昏迷-严重意识障碍课件

昏迷—

严重意识障碍

COMA北京朝阳医院王佩燕昏迷—

严重意识障碍

COMA北京朝阳医院意识定义:中枢神经系统对来自体内和环境的各种刺激的有意义的反应（应答）能力意识包括：1、意识内容2、意识开关意识定义:中枢神经系统对来自体内和环境的各种刺激的意识正常指有正常思维的清醒状态包括：意识内容正常定向感知注意记忆思维情感行为等

高级神经活动正常意识开关正常各种传入冲动激动大脑皮质使之维持一定兴奋状态从而

机体处于觉醒状态意识正常指有正常思维的清醒状态意识的结构基础意识内容的结构基础—大脑皮质意识开关的结构基础—

上行性投射系统

(特异性和非特异性上行性投射系统)特异性上行投射系统:

经典意义上的各种感觉通路非特异性上行投射系统:上行性网状激动系统

上行性抑制系统意识的结构基础意识内容的结构基础—特异性上行投射系统:非特异觉醒状态的维持冲动非特异性性上行激动系统

特异性上行投射系之侧枝

上行性网状激活系统

丘脑中继核

弥散

非特异区

大脑皮质

大脑觉醒状态（一定水平紧张）同时大脑发出冲动到网状结构以调节传入讯息觉醒状态的维持上行激动系统位于

间脑和上脑干中央的核心部位包括

脑桥中1/3至间脑中央部中线两侧脑室系统腹侧

其中包括

脑干网状结构丘脑非特异性核团紧张性激活驱动系统结构特点

具有多突触联系和依傍式突触联系

接受躯体内脏及视听感觉

冲动上行激动系统位于接受意识障碍原因意识内容异常—

大脑皮质结构或功能异常意识开关异常—

上行激动系统结构或功能及其与大脑相互作用异常意识障碍原因

意识障碍程度分类

嗜睡呼之可答话准确昏睡呼之可醒语言含混不清昏迷呼之不醒轻度—生命体征平稳生理反射存在

中度—呼吸异常循环平稳反射低下有病理反射

重度—生理反射消失病理反射存在或消失生命体征不稳

意识障碍程度分类

嗜睡呼之可昏迷发病一般机理机械（疝）非特异性因素致生物（介质）上行网状激活系统化学（中毒）完整性结构和功能受损物理（电）

抑制神经介质合成或降低突触后膜受体敏感性冲动形成&/or传导阻断—

昏迷发生昏迷发病一般机理机械（疝）非特异性因素致昏迷病因一.全身性疾病所致脑弥散性损害脑病中毒药物反应环境原因营养缺乏二.中枢神经系统疾病或创伤直接脑损伤脑血管病中枢感染新生物癫痫后状态非痉挛癫痫状态昏迷病因一.全身性疾病所致脑弥散性损害脑病

Encephalopathies低氧血症代谢紊乱低血糖糖尿病酮症酸中毒高糖高渗综合征电解质紊乱器官功能衰竭

肝功能衰竭肾功能衰竭内分泌腺功能衰竭（垂体、甲状腺、肾上限…)高血压脑病脑病

Encephalopathies低氧血症环境因素所致弥漫性脑损害低温—严寒环境工作高温—中暑

高温通风不良环境工作生活环境因素所致弥漫性脑损害低温—中毒和药物反应

中枢神经系统镇静药物酒精CO

H2S等吸入性气体精神抑制药恶病综合征中毒和药物反应

中枢神经系统镇静药物营养缺乏状态

重症静脉营养治疗而忽略VitB1重症甲亢长期透析酗酒癖胃大部切除术后

Wernicke`sencephalopathy眼肌瘫痪躯干性共济失调遗忘重者木僵或昏迷营养缺乏状态

重症静脉营养治疗而忽略VitB1Wernick中枢神经系统疾病及脑损伤

脑血管病

脑梗死

脑干半球脑出血

脑干小脑基底节半球蛛网膜下隙出血中枢神经系统感染脑炎脑膜炎新生物癫痫发作后状态非痉挛发作创伤

中枢神经系统疾病及脑损伤

脑血管病脑损害致昏迷机制幕上病变

半球广泛严重损害致小脑幕切迹疝幕下病变

直接压迫或损伤脑干网状激活系统电活动异常癫痫脑损害致昏迷机制幕上病变昏迷诊断问题1、确保病情稳定

A、B、C正常情况下获取病史和进行检查（插管、颈托）2、尽快发现可逆性全身疾病并考虑季节病：

血糖血气血压心衰中暑乙脑流脑3、从亲密接触和所有知情人中询问药物毒物有毒气体（CO）接触史外伤史往史起病速度（中毒感染卒中或脏器衰竭代谢病各不同）昏迷诊断问题1、确保病情稳定重点询问1、先驱症状—

头疼提示脑膜炎脑炎脑内或蛛网膜下隙出血2、

先驱表现—意识模糊谵妄提示有扩散过程—脑膜炎内源或外源性中毒3、

卒中样发作—影响到脑干的缺血或出血性卒中蛛网膜下腔出血破入脑室之脑出血4、

失语或偏侧症状在先—半球肿物5、既往史—糖尿病心脏病类似发作重点询问1、先驱症状—体检中启示发热—中暑感染低体温—粘液性水肿阿狄森氏病席汉氏病呼吸—快而深脑出血代酸缓而弱吗啡气息有机磷酮症氰化物皮色—肝昏迷尿毒症亚硝酸盐中毒低血糖瞳孔—大莨菪缺氧小吗啡脑桥出血

不等大忽大忽小脑疝早期颈—强流脑、蛛网膜下隙出血偏瘫—脑出血体检中启示发热—中暑感染体检应得出三个结论：1、有否脑膜炎—治疗窗口窄2、有否严重损害的体征—呼衰、瘫痪3、是内源或外源性毒代谢性综合征体检应得出三个结论：1、有否脑膜炎—治疗窗口窄检出脑膜炎程序只要无禁忌（头颈损伤）1、立即Brudzinski`s征2、布氏征阳性→

CSF检查：

常规生化涂片G染色培养检出脑膜炎程序只要无禁忌（头颈损伤）昏迷之Glasgow评分眼动作语言睁眼自动4

语言3

疼痛2

无反应1

语言

服从5

回缩

4

异常回缩3

伸展

2

无反应1

正确回答5

答非所问4

用词不当3

发音难辨2

不回答1

总计3~15分不适用:3岁以下小儿聋哑人语言不通昏迷之Glasgow评分眼动作语言睁眼语言服从5疑似昏迷鉴别闭锁综合征：

缘于双侧皮质脊髓束（三叉以下）或双侧皮质延髓束受损

表现

四肢瘫语言丧失可睁眼意识清眼球上下运动示意去皮质状态：缘于双侧皮质弥漫性严重损害

表现凝视眼球可动无意识反应失语二便失禁多汗多脂心律不齐上屈下伸睁眼昏迷、植物人状态

Vegetativestate疑似昏迷鉴别闭锁综合征：预后判断1、眼球运动—眼-前庭反射

最有价值此反射消失1-3日97%-100%死亡2、瞳孔对光反射—

BVD脑病消失

2-3h：劣

脑外伤消失3日：劣3、昏迷时限—

CPR后1h肢体有反应

良

24h肢体有反应10%存活

〉24h

劣

4、脑电图持续监测—可靠颅内压稳步下降—良预后判断1、眼球运动—眼-前庭反射几种昏迷的特征脑外伤病史局部体征CT阳性脑干缺血突发脑干功能障碍面瘫等局灶体征CT阳性

（CT阴性可腰穿）癫痫发作史舌咬伤伴抽搐尿失禁糖尿病酮症酸中毒

发病渐起酮气息脱水征糖尿病病史高血糖酮体阳性代酸高渗高糖非酮综合征老年脑血管病史渐起轻或无糖尿病低血糖突发苍白抽搐多汗巴氏征低血糖有或无糖尿病药物

多见占原因不明昏迷病人中70%以上

几种昏迷的特征脑外伤病史局部体征CT正常的昏迷癫痫高/低温脑干缺血—基底动脉卒中脑干/小脑出血其它-DIC败血症胰腺炎血管炎TTP脂肪栓塞高血压脑病癌弥漫性微转移脑膜病变—脑膜炎（脑炎）蛛网膜下隙出血中毒—各类药物中毒毒物代谢异常—缺氧/缺血低糖高钙渗透压异常—高糖低钠高钠器官功能衰竭—肝性脑病尿毒症脑病CO2麻痹CT正常的昏迷癫痫昏迷处理程序

获取病史判断意识丧失/颈托保证ABC

氧疗开放静脉（采血Vit-B1;GS

Naloxone)心电图血压指脉氧饱和度体检神经检查（病因Glasgow评分）常规（血、生化、血气）定向（CO、T3、T4、肝功、CSF、毒物）影像颈椎X胸X头CT心血管B超治疗支持病因脱水（地塞米松、甘