内科学教学课件：消化性溃疡 (peptic ulcer,PU)

消化性溃疡

(pepticulcer,PU)1PU是指胃肠道粘膜被自身消化而形成的溃疡，可发生于食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口附近以及含有胃粘膜的Meckel憩室。通常所说的PU主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡即胃溃疡(gastriculcer,GU)和十二指肠(duodenalulcer,DU)，因溃疡的形成与胃酸－胃蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。12指肠球深溃疡

※消化性溃疡（PU）的概念2PU是全球性常见病年龄性别季节性临床上DU多于GU，两者之比约为3：1；

流行病学3

消化性溃疡病因与发病机制胃酸/胃蛋白酶微生物（Hp）NSAID药物乙醇、胆盐胃粘液屏障粘膜屏障HCO3-细胞更新血流量前列腺素表皮生长因子保护因素损害因素其它：胃十二指肠运动异常应激和心理因素吸烟、饮食、季节等

天平4

1幽门螺旋杆菌（H.pylori,Hp）Hp(helicobacterpylori,Hp)是一种螺旋形、微厌氧。1983年首次从慢性活动性胃炎患者的胃粘膜活检组织中分离成功，是目前所知能够在人胃中生存的惟一微生物种类。

溃疡病主要病因之一5

Hp可引起多种疾病

慢性胃炎消化性溃疡胃癌H.Pylori感染胃粘膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤国内外研究发现：多种疾病与HP感染有关，已经明确的有：6

Hp感染是溃疡病的重要病因有两方面证据：1溃疡患者Hp检出率显著高于对照组的普通人群。2成功根除Hp后溃疡复发率明显下降。

为什么感染Hp人群中仅有约15%发生PU？Hp、宿主、环境因素相互作用的不同结果713C或14C-尿素呼气试验组织学检查快速尿素酶法幽门螺杆菌检测—常用检查方法侵入性检测方法非侵入检测方法粪便HP抗原检测Hp培养血清学检查8Hp引起消化性溃疡的发病机制1、氨及空泡毒素2、促进上皮细胞释放炎症介质。3、LewisX、LewisY抗原引起自身免疫反应。4、使炎症反应迁延或加重。9非甾体抗炎药（NSAIDs）无损害溃疡出血穿孔10-25%1-4%消化不良25%NSAIDs是引起消化性溃疡的另一重要病因，这类药物包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、双氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、罗非昔布、塞来昔布等。溃疡病主要病因之二10药物所致溃疡的发病机制口服铁剂、氯化钾、乙醇等：可致胃粘膜糜烂。

NSAIDs：主要通过抑制非特异性环氧合酶（cyclooxygenase，COX）而起作用。花生四烯酸

前列腺素COX

限速酶

前列腺素E合成不足

COX1COX2

减少炎症反应NSAIDs

抗肿瘤药物：

抑制肿瘤生长胃肠道粘膜细胞毒作用粘膜损伤11胃酸和胃蛋白酶

PU是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“Hp时代”仍未改变,但这一损害作用只有在正常粘膜防御和修复功能受破坏时才能发生。胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原胃蛋白酶胃酸起决定性的作用H+pH＞4，失活降解蛋白质分子NOacid

NOulcer其它病因相关因素吸烟、遗传、应激、胃十二指肠运动异常、饮酒、饮食、病毒感染、季节等因素溃疡病主要病因之三12

病理DU多发生在球部，GU多在胃角和胃窦小弯溃疡形态：圆或卵圆溃疡大小：<1cm溃疡边缘：光整溃疡底部：肉芽组织溃疡表面：覆灰黄渗出物溃疡周围：炎症水肿溃疡深度：肌层甚浆膜层溃疡愈合：见瘢痕及皱襞集中13餐后痛饥饿痛＊1.慢性过程

病史可数年至数十年＊2.周期性发作

发作与缓解期交替常有季节性，多在秋冬和冬春之交

＊3.节律性上腹痛胃溃疡：多进餐后1小时→→→→

球溃疡：多两餐之间

→→→→

＊4.腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解＊临床部分病例表现不典型：仅表现腹胀嗳气反酸等消化不良症状

※溃疡病的临床表现14上腹痛性质：

多呈钝痛、灼痛或饥饿样痛，一般较轻而能耐受，持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。上腹痛影响因素：诱发或加重：精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物、气候等。减轻或缓解：休息、进食、服制酸药、以手按压疼痛部位、呕吐等。15DU多中上腹或脐上方，或脐上偏右处；GU多在中上腹稍偏高处，或在剑突下和剑突下偏左处。体征：缺乏特异性

其它症状上腹痛部位发作期中上腹可有局限性轻度压痛反酸、烧心、嗳气16

特殊类型的消化性溃疡1.复合性溃疡：

DU、GU均有,占7%,多男性，多DU先于GU，幽门梗阻发生率较高,较单独GU癌变率低。2.球后溃疡：

一般指位于十二指肠乳头近端溃疡，约5%，易漏诊，多有夜间痛和背部放散痛，常并大出血，内科效果差，易穿透至浆膜腔入胰腺。3.幽门管溃疡：

与DU似，常伴胃酸高，餐后可立即上腹痛，较剧烈无规律性，抑酸疗效差，易梗阻出现呕吐或易出现穿孔、出血。17

特殊类型的消化性溃疡6.无症状性溃疡：

15%-30%.可任何年龄，以长期服用NSAIDs患者及老年人多见，无症状，多体检X线或内镜或出现并发症时发现。7.儿童期溃疡：

主要发生学龄期，发生率低于成年人，腹痛多在脐周，常出现呕吐，可能幽门十二指肠水肿痉挛有关。

4.巨大溃疡：

直径>2cm，常见有NSAIDs服用及老年患者，巨大DU常在后壁，易发展穿透性，多放射至背部，巨大GU不一定都恶性的5.老年人溃疡：

症状不典型或无症状，疼痛多无规律，易出现体重减轻、贫血；GU多见，溃疡多位于胃体上部，较大，易误认为胃癌。因老年人NSAIDs服用多故有增加趋势18

特殊类型的消化性溃疡8.难治性溃疡：正规抗溃疡治疗而仍未愈合。可能原因：（1）病因未去除：仍有Hp，继续服用NSAIDs等（2）穿透性溃疡（3）特殊原因如克罗恩病、促胃液素瘤（4）某些疾病或药物影响抗溃疡病药吸收或效价降低（5）误诊如恶性肿瘤（6）不良诱因存在如吸烟、酗酒、及精神刺激等。9.应激性溃疡指发生在严重烧伤、颅脑外伤、脑肿瘤、严重外伤和大手术及严重的急慢性内科疾病（脓毒血症）等应激情况下10.Dieulafoy

横径动脉出血，病情凶险，病死率高，19

消化性溃疡的常见并发症？

出血，最常见穿孔幽门梗阻癌变

20出血量估计：5ml以上—便隐血阳性。

50～70ml以上—黑粪胃积血250ml以上—可呕血。出血量500ml以上可出现全身症状超1000ml时可循环障碍（眩晕、出汗、血压下降和心率加速），半小时内超过1500ml时会出现休克

上消化道出血量的判断

注意与下消化道出血及咯血鉴别21

溃疡病穿孔消化性溃疡穿孔可引起三种后果：1溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）2溃疡穿孔至并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）3溃疡入空腔器官形成瘘管。

主要表现：突发剧烈腹痛，持续而加剧，先上腹，再满腹，板样僵直，有压痛和反跳痛，半数有气腹征，肝浊音区消失，部分出现休克。约10％伴发出血。腹部X线右膈下新月状游离气体影，是诊断穿孔的重要依据。无膈下游离气体不能排除穿孔。22主要见于十二指肠溃疡或幽门管溃疡。表现餐后上腹饱胀，上腹痛加重，恶心呕吐，呕吐物含酸性发酵宿食。吐后症状可缓解，体检可见胃型及蠕动波，空腹时胃内有振水音。

幽门梗阻23少数胃溃疡可发生癌变(约1%-6%)（多数观点——理论上讲：真正地胃溃疡不会癌变——实际上临床往往难于区分早期的良、恶性胃溃疡——所以：胃溃疡应动员患者复查胃镜！——社区随访）

癌变胃溃疡癌变24胃溃疡?上腹痛数十年了反复发作,寒冷一般吃完饭后痛慢性周期性餐后痛餐前痛一般饭前痛,饥饿痛,夜间痛球溃?

消化性溃疡的诊断

初步诊断：病史及症状251.慢性、周期性、节律性上腹痛：可作出初步诊断2.内镜检查和粘膜活检可以确诊3.不能胃镜检查者—X线钡餐检查

（直接征象：溃疡龛影—可确诊

消化性溃疡的诊断—

常用检查手段26

是确诊消化性溃疡首选的检查方法.对溃疡病的诊断和良、恶性溃疡的鉴别有十分重要的价值可直接观察粘膜病变，还可照相、录象、染色、活检病理检查和Hp的检测。良恶性溃疡鉴别必须活检确定。

内镜下表现：溃疡多圆或椭圆形，也有线形，边缘光整，底覆白色或灰黄色渗出物，周围粘膜可充血、水肿，有时可见皱襞向溃疡集中。常用检查手段之一胃镜检查27内镜下溃疡可分为活动期（A）、愈合期（H）和瘢痕期（S），其中每个病期又可分为1和2两个阶段常用检查手段之一胃镜检查28

注：不能行胃镜检查者的选择直接征象：龛影，可确诊。

间接征象：局部压痛、对侧痉挛性压迹、十二指肠球部激惹和球部变形。提示诊断，但不能确诊。项圈征狭颈征常用检查手段之二X线29

胃液分析及血清胃泌素测定血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，但胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素>200pg/ml(胃多发溃疡时需与胃泌素瘤鉴别).胃液分析主要用于胃泌素瘤的辅助诊断：BAO>15mmol/h；MAO>60mmol/h；BAO/MAO>60%

大便潜血

消化道出血、溃疡病多潜血试验阳性、消化道癌症早期,可出现潜血试验阳性。其他如痢疾,直肠息肉,痔疮出血等也会导致潜血试验阳性,需要鉴别。30良性溃疡恶性溃疡1溃疡圆或椭圆形2底平，边光滑，白或灰白苔3溃疡周围粘膜柔软，可有皱襞向溃疡集中1溃疡形状不规则，一般大；2底凹凸不平，苔污秽；3边缘结节状隆起；4周围粘膜中断；5胃壁僵硬、蠕动减弱；6活检组织可确诊。

良、恶性溃疡胃镜下鉴别

2、需要和哪些疾病鉴别？31

良、恶性溃疡的X线鉴别

项目

良性溃疡

恶性溃疡1龛影大小多较小多较大(>2.5cm)2龛影形态圆或椭圆多不规则3龛影位置胃轮廓外胃轮廓内4溃疡边缘整齐不整齐5溃疡底部多光滑多凹凸不平6溃疡周围黏膜粗细一致、柔软结节增厚不规则中断7溃疡周围胃壁蠕动

正常减弱或消失32

其它鉴别诊断功能性消化不良:

特点是上腹部疼痛或饱胀不适，也可有反酸、嗳气等表现，体检可完全正常或仅有上腹部轻度压痛，胃镜和X线检查可以鉴别。慢性胃炎、十二指肠炎病程迁延，主要表现：上腹饱胀、隐痛、嗳气、反酸、恶心、呕吐等。部分患者有贫血表现，A型胃炎甚至可能出现恶性贫血类似胃癌；B型胃炎类似溃疡。胃镜可以鉴别。33

治疗目的消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发、避免并发症一、一般治疗

消化性溃疡的治疗生活规律，避免过度劳累紧张，饮食规律，戒烟酒，慎服用ASAID药物◎一般治疗◎药物治疗--抑酸药保护胃粘膜药根治HP药341抑制胃酸药物（基本治疗药物）奥美拉唑

20mgbid兰索拉唑

30mgqd潘托拉唑

40mgqd雷贝拉唑

10mgbid埃索美拉唑20mgbid西米替丁400mgbid雷尼替丁150mgbid法莫替丁

20mgbid尼扎替丁150mgbid

H2受体拮抗剂

质子泵抑制剂（标准剂量）

碱性抗酸剂氢氧化铝、铝碳酸镁等及其复方制剂二、药物治疗35四联疗法-井冈山会议(最新)3根除Hp治疗质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素疗程：7-14天

2保护胃粘膜药物硫糖铝1gqid枸橼酸铋钾120mgqid36HP根治指征-最新中国HP共识意见

（2012年，井冈山会议）必须根治：消化性溃疡

早期胃癌术后

胃黏膜相关淋巴样组织(MALT)

淋巴瘤

慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂

慢性胃炎伴消化不良症状

计划长期使用非甾体消炎药(NSAIDs)支持：胃癌家族史

不明原因缺铁性贫血

特发性血小板减少性紫癜(ITP)

其他幽门螺杆菌相关性胃病(

如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Ménétrier

病)

个人要求治疗

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共同推荐的Hp根除治疗方案标准剂量PPIbid+铋剂150mgqid++克拉霉素500mgbid+阿莫西林1000mgbid疗程7-14天失败标准剂量PPIbid+铋剂150mgqid+阿莫西林1000mgbid+左氧氟沙星200mgbid疗程7-14天一线治疗应根据每一患者的具体情况处理再次失败二线治疗抗菌药物剂量和用法：阿莫西林1000mg，2次/日；克拉霉素500mg2次/日；左氧氟沙星500mg1次/日；四环素750mg，2次/日 甲硝唑400mg，2次/日或3次/日；呋喃唑酮100mg2次/日38

1对维生素C、B12的影响2对铁吸收的影响3对骨折的影响4感染的风险5胃泌素升高及相关改变6胃息肉的风险7结直肠癌的风险8萎缩性胃炎的风险9心脏安全性-美国FDA警告氯吡格雷与奥美拉唑的相互作用10新西兰警告奥美拉唑低镁血症风险

长期应用PPI需要关注的临床问题？PPI的不良反应39

①减少诱发因素。②维持治疗问题——主要针对长期使用NSAIDs以及抗血小板药物的患者。③对怀疑有溃疡病复发症状者，原则上应反复仔细询问病史、同时进一步进行相关检查，包括胃镜检查，以确定是否复发及其原因、是否仍为良性溃疡、是否存在其他诱因，等。警惕有恶变。④对于反复发作的溃疡，或停药后不久即出现溃疡病复发者，应及时去医院复诊，了解是否又有幽门螺杆菌感染或伴有其他疾病，以免耽误诊断和正确治疗。

如何降低溃疡病复发？40

(1)消化性溃疡的疗程（以PPI举例）：十二指肠溃疡——标准剂量PPI4周；

胃溃疡——标准剂量PPI8周；复合性溃疡按照胃溃疡处理；有严重并发症的患者，应住院正规治疗，出院后门诊随访可适当延长疗程。（2）少数病情较重（如溃疡多发、面积较大、较深）的患者，可以用标准剂量PPI每天2次，或一次顿服。但需注意“酸反跳”，应逐步减量。（3）PPI的应用时间：餐前30-45分钟；单次剂量为早餐前服用。（4）消化性溃疡原则上不需要长期维持用药。（5）对于反复复发，症状持久不缓解，合并存在多种危险因素或伴有并发症者，需排除诱因、心理因素、恶变等因素。不能盲目长期维持用药。溃疡病门诊治疗的疗程及需注意的的问题？41

（6）对Hp未能根除者应择机再次治疗。复查需停药1个月后。（7）对不能停用NSAID以及抗血小板药物者、Hp虽已根除但有严重并发症的高龄或有严重伴随病的溃疡病患者，需谨慎较长程维持治疗以预防溃疡病复发或出现严重并发症，但要关注药物的副作用。（8）含重金属类药物不能作为长期维持用药。H2RA类价格低廉，但存在耐药问题，可与PPI交替使用。(9)病人出现严重症状复发或内镜证实溃疡复发时，应再次给予全疗程全剂量治疗。

(10)对于胃镜证实溃疡愈合，但仍然存在症状者，同时应考虑功能性以及精神因素。溃疡病门诊治疗的疗程及需注意的的问题？42

如果出血严重，且危及生命，停用抗血小板药物。1消化道出血发生后，停用抗血小板药物24小时，给予静脉PPI制剂，并尽可能在入院24小时内行胃镜检查及内镜下止血。2如果经前述处理出血停止，且再出血风险较低（Rockall积分<5），则可继续应用双联抗血小板治疗（如果出血停止，但再出血风险较高（Rockall积分≥5），则重新启用氯吡格雷，继续停用阿司匹林，2周后恢复阿司匹林的使用（即在出血停止后24小时恢复氯吡格雷，2周后恢复阿司匹林）；3如果消化道出血持续，则继续停用双联抗血小板治疗，力争在1-2周内重新启用氯吡格雷。4根除幽门螺杆菌治疗在预防再出血方面也有重要价值。消化道出血后抗血小板药物的停用和启用问题？43目前外科手术仅限于少数