瑞芬太尼的临床应用课件整理

瑞芬太尼的临床应用瑞芬太尼的临床应用瑞芬太尼的临床应用瑞芬太尼的临床应用瑞芬太尼是一种新合成纯阿片μ受体激动剂,具有起效快,作用时间短,消除快,无蓄积,不依赖肝肾功能,苏醒迅速,可控性强等特点,非常适宜临床输注给药,不论输注时间多长停药后药效能够很快终止,而且无术后恢复延迟之虑。现今备受人们关注,被称为21世纪真正可预测的阿片药物。在中国现代美术教育领域内，刘海粟（1896-1994）和徐悲鸿（1895-1953）皆为风云人物。两人都是我国现代美术教育的先驱者，尽管存在着许多分歧，并且矛盾重重，但仅就其美术教育而言，各有特色，对20世纪的中国美术教育体制的确立，都有着重要而深远的影响。刘海粟从事美术教育数十年，被公认为我国现代美术教育的奠基人。作为南京艺术学院前身上海美专的创始人，他在美术教育上敢想、敢创、敢闯、能顺应历史潮流、切合社会需要，体现时代精神。在教学上，刘海粟既没有严格的体系，也没有贯穿始终的教学程序。他深受蔡元培（1868-1940）新美育思想影响，“思想自由、兼容并包”是上海美专的特点。1912年，刘海粟在上海美专办学宣言中提出：“一、我们要发展东方固有的艺术，研究西方美术的蕴奥；二、我们要在残酷无情、干燥枯寂的社会里，尽宣传艺术的责任，因为我们相信艺术能够救济现在中国民众的烦苦，能够惊觉一般人的睡梦；三、我们原没有什么学问，我们却自信有研究和宣传的诚心。”几天后，这一宣言先后发表于《申报》《先声报》等报纸，揭开了中国美术教育的新篇章。在教学中，他让学生自由选择不同的风格流派，也不规定学生一定要步自己的后尘，用一种切身的体会开导学生，要求学生重视艺术理论的学习，希望学生在实践中找到自己的路子，这是刘海粟教学思想重点，也是他本人在从事艺术活动多年之后的经验。诚然，刘海粟是中国现代美术教育元老，但是一部现代美术教育史，像单单提及徐悲鸿一样，单提及刘海粟那也是不完整的话。徐悲鸿也是我国美术教育的巨匠，在中国艺术界影响至大，可谓始料不及。刘、徐两人在美术教育上有着明显的区别。或许，作为美术教育家的徐悲鸿在现代美术史要比作为艺术家的徐悲鸿更有意义，他从事美术教育更为系统和更有规则。缘于早年的艰难经历和在法国深造时所接受的一套奠定了他在艺术上的基本信念，他接受了一种正统的严谨的古典的绘画形式，毕生提倡的写实主义。他主张美术必须求真务实，倡导写实主义改良中国美术，并将法国学院式的教学模式“移植”至美术教学中。徐悲鸿何以“写实主义”改造中国画？强烈的社会责任感始终困扰着徐悲鸿，使他激动不安。他一生恪守“艺为人生”的世界观，坚信艺术的社会功利性，在东西方游历过程中了解现实主义绘画对社会变革的推动作用。在他看来，“艺术应当维护真理，本身也必然体现真理”，“艺术是一个民族生活的反映和民族思想的表征”。他将精确的西洋古典大师作为立论的权威依据，反对任何所谓与之相背离的艺术样式。在艺术中寻求真理几乎成了他一生想要完成的课题。他反复声明：“欲救目前之弊，必采欧洲之写实主义。”后来，他明确提出艺术应有科学的“求真”精神。当然，徐悲鸿对于西方现代绘画的理解显得有点偏激，或者更有一点盲目。他对欧洲风起云涌的现代艺术不屑一顾，异常地排斥塞尚、马蒂斯，贬低毕加索，因为在他看来，一切现代派艺术对于中国是没有作用的。徐悲鸿始终固守自己的阵地，以此作为一种毫不动摇的主线贯穿于他的全部教学和创作过程。他不遗余力地实施素描第一，以求惟妙惟肖的写实主义教学原则。1943年11月，徐悲鸿为《国立中央大学艺术学系系讯》作序时对师生们提出了殷切希望：艺术家之天职，至少须忠实述其观察所得；否则罪同撒谎，为真赏所谴！故任何地域之人，能忠实写其所居地域景色、物产、生活，即已完成其高贵之任务一部。此乃大前提，攸关吾艺术品格！倘不此之图，而斤斤焉于一般俗见，或因功利而修改其宗旨，即举世为之，不佞不为也！相对而言，刘海粟对西方现代艺术的理解则显得比较全面。从某种意义上说，刘海粟作为艺术家在现代绘画史上比作为美术教育家的刘海粟更为突出。他是一个天生的艺术家，既坚忍不拔地捍卫理解中的艺术神灵，又在灵活多变的社会环境中游刃有余。他认为，艺术不可拿理智去分析，“制作艺术应当不受别人的支配，不受自然的限制，不受理智的束缚，不受金钱的役使；而应该是超越一切，表现画家自己的人格、个性、生命，这就是有生命的艺术，是艺术之花，也是生命之花。”刘海粟主张，艺术应该表现自我，表现作者：生命、人格和个性。他特别强调个性和心灵的自由，既在自己的创作中贯彻之，也在教学上体现之。他主张解放思想，反对束缚个性，从不要求学生专门仿效哪家哪派，鼓励学生风格多样化。由于对于艺术的敏感性，他更注重西方现代绘画。但是，他又不偏执，从不排斥古今中外的各家各派的艺术样式。并且，他在教学方案中始终如一地进行贯彻。所以，他的教学氛围显得十分自由，而徐悲鸿则显得相对比较规范。正因为如此，刘、徐两人一直存在严重的分歧，以致上海美专被徐悲鸿蔑为“野鸡学校”。“素描是一切造型美术的基础”，是徐悲鸿教学思想中最突出之处。自从新式美术学校兴办以来，不论哪个学校都采用西法素描为造型基础课程。不过徐悲鸿提倡最力、执行得最为严格。他严格的近于苛求的训练方法，他制订的按部就班、循序渐进的学习步骤，他耐心而又细致的教学作风，的确造就了不少有用之才。在教学上，徐悲鸿首先强调造型的基本功，贯彻“面向自然，对景写生”，注重感觉和观察，常常教导学生要“拳不离手，曲不离口”，提出以量保质的观点。他绝对不允许学生在画素描时抱“浮光掠影和漠不关心的态度”，更加反对离开对象的自由发挥。在基本训练上，他要求学生看到什么就能画什么，故他极力提倡默写的练习，并在自己的创作中身体力行。在现在看来，这似乎存在着一些偏颇之处，他对基本功的理解显得狭窄了。虽然在他强调解剖学、透视学的同时，也重视艺术表现力，但由于过分拘泥于“写实”的要求，就避免不了限制学生的创造性。艺术切忌等同划一，甚至在初学者那里也不能树立唯一的标准，所以，他在现代艺术教学的创建过程中，实施这样最有系统和最有主见的教学方法，很难讲是成功还是失败。预习是上好语文课的重要环节之一，也是提高学生自学能力的必要途径，更是提高语文课堂教学效益的有效途径。同样语文教学如果没有充足的课前预习，教学效果会大打折扣，教学计划也就不能顺利完成。作为农村中学的语文教师，现对语文课的预习现状和解决策略谈几点看法。一、预习现状1.农村留守儿童多，缺乏父母关爱。在农村，许多家长忙于生计外出打工，将自家的中小学生托付给爷爷奶奶，爷爷奶奶在学习辅导、生活关注上精力不足，同时在春耕秋收农忙之际，大多中小学生无法完成正常作业，更不要说课前的预习。在个人成长方面，缺失情感的交流与引导，青春期是中小学生成长的关键时期，对于个性的塑造，父母具有举足轻重的作用，然而，广大农村长期存在的老带小这种情况，严重地制约了青少年的身心健康发展。2.学生课前预习意识不强，忙于应付。进入初中，学习科目越来越多，作业量也随之不断增大，学生在学习精力上就会有所削减，同时有些学生认为将不认识的生字词，作家作品、写作背景做一笔记就算是预习了，这种做法是不科学的。3.课堂注意力不够集中，懒于笔记。由于各方面原因，部分学生上课疲惫，同时由于没有充分的预习准备，导致上课不敢发言，不能有选择地记好重点内容笔记，导致知识点掌握不够。俗语说得好：“眼过千遍，不如手过一遍。”记好随堂笔记有助于对课堂知识的巩固，加深对课堂知识的了解，对新的教学有促进作用。4.个性差异大，预习效果不同。家庭教育、生活环境、智力等因素造成学生对预习的效果有很大的影响。很多学生语文基础不好，语言、文字的积累少，语法知识更是匮乏，导致在最基本的遣词造句上显得力不从心，无所适从，因而在新课预习时产生畏惧、排斥心理，敷衍了事，随便应付一下就行。二、应对策略部分中学生的预习有盲动性，因而教师应该有策略地干预和指导学生预习，下面将预习方法做一叙述。1.多读。“书读百遍，其义自现”讲的就是这个道理，通过反复地读了解文意。在阅读时学生可以采取默读的形式，做到眼到、心到，将文章真正地领悟到灵魂深处。学生在阅读时，可以全面地进行阅读，包括单元导读，课前阅读提示，甚至练习册上有关课文的习题，课后练习题，注释均可以纳入课前阅读的范围。在阅读中可以用双色笔将不认识的字词画出来，不懂的句子点出来，为后面疏通了解做好铺垫。做到多圈多点，有利于快速地发现和解决难懂词句的意思，甚至可以将文中所包含的段落大意、中心句、段整理出来，有利于促进全文的理解。2.多查。准备好工具书，字典、词典，甚至教学参考都行。查阅资料能养成学生良好的学习习惯，动手习惯;不会就查、不懂就查，十万个为什么我们都能解决，何况在学习中遇到的这些小问题，在查找中找寻学习的乐趣，在查找中发现世界的奥秘。例如《闻一多先生的说和做》这一课里的“赫然而出”，“校补”就需要查阅字典来了解，不然就会出现：“赫（hao），校（xiao）”等字音的误解。3.多圈。在阅读过程中，学生可以对优美的句子、词语、片段采取不同形式的圈点，以突出这些字句的重要性;在划分段落时可以采用段落符号来划分段落，在关键句子旁可以做批注;很多文章离不开对环境和人物的描写，比如在都德的《最后一课》里面是这样描写韩麦尔先生的衣着打扮的：“我们的老师今天穿上了他那件挺漂亮的绿色礼服，打着皱边的领结，戴着那顶绣边的小黑丝帽。”同学们在预习时就可以将它用笔勾画出来，再略加分析，写出自己的感想，在老师讲解后再做订正，这样预习的效果会更好。4.多悟。在多查的结果下，学生对文意有了大致的了解，这时就可以对文章进行领悟了。古语云：“吾日三省吾身”就是这个道理，在学习了解后，学生要做到多总结与反思，为什么这篇课文有这样的构思，有那样的写作手法……通过不断地领悟与思考从而提高了学生的阅读鉴赏水平，同时也促进了写作的提升。5.多做。在初步领悟了课文意思后，学生可以尝试完成课后练习题，这样有利于知识的巩固与提升。课后练习题实际上就是对全文重点的集中考查，也是作者写作目的的集中展现，当学生通过以上的预习后，综合所学知识就能一一对课后练习题有所解答。瑞芬太尼的临床应用瑞芬太尼的临床应用瑞芬太尼的临床应用瑞芬太1瑞芬太尼的临床应用瑞芬太尼的临床应用2瑞芬太尼是一种新合成纯阿片μ受体激动剂,具有起效快,作用时间短,消除快,无蓄积,不依赖肝肾功能,苏醒迅速,可控性强等特点,非常适宜临床输注给药,不论输注时间多长停药后药效能够很快终止,而且无术后恢复延迟之虑。现今备受人们关注,被称为21世纪真正可预测的阿片药物。瑞芬太尼是一种新合成纯阿片μ受体激3在过去30年中,阿片类药物(opiods)有很大的发展。从芬太尼(fentany)、舒芬太尼(sufentani)到阿芬太尼(alfentanil),发展的重点在药效的增强、起效迅速、作用消失快,静脉滴注容易控制止痛剂量、安全可靠。新问世的瑞芬太尼(remifentanil)是符合此发展要求而研制的新型镇痛药。因它有1个酯的结构,故易被体内的酯酶快速水解,且止痛效果好。此药在1990年首先在人体试验,1996年在美国被批准用于临床目前,很多国家已将该药作为正规的临床用药。在过去30年中,阿片类药物(opiods)有很大41、瑞芬太尼的化学结构及药代动力1.1化学结构瑞芬太尼(Remifentanil)是哌啶衍生物,化学名为3-[4甲氧羰基-4(L-氧丙基)苯胺]-1-哌啶,为甲酸甲酯的盐酸盐,分子量为412.91。市售制剂含有甘氨酸,因此不能用于硬膜外麻醉。1、瑞芬太尼的化学结构及药代动力51.2药代动力学属三室模型,起效半衰期t1/2σ(0.5~1.5)min,分布半衰期t1/2β(5~8)min,消除半衰期t1/2y(0.7~1.2)h,VdsS(0.2~0.3)L/kg,Vdc(0.06-0.08)L/kg,CI(30~40)ml/(min*kg),血浆蛋白结合率7%90%,t1/2keo1.3min,负荷量后的药效峰值时间1.6min,持续输注半衰期t1/2cs(3~5)min。1.2药代动力学6上述药物参数表明,静脉注射后起效快,分布容积小,能够快速再分布和消除,消除率是肝血流量的数倍,以肝外代谢为主,主要被红细胞和组织中的非特异性酯酶代谢降解。主要代谢途径是脱酯,形成羧酸代谢物GL90291即瑞芬太尼酸,其可结合于阿片受体,但结合力弱,镇痛强度约为瑞芬太尼的1300~1/1000,另一代谢途径为N端去烷基也形成GI94219,这仅占很小部分,代谢物90%经肾脏排泄。动物实验表明,代谢物是全无生物活性的。上述药物参数表明,静脉注射后起效快,7肝肾功能衰竭患者的药代动力学与正常人致,但需注意的是肝功能衰竭的患者对阿片类药物更敏感,但其镇痛作用与苏醒不受影响。在学龄儿童,瑞芬太尼的药代动力学与成人一致。老年人中,瑞芬太尼起效慢,敏感性增加,分布容积和消除均减少,因此用药时剂量应酌减。容易通过胎盘,但对早产儿或新生儿均无严重影响,血浆胆碱酯酶的功能及新斯的明等抗胆碱酯酶药物,和非去极化肌松药均不会影响其分解。同理,它也不干扰其他酯酶代谢药物(如艾司洛尔、琥珀胆碱)的代谢肝肾功能衰竭患者的药代动力学与正常人81.3药效动力学所有的μ受体激动剂均具有相似的镇痛、镇静、呼吸抑制等作用,可被纳洛酮拮抗在镇痛作用方面呈剂量依赖型,同时也有封顶效应。双盲实验表明,单次给药时,瑞芬太尼使患者的意识丧失剂量的ED50为12ugkg,而阿芬太尼176μg/kg。镇痛强度为阿芬太尼的20~30倍,与此同时,呼吸抑制的程度也相应增加,是阿芬太尼10~20倍,有复合66%N2O麻醉时,瑞芬太尼在切皮时无体动的ED50为0.1ug/(kg*min),ED80为0.5μg/(kg*min)。1.3药效动力学9持续输注瑞芬太尼0.04μg/(kg*min)与阿芬太尼0.75μg/(kg*min)的抑制切皮体动反应率相同,即瑞芬太尼是阿芬太尼的20倍。瑞芬太尼和芬太尼的IC50(使EEG的谱界抑制50%的剂量)效价是阿芬太尼的16倍。以减少异氟醚50%MAC的能力而言,瑞芬太尼为阿芬太尼的60倍,为舒芬太尼的1/10,略强于芬太尼。对呼吸系统的影响:瑞芬太尼对呼吸系统的影响呈剂量依赖型,静脉输注为短期内每分通气量下降,PaCO2轻度增加,可被纳洛酮拮抗持续输注瑞芬太尼0.04μg/(kg*min)与阿10与其他阿片类药物相比,术后呼吸功能恢复迅速术毕停止静滴后,大多数病人的自主呼吸能在3-~5min内恢复,而且较少受给药剂量和给药速度的影响,从而安全性提高。Dersbuitz等,以0.025μug/(kg*min)的速度给肝功能受损的病人输注瑞芬太尼时发现每分通气量增加20%,其恢复至正常的时间以及清除率与健康人相似。对循环系统的影响:瑞芬太尼对循环系统也是呈剂量依赖型,麻黄碱或肾上腺素可逆转此效应。应用格隆溴铵处理的病人,仅次于复合剂量出现的血压降低或心率减慢。术毕停药后,瑞芬太尼的循环抑制作用可在7~10min自动恢复。与其他阿片类药物相比,术后呼吸功能恢复迅速1