38.8℃），此后恐水症状加重，闻水声即喉头挛缩，对风敏感，伴流涎，情绪烦躁不安，偶有躁动，胡言乱语，但认知力、定向力正常查体：体温：38.4℃，脉搏：100次/分，呼吸：19次/分，血压：110/65mmHg。神志尚清，烦躁不安，查体不合作血常规:WBC:56.72×109/L，NE%:22%，LY:70.6%，PLT:57×109/L，HGB:94g/L4案例四男，44岁，农民流行病史：患者于17天前被来源不明犬咬伤左上眼睑，咬伤处当时流血，于当地医院用“酒精”消毒伤口约5分钟，咬伤后14小时始接种狂犬疫苗，至入院时已接种4针（分别于0、3、7、14天时接种），犬去向不明于3天前出现发热、流泪、咳嗽，2天前出现喉头紧缩感，唾液分泌增多，吞咽困难，1天前出现表情恐怖，恐水、怕风，说话吐字不清，大量流涎，喉头紧缩感加重，不能进食查体可见左上眼睑处一长约2cm的疤痕，愈合良好。余查体未查及明显阳性体征。实验室及辅助检查结果：血常规:WBC:9.71×109/L，NE%:89%，PLT:356×109/L，HGB:135g/L5案例五女，1岁6个月流行病学史：20天前患者于家中被新出生小狗咬伤右手，无皮肤破损及出血，未予以处理及疫苗接种，2天前小狗突然死亡，原因不明。5天前患儿无明显诱因精神不振，进食较前差，体温38.1℃左右，怕风明显，3天前出现意识障碍，周身肌肉阵发性抽搐，大量流涎，乱吐唾液。查体未及明显阳性体征。实验室及辅助检查结果：血常规:WBC:15.1×109/L，NE%:79%，PLT:312×109/L，HGB:90g/L6概述狂犬病又称恐水症（hydrophobia）：狂犬病病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病。多见于狗、狼、猫等食肉动物，人多因被病兽咬伤而感染。死亡率几乎100%。临床特征为怕风、恐水、流涎、咽肌痉挛，终至瘫痪而危及生命。预防接种在本病有极其重要的意义。7病原学

狂犬病毒属棒（弹）状病毒科、拉沙病毒属、单股副链RNA病毒，形似子弹；含有5种蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。糖蛋白能及乙酰胆碱受体结合，决定了病毒具有嗜神经性，产生中和抗体有保护作用；核蛋白抗原，是荧光免疫法检测的靶抗原，有助于临床诊断。感染温血动物，包括人、家畜、野生动物等。8A.病毒的子弹状外形；B.蜂窝状核衣壳（RNP）；C.病毒外表面双层脂质突起91011病原学野毒株或街毒株：自然条件下感染人或动物从而分离到的病毒，毒力强；固定毒株：野毒株多次家兔脑内连续传代，毒力降低，但仍保持免疫原性，可制做疫苗。易被紫外线、甲醛、50～70%乙醇、升汞和季胺类（新洁尔灭）等灭活。经56℃30～60分钟或100℃2分钟即失去活力，在冰冻干、燥下可保存数年。12流行病学

传染源发展中国家主要传染源是病犬，由病犬传播者约占80～90%，其次为猫和狼。一般认为，动物发病前5天唾液中可含有病毒；发达国家野生动物如狐狸、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐渐成为重要传染源；无症状带毒的犬、猫等兽类亦有传染性；131415流行病学

传播途径被患病动物咬伤、抓伤，病毒自皮肤损伤处进入人体；粘膜也是病毒的重要侵入门户，如眼结合膜被病兽唾液沾污等；也可由染毒唾液污染外环境（石头、树枝等）后，再污染普通创面而传染。16流行病学易感人群人群普遍易感，兽医、动物饲养者及猎手尤易遭感染；接触家犬或野兽机会多的农村青壮年和儿童居多，男性多于女性。流行特征温血动物传染病，分布广泛，以家犬密度大的地方多见；全年发生，冬季发病率略低。171950—2008狂犬病发病情况18发病机理发病原理分为三个阶段：局部病毒小量繁殖期：在伤口附近肌细胞内缓慢繁殖，约4～6日内侵入周围神经；从周围神经侵入中枢神经期：沿传入神经上行达背髓背根神经节后，大量繁殖，侵入脊髓和中枢神经系统，主要侵犯脑干及小脑等；向周围器官扩散期：病毒从中枢神经向周围神经扩散，侵入各组织及器官，以唾液腺、舌部味蕾、嗅神经等处较多。19发病机理迷走、舌咽、舌下脑神经核受损，吞咽肌和呼吸肌痉挛，出现恐水、吞咽和呼吸困难；交感神经受累，唾液分泌和出汗增多；迷走神经节、交感神经节、心脏神经节受损，心血管功能紊乱或猝死。2021222324病理主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基底面海马回和脑干部位（中脑、脑桥和延髓）和小脑为重，脑膜多正常；脑实质和脊髓充血、水肿及微小出血。脊髓病变以下段较明显，外观有充血、水肿、微小出血等；肿胀或变性的神经细胞浆中，可见到嗜酸性包涵体，即内基（内格里）小体（Negribody），是本病特异且具有诊断价值的病变；唾液腺腺泡细胞、胃粘膜壁细胞、胰腺腺泡和上皮、肾上腺髓质细胞等可呈急性变性。25正常脑组织2627内基小体特点

内基小体为圆形或卵圆形嗜酸性小体，大小为1－20um，一般在5－10um之间，见于胞浆内任何部位或树突中，可有一个或多个，其形状及所在部位有关。包涵体所在细胞可无明显病变，或可仅有尼氏体减少。282930临床表现

潜伏期短的5日，长的达10余年，多数1～3个月；儿童、头面部咬伤、伤口深、扩创不彻底者潜伏期短；广东省茂名市120例狂犬病患者潜伏期中位数37天，最短4天，最长7年29天；秦皇岛市2009-2010年16例狂犬病患者潜伏期均数46天，最短33天，最长13个月。31临床表现

典型病例分为三期：前驱期、兴奋期、麻痹期①前驱期：持续2～4日低热、倦怠、乏力、头痛、烦躁、恐惧、恶心、周身不适等症状。对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感。约50～80%病人已愈合的伤口部位及其附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚊走感。32临床表现兴奋期：持续1～3天表现为高度兴奋，极度恐惧，烦燥，对水、风、声等刺激敏感，导致发作性咽肌痉挛、呼吸困难；体温40℃以上，大汗，唾液分泌增加，乱吐唾液，心率快，血压升高，瞳孔扩大，神志大多清醒；因声带痉挛伴声音嘶哑，吐字不清；部分病人精神失常、定向力障碍、幻觉、谵妄等，多在发作中死于呼吸或循环衰竭。33临床表现麻痹期：一般持续6--18小时痉挛减少或停止，患者逐渐安静，出现全身弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫为多见。眼肌、颜面肌及咀嚼肌亦可受累；由安静进入昏迷，反射消失，呼吸变慢及不整，心搏微弱，可迅速因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。整个病程一般在6日以内，超过10日者极少见。34麻痹型（静型）狂犬病除典型狂犬病外，还有以瘫痪为主要表现的麻痹型（静型）狂犬病，也称哑狂犬病（dumbrabies）;病变仅局限于脊髓和延髓，而不累及脑干或更高部位的中枢神经系统；无兴奋期及恐水现象，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始，继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等，呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等症状；病程可长达10天，最终因呼吸肌麻痹及球麻痹而死亡。35实验室检查血象：WBC12～30×10９/L，N80%以上；狂犬病毒中和抗体检测：国内多采用ELISA法检测血清或脑脊液中的抗体；荧光抗体检查法：取病人唾液、尿沉渣、角膜印片等，用荧光抗体染色检查狂犬病毒抗原；病毒分离：取唾液、脑脊液或死后脑组织混悬液可接种动物，分离病毒，阳性率较低；内基小体检查：从死者脑组织印压涂片或病理切片，用染色镜检及直接免疫荧光法检查内基小体，阳性率约70～80%。36诊断

临床诊断被病兽或可疑病兽咬伤、抓伤史（检查咬伤人的动物是否患狂犬病，是采取防治措施的重要环节）；典型临床症状如恐水、怕风、咽喉肌痉挛、怕光、怕声音、多汗、流涎以及咬伤处麻木、感觉异常等，即可作出临床诊断。确诊：有赖于检查病毒抗原、病毒核酸或尸检发现脑组织内基小体37鉴别诊断类狂犬病性癔病：最易及狂犬病混淆，狂躁、兴奋，但无狂犬病关键症状破伤风：牙关紧闭，苦笑面容，角弓反张，无恐水等病毒性脑炎：高热、意识障碍、脑膜刺激征格林巴利综合征：疫苗接种后脑脊髓炎：接种狂犬病疫苗后，偶可出现发热、肢端麻木、运动失调、各种瘫痪等，与狂犬病麻痹型不易区别，但前者经停止接种，采用肾上腺皮质激素后多可恢复。随疫苗质量提高，已经非常少见。38治疗

单间隔离，避免不必要的刺激；加强监护：对呼吸、循环系统并发症加强监护；对症处理补充热量，注意水、电解质及酸碱平衡；对烦燥、痉挛的病人予镇静剂；有脑水肿时给脱水剂；必要时作气管切开，间歇正压输氧；心动过速、心律失常、血压升高时，可应用β受体阻滞剂或强心剂。干扰素可试用。39预防加强动物管理，控制传染源大力宣传养狗及其他野生动物的危害；野犬应尽量捕杀；家犬应严格进行登记和疫苗接种；狂犬或患狂犬病的野兽应立即击毙焚毁或深埋，严禁剥皮吃肉。40预防狂犬病暴露后预防（2009年9卫生部发布《狂犬病暴露后处置工作规范9》）4142伤口处理立即用肥皂水、消毒剂或单用清水反复清洗伤口，时间不低于15分钟，伤口深时要用注射器灌注反复冲洗；然后用酒精反复消毒，最后涂上碘酒；伤口不止血、不包扎、不缝合；使用人抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG）10IU/kg或马抗狂犬病免疫血清20IU/kg在伤口底部和周围行局部浸润注射；同时以相同剂量做臂部肌肉注射。必要时使用抗菌药物；伤口深时还要使用破伤风抗毒素。43疫苗注射暴露前预防：适用于高危人群如兽医、山洞探险者、相关实验人员、动物管理员，0、7、21天各2ml肌肉注射；2～3年加强注射一次；暴露后预防：咬伤后注射越早越好一般患者接种5次，0、3、7、14、30各接种一次；严重咬伤患者接种10次，前6天每日一针，10、14、30、90天各1针。1年内再次咬伤者，0、3天各接种一次；1～3年内再次咬伤，0、3、7各接种一次；超过3年，重新接种。注意疫苗储存在2～８℃。44防制平时预防搞好动物管理，对家中饲养的犬、猫应登记挂牌。控制和消灭传染源。消灭野犬、捕杀狼、狐等对人类有害的野生动物，在流行区对家养犬、猫应严格控制并普遍接种疫苗45防制被疯狗咬伤后的处理人或家畜被咬伤后，首先尽快妥善处理伤口尽可能使伤口出血，立即用肥皂水或清水清洗伤口，再用75%的酒精消毒条件允许时，可应用抗狂犬病免疫血清绕伤口做浸润注射，局部处理愈早愈好被咬伤的人或动物还应注射狂犬病疫苗如咬伤严重，在接种疫苗的同时，应注射免疫血清，联合使用抗血清和疫苗，是目前人类防治狂犬病的最好方法。

46狂犬病病犬的狂暴期，兴奋性增高，行为凶猛，狂燥不安，具有攻击性47狂犬病病犬的狂暴期，兴奋性增高，行为凶猛，狂燥不安48狂犬病病犬后期大量流涎49狂犬病的临床表现、诊断及治疗狂犬病病毒和感染过程狂犬病的流行病学WHO狂犬病防制指南狂犬病防治知识50狂犬病的临床表现狂犬病是由狂犬病病毒引起的人兽共患病目前世界上尚无法医治，一旦发病则100%死亡临床表现分为4期51狂犬病临床表现:潜伏期2003-04年，广西共发生狂犬病1120例，对其中637例分析研究。定义：从咬伤到发病的间隙时间就是潜伏期。影响潜伏期的因素很多。大部分在10-90天1月内发病35%2月内发病60%4个月以上发病仅2%1年以上发病的不足1%

52狂犬病临床表现:前驱期

前驱期一般为3天，较少超过4天。最初大部分患者开始出现类似感冒如全身不适、倦怠无力、食欲不振、低热、咳嗽等症状。16~80%的患者已愈合的伤口附近出现烧灼感、麻木感、瘙痒、刺痛等，这是具有诊断意义的早期症状。非特异性的临床表现53狂犬病临床表现:急性神经期1)狂躁型(1-3d)恐水症：任何吞咽液体包括唾液即引起咽喉部疼痛性痉挛。恐风症，暴躁，行为改变，唾液分泌过多。。。2)麻痹型上升对称性麻痹，伴随键反射减弱54狂犬病临床表现:昏迷和死亡昏迷6~18小时后100％死亡55狂犬病的治疗100%死亡世界上尚无对狂犬病确切有效的治疗方法，病人一旦发病，医生没有任何方法可以阻止死亡的发生。PlotkinS.A..Rabies.InBehrmanM.E.:NelsonTextbookofPediatrics,14thed,WBSaunders,1993,p.833现代ICU治疗可延长存活时间

但是56狂犬病的感染过程感染：人类感染主要是通过被含有狂犬病病毒的动物咬伤潜伏：病毒复制、穿入外周神经组织，沿着神经轴向中枢神经组织移动。临床症状：病毒在中枢神经系统播散。排毒：病毒经过神经到唾液腺（在此阶段唾液中含有大量病毒）57狂犬病的传播途径绝大部分人类狂犬病来自带毒的狗咬伤，特别是儿童和青少年少数来自于猫、家畜、野生动物等。狗咬58狂犬病的流行病学WHO调查显示：*每年世界狂犬病病例约4万人左右*其中98%发生在亚洲*世界上80%的国家和地区均有报道发病。59每15分钟就有1个亚洲人死于狂犬病；

大约50%是15岁以下的儿童和青少年60中国狂犬病地区分布1984-2003年的24年，全国报告狂犬病68596例。前13个省的发病数之和占全国总发病的91%。2004年，近40%发病者是接种过疫苗的。因此疫苗的质量问题已经引起国家的高度重视。61狂犬病季节分布62中国狂犬病防治任重道远中国是世界上狂犬病高发国家之一。病死数均居各种传染病的前位。发病率居全球第2。63Current

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RabiesPreandPost-exposureTreatmentinHumans

人类狂犬病防治分：1、暴露前免疫预防；2、暴露后治疗64暴露前免疫预防预防重于治疗65暴露前免疫的接种对象1、高危人群宠物饲养家庭成员及密切接触者；动物医院或兽医院的医护人员；从事狂犬病病毒研究、检疫等工作的专业人员；武警训犬人员及饲养人员；医院传染病科的医护人员；宠物商店从业人员；动物园饲养员及接触者；林业工作者；2、儿童青少年66暴露前免疫预防程序

基础免疫0天、7天、28天分别接种1剂量成大速达的狂犬病疫苗0天7天28天1年5年时间加强免疫基础免疫1年后，加强1剂量成大速达，以后每5年加强1剂，会对接种者产生比较持久的保护。67暴露前免疫预防优点2、简化暴露后的处理过程WHO推荐使用3针初免和1针加强程序的人，发生狂犬病暴露2针接种方案（0、3天）。3、不用使用免疫球蛋白----疫苗就可以引起机体免疫回忆，快速产生中和性抗体，及时保护机体不被感染----对严重咬伤的病人尤为重要。1、对接种者提供长久有效保护68暴露后处理被患有或疑似患有狂犬病的动物（犬、狼、狐、猫等，特别是犬）咬伤、抓伤或舔伤口，应该立即进行暴露后处理69WHO推荐的暴露后治疗指南

暴露类型与可疑动物接触程度推荐治疗方法I触摸或饲养动物，被舔皮肤完好无损如有可靠的病史，不必处理II轻微咬伤皮肤；轻度抓伤或擦伤，未出血；舔到有破口的皮肤立即接种狂犬病疫苗III单一或多处穿过皮肤的咬伤，或抓伤黏膜被唾液污染（如舔）立即接种狂犬病疫苗及抗狂犬病免疫球蛋白70暴露后处理的步骤越早越好局部伤口处理适当给予RIG使用WHO推荐的方案和疫苗用肥皂和水强力冲洗用70%乙醇或碘溶液消毒局部浸润剩余量肌肉注射安全、高效、快速的狂犬病疫苗：成大速达71我国暴露后疫苗