糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识（2023版）解读

糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读糖尿病肾脏病中西医结合防治有家共识(2023版)解读糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识

(2023版)中国中西医结合学会内分泌专业委员会糖尿病肾脏病专家委员会中国微循环学会中医与微循环专业委员会通信作者：余江毅，南京中医药大学附属医院内分泌科，南京210029,Email:

yujiangyi2007@163.com【摘要】

糖尿病肾脏病(DKD)是导致终末期肾病的首要病因。越来越多的DKD患者寻求中西

医结合治疗，鉴于日前缺乏相关诊疗规范，中国中西医结合学会内分泌专业委员会糖尿病肾脏病专家

委员会、中国微循环学会中医与微循环专业委员会组织专家参考国内外指南，整合相关循证证据及结

合临床实践经验，制定了《糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)》。本版共识内容在强调

DKD

筛查和诊断、代谢控制、治疗目标和药物选择等内容基础上，加入了辨病-分期-辨证、经典名方、

有效中成药等内容，并制定了中西药联合使用的中西医结合诊疗模式图，旨在帮助临床医师合理把握

适应证，提高临床疗效。在我国越来越多的DKD

患者寻求中西医结合治疗，因此，参考国内外相关DKD

临床指南和共识，整合相关循证证据及结合临床经验，编写了本版基于中国人群，符合临床实际的《糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)》,旨在构建DKD

防治的中西医结合模式和临床路径，提高DKD

的临床疗效。糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读1

流行病学2

DKD

的定义与诊断3

DKD

评估指标及临床价值4

DKD

综合临床评估5

DKD

中西医结合分期辨证6

DKD

的防治7

中医药防治目录CONTENTS糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读糖尿病肾脏病

DKD

是糖尿病的主要微血管并发症之一，是导致终末期肾病ESKD)

的首要病因。现代医学采用多重危险因素干预，如降糖、降压、调脂及

肾素血管紧张素系统阻断剂(RASi)

等，

仍难以阻断DKD

的进展。面色苍白

头晕

泡沫尿糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读健康人

糖尿病尿液蛋白尿蛋白温出虽然最新循证证据表明，钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)

及新型盐皮质激素受体拮抗剂MRA)

能够降低尿蛋白、减少肾脏终点事件，但是二者降低尿白蛋白/肌酐比值UACR)

不足400mg/g,

相对风险减少16%～39%,剩余风险超6成以上，DKD发病率及其导致的ESKD仍呈上升

趋势。临床实践表明，中医药在改善临床症状、降

低蛋白尿、减轻肾脏炎症和纤维化等方面体现出

独特的优势。糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读分

级

依

据证据级别Ia级Ib

级Ⅱa

级Ⅱb

级Ⅲa

级Ⅲ

b级IV级V

级由

RCT、

队列研究、病例对照研究，病例系列这4种研究中至少2种不同类型的研究构成的证据体，且不同研究结果的效应一致

具有足够把握的单个RCT半

RCT或队列研究病例对照研究历史性对照的病例系列(回顾性研究)自身前后对照的病例系列长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法未经系统研究验证的专家观点和临床经验，以及没有长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法推荐等级支持使用某种疗法的强推荐支持使用某种疗法的弱推荐不能确定反对使用某种疗法的强推荐反对使用某种疗法的弱推荐说

明患者、临床医师及政策制定者对该方案几乎都接受且纳入政策依据患者的偏好和价值观有选择性的使用，纳入政策需补充讨论无法评价疗效不作为优先或主要方案，暂不考虑纳人政策范围不考虑临床使用，不纳入政策范围遵循“循证证据为主，专家共识为辅”的原则，参照《传统医学证据体的构成及证据分级的建议》(表1),结合推荐分级的评估、制定与评价(GRADE)

推荐原则(表2),最终达

成共识，总结成稿。注：GRADE为推荐分级的评估、制定与评价糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读注

；RCT

为随机对照试验表

2

GRADE推荐等级与说明表

1

传统医学证据体的构成及分级依据要点提示：DKD

起病隐匿，知晓率低，漏诊率高，进展速度快，发生ESKD

及心血管疾病风险高随着我国糖尿病患病率的爆发式增长，DKD

患者数也随之增加。多项流行病学研究结果显示，DKD

在糖尿病患者中的发生率约为20%~40%。2000至2012年，我国香港地区16个医疗中心所有2型糖尿病T2DM)

患者白蛋白尿发生率为34.2%,其中微量白蛋白尿为26.0%,大量白蛋白尿为8.2%。CKD

起病隐匿，

一项纳入85519例CKD

患者的流行病学调查数据显示，我国CKD

知晓率仅为12.5%,漏诊率高达61.4%。DKD

一旦进入大量蛋白尿期后，进展至ESKD

的速度约为其他肾脏病变的14倍。流行病学糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读要点提示：(1)DKD主要诊断依据为UACR高于30mg/g

和(或)eGFR

低于60mlmin-

1

(1.73m2)

-1

持续超过3个月(2)排除非DKD的可能一、定义DKD指慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾，包括肾小球、肾小管间质、肾血管等，并不仅仅局限于肾小球。糖尿病肾病(DN)

侧重于病理诊断，指糖尿病引起的肾小球病变。二、诊断与鉴别诊断

1.诊断标准：2014年美国糖尿病学会ADA)

与美国肾脏病基金会NKF)

达成共识，认为DKD

是指由糖尿病引起的慢性肾脏病，主要诊断依据为UACR

高于30mg/g

和(或)估算的肾小球滤过率(eGFR)

低于60mlmin-

(1.73m)-

持续超过3个月。

部分糖尿病患者无明显尿白蛋白排泄异常，但已存在eGFR

下降。DKD

的定义与诊断糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读DKD

的定义与诊断2.鉴别诊断：临床诊断DKD时，出现以下情况之一者，则应考虑有其他非DKD的可能，具体包括：(1)1型糖尿病T1DM)

病程短(<5年)或未合并糖尿病视网膜病变；(2)eGFR

迅速下降；(3)尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；(4)顽固性高血压；(5)出现活动性尿沉渣(红细胞、白细胞或细胞管型等);(6)合并其他系统性疾病的症状或体征；(7)给予血管紧张素转化酶抑制剂ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗后2~3个月内eGFR

下

降>30%;(8)肾脏超声发现异常。推荐有条件的医院必要时行肾脏穿刺病理检查，以明确病因，指导临床治疗。

糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读要点提示：(1)UACR是DKD早期筛查、早期诊断、病情监测及疗效评估简便实用的指标(2)UACR变异大时，24

h尿蛋白定量能更好地评估肾脏病变的严重程度(3)尿蛋白电泳具有定位诊断和鉴别诊断价值(4)计算eGFR

推荐使用CKDEPI公式一、尿蛋白1.UACR:

随机尿测定UACR

反映尿白蛋白的量。UACR≥30mg/g

为尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿。UACR

为30~300mg/g

称为微量白蛋白尿，>300mg/g

称为大量白蛋白尿。检测UACR

临床操作简便，可用于DKD

的筛查、诊断和监测，在一定程度上可以对DKD

病情进行诊断和评估疗效。DKD

评估指标及临床价值糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读尿白蛋白排泄受肾外因素影响较多，运动、感染、发热、应激等均可影响检测结果。微量白蛋白尿的

患者在10年中有30%~45%转变为大量白蛋白尿，约30%可转阴，该现象更多出现在T2DM

患者中

。此外，尿肌酐排泄率受性别、年龄、运动、肌肉质量及饮食等因素的影响，因此，UACR

具有高度的生

物变异度(>20%),其临床价值存在一定局限性，建议3~6个月内3次UACR

测定中2次结果阳性，才

可以作为临床诊断依据。2.24h

尿蛋白定量：蛋白尿是肾损伤的一个重要标志，是影响肾脏病变持续进展的独立危险因素。白蛋白尿是DKD

早期损伤的主要标志物，随着病情进展，尿中可出现其他蛋白，24h尿蛋白定量仍被认为是尿蛋白评估的重要指标，尤其在UACR

变异大时。若24h尿蛋白定量持续≥0.15g/24h,

称为蛋白尿，其中0.15~1.00g/24h

称为轻度蛋白尿，≥3.50g/24h

称为重度蛋白尿，介于二者之间为中度蛋白尿。尽

管24h尿蛋白定量与UACR

二者大多呈平行关系，但临床上结合24h尿蛋白定量能更好地评估肾脏

病变的严重程度。DKD

评估指标及临床价值糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读3.尿蛋白电泳：尿蛋白分子量的大小及比

例可以更好地分析DKD

肾脏损伤程度，具

有一定的定位及鉴别诊断价值。如仅有中

小分子量尿蛋白，多提示为肾小管病变；如

出现白蛋白分子量以上的蛋白，多反映有

肾小球病变；如出现大分子蛋白如免疫球

蛋白、结合珠蛋白等，比例越高，表明肾小

球、肾小管间质病变越重。DKD

评估指标及临床价值糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读二、eGFR计算eGFR

推荐使用慢性肾脏病流行病学合作研究CKDEPI)

公式，血肌酐易受肾外因素影响，故有条件的医院推荐加测血胱抑素，使用2012版或2021版CKDEPI

公式。三、肾小管病变的生物标志物肾小管间质纤维化是DKD

进展的重要病理改变，与尿蛋白水平多呈正相关，与eGFR

呈负相关。肾损伤分子1KIM1)、

肝脏脂肪酸结合蛋白(LFABP)、

中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白NGAL)、

尿

N

乙酰基βD

氨基葡萄糖苷酶(NAG)

等潜在的肾小管病变损伤的生物标志物不断涌现，在DKD

早期诊断、病情评估和预后判断方面有一定价值。DKD

评估指标及临床价值糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读要点提示：(1)鉴于糖尿病导致的肾脏损害累及全肾，完整的DKD

临床评估应包括DKD

临床分期及危险分层、肾小球病变、肾小管病变、肾脏

形态学变化4个方面(2)DKD

分期采纳多项指南推荐的CGA

分期，可酌情使用Mogensen

分期一

、DKD

临床分期参考2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)

发布的CKD

评估与管理临床实践指南中提出的病因肾小球滤过率白蛋白尿(CGA)

分期，G

代表eGFR

程度，A

代表UACR

程度，诊断分期用G1~5、A1~3

表示(表3)。表3

DKD的临床分期及进展风险UACReGFR[ml

·min²

·

(1.73m²)-]

A1(正常或稍高)

A2(微量蛋白尿)

A3(大量蛋白尿)

CKD分期(GI-G5)<3mg/mmol3-30

mg/mmol

>30

mg/mmol<30

mg/g

30-300

mgg

>300mg/g>9060-8945-5930-4415-29<15低危低危中危中危高危高危GI(eGFR正常或偏高)G2(eGFR轻度下降)G3a(eGFR轻度至中度下降)

G3b(eGFR中度至重度下降)G4(eGFR重度下降)G5(肾衰竭)中危高危极高危高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危/肌酐比值；CKD为慢性肾脏病糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读DKD综合临床评估注：DKD为糖尿病肾脏病；GFR为估算的肾小球滤过率；UACR分期特征

具体描述I肾小球高滤过和肾脏GFR增加，病理检查仅见肾小球体积增大肥大期Ⅱ正常白蛋白尿期此期患者无明显的临床表现，静息时，UAER正常(<20μg/min),在应激状态或运动时，UAER可轻度升高

(>20μg/min).休息后恢复正常。GFR正常或轻度增高。肾脏病理表现为肾小球基底膜增厚，系膜区基质堆积Ⅲ早期DKD或持续微UAER持续升高至20-200μg/min,或UACR达30-300mg/g,而尿常规检测蛋白多为阴性，可伴血压升高。肾脏量白蛋白尿期

病理出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变IV临床DKD或大量白

蛋白尿期白蛋白尿进一步增多，UAER>200μg/min,UACR>300mg/g或24h尿蛋白定量>500mg/24

h,GFR持续下降。病

理上出现典型的Kimmelstiel-wilson结节，并出现部分肾小球荒废现象V肾衰竭期GFR呈进行性下降，甚至<15ml

·min-

(1.73m²)',尿毒症症状明显，需要透析治疗。尿蛋白量可因肾小球硬化面减少。病理检查可见普遍的结节性肾小球硬化，并在这一背景下出现多数肾小球荒废现现T2DM

建议采纳多项指南推荐的CGA

分期，T1DM

采

用Mogensen

分期(表4)。表

4

DKD

的

Mogensen

分

期DKD综合临床评估注：DKD

为糖尿病肾脏病；GFR

为肾小球滤过率；UAER

为尿蛋白排泄率；UACR

为尿白蛋白/肌酐比值糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读二、DKD

肾小球病变评估1.临床评估：DKD

肾小球病变评估主要参考尿蛋白，如UACR、24h

尿蛋白定量和尿蛋白电泳。尿蛋白量越多、分子量越大及大分子蛋白比例越高，反映DKD

肾小球病变程度越严重。2.病理分级：肾小球病变是DKD

最具特征性的病理改变，包括肾小球体积增大、弥漫性肾小球基底膜增厚、系膜增生、

Kimmelstielwilson

结节形成、足细胞密度和(或)数量减少及渗出性病变等。推荐使用2010年肾脏病理学会国际专家组制定的DKD

肾小球病理分级标准，适用于T1DM

和T2DM

患者。根据肾脏组织光学显微镜、电子显微镜、免疫荧光染色的改变对肾小球损害进行分级(表5)。表5

DKD肾小球病变病理分级标准光学显微镜下显示无或轻度特异性改变；电子显微镜提示肾小球基底膜增厚；女性>395nm,男性430mm(年龄>9岁);病理改变未达Ⅱ、Ⅲ或IV级>25%的肾小球有轻度系膜基质增宽；病理改变未达Ⅲ、V级>25%的肾小球有重度系膜基质增宽；病理改变未达Ⅲ、IV级Ⅲ

结节性硬化(Kimmdstiel-wilson结节)1个以上结节性硬化(Kimmelstid-Wilson结节):病理改变未达IV级IV

晚期糖尿病肾小球硬化

总肾小球硬化>50%,同时存在1-Ⅲ级病理改变注：DKD为糖尿病肾脏病DKD综合临床评估分级描述

标准1

单纯肾小球基底膜增厚Ⅱa轻度系膜基质增宽Ib

重度系膜基质增宽糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读三、DKD

肾小管间质及血管病变研究证实，肾小管间质病变在CKD

的进展中起着重要作用，其病变与肾脏功能恶化的相关性较肾小球更为密切，而肾血管病变也与肾脏预后相关。病理分

级参考2010年肾脏病理学会肾间质小管及血管病

变的病理分级标准，进行DKD

肾间质小管及血管病

变评分(表6)。表6

DKD肾间质小管及血管病变评分标准病灶及诊断标准

评分小管间质病变IFTA无

0<25%

125%-50%

2>50%

3间质炎症无

0与IFTA相关的炎症浸润

1与IFTA无关的炎症浸润

2血管病变血管玻璃样变无

01个部位血管玻璃样变

1超过1个部位血管玻璃样变

2大血管

有/无*血管硬化无内膜增厚

0内膜厚度未超过中膜厚度

1内膜厚度超过中膜厚度

2注：DKD为糖尿病肾脏病；IFTA为小管萎缩与间质纤维化；“只

评定有或无大血管，不参与血管改变评分；总分为9分，1-3分为轻度肾小管间质血管病变，4-6分为中度肾小管间质血管病变.7分以上为重度肾小管间质血管病变DKD综合临床评估糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读四、DKD

肾脏影像学评估尽管肾活检是评估和诊断DKD

的金标准，但因其有创、风险高、可重复性差，在实际DKD

临床诊疗中开展难度较大。建议采用影像学手段(B

超、CT、MRI

等)结合UACR、eGFR

进行多维度综合评估肾脏进展、纤维化程度及血流动力学改变。肾脏超声简单、无创，推荐常规行肾脏超声检查评估肾脏形态，排除尿路梗阻、肾动脉狭窄等其他疾病。DKD综合临床评估糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读要点提示：病证结合，分期辨证，将DKD

分为三期四证。三期为微量白蛋白尿期、临床蛋白尿期及肾功能不全期；四证分别为气阴两虚证、脾肾阳虚证、阴阳两虚证、肾虚瘀毒证，以及

湿热、瘀血两个主要兼夹证一、分期辨证1.微量白蛋白尿期：多见于A2、G1~3

期，此期责之糖尿病日久，气阴两虚，主要病位在脾在肾，全身表现不显，肾功能正常或轻度下降。2.临床蛋白尿期：多见于A3、G2~3

期，气阴两虚日渐加重，湿瘀互结于肾，肾络受损，精微外泄日重，出现显性蛋白尿及水肿，肾功能轻～中度损害。3.肾功能不全期：多见于A2~3、G4~5

期，病情持续进展，阴阳两虚，肾脏衰败，浊毒泛滥，肾功能重度下降，病变可累及全身脏腑，大量蛋白尿、水肿加重，直至肾衰竭。

糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读DKD中西医结合分期辨证DKD中西医结合分期辨证二、常见证型参考《糖尿病中西医结合诊疗规范》及《糖尿病中医药临床循证实践指南(2016版)》中的证候分

类，初步拟定DKD

辨证分型，主要有气阴两虚证、脾肾阳虚证、阴阳两虚证和肾虚瘀毒证。(一)主要证候

1.气阴两虚证：(1)主症：①神疲乏力；②

咽干口燥；③五心烦热。糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读(2)次症：①潮热盗汗；②纳差；③大便干燥；④

形瘦多食。(3)舌脉：舌质红，苔少或薄黄而干，脉细数。(4)证型确定：主症和舌象必备，加次症2项以上，参考脉象。(5)证机概要：消渴日久，郁热蕴结，耗伤津液，气阴两虚。此证多见于早

期DKD,

微量白蛋白尿期

(A2、G1~3

期)。DKD中西医结合分期辨证糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读DKD中西医结合分期辨证2.脾肾阳虚证：(1)主症：①尿浊多泡沫；②面足水肿；③大便溏薄；④形寒肢冷。(2)次症：①气短懒言；②纳呆脘满；③小便清长或短少。(3)舌脉：舌质淡或淡暗，舌边齿痕，脉沉细无力。(4)证型确定：主症和舌象必备，加次症2项以上，参考脉象。(5)证机概要：病程迁延，阴损及阳，脾肾阳虚，水湿泛溢。此证可见于临床期DKD

临床强由尿(20230解读DKD中西医结合分期辨证3.阴阳两虚证：(1)主症：①腰酸腰痛；②畏寒肢冷；③面色苍白无华。(2)次症：①大便泄泻；②水肿；③口干欲饮。(3)舌脉：舌红胖，脉沉迟。(4)证型确定：主症和舌象必备，加次症2项以上，参考脉象。(5)证机概要：病久，肾脏阴伤阳亏，五脏耗伤，气血乏源。此证多见于晚期DKD,

肾功能

不全期

(A2~3、G4~5

期)。糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读DKD中西医结合分期辨证4.肾虚瘀毒证：(1)主症：①反复水肿，伴胸腹腔积液；②恶心、呕吐；③尿少或无尿；④萎靡嗜睡。(2)次症：①便秘；②肌肤瘙痒；③口中秽臭。(3)舌脉：舌体胖大，舌质紫黯，苔垢腻，脉沉迟。(4)证型确定：主症和舌象必备，加次症2项以上，参考脉象。(5)证机概要：浊毒内蕴，瘀血阻滞，五脏六腑气化衰败。此证候多见于晚期DKD,肾功能不全期(A2~3、G4~5期)。糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读(二)兼夹证1.湿热证：兼见胸满烦闷，纳呆泛恶，小便灼热涩痛，口苦口黏，头沉重，大便黏腻，舌苔黄腻，脉滑数。2.血瘀证：兼见舌色紫黯，肢体麻木、刺痛，舌下静脉迂曲，瘀点瘀斑，脉沉弦涩。上述DKD

分期辨证在临床上并非绝对，证候可单独出现，也可相兼出现，临床应在辨别单一证候的基础上，辨别复合证候。对每个患者要进行具体地辨证与辨病，实行病证合参、个体化治疗。同时，随着DKD

病情进展，证候可出现动态变化，需认真甄别。DKD中西医结合分期辨证糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读要点提示：(1)早筛早防，达标控制，全程管理，多重危险因素综合干预(2)强调基于肾保护作用的药物选择

一、早期筛查早期筛查、及时诊断DKD

对于阻止疾病进展至ESKD

至关重要。研究显示，仅UACR

筛查即可减少ESKD

达28.3%。

T2DM

患者在诊断时即可伴有肾脏病变，确诊T2DM

后应立即进行肾脏病变筛查，包括尿常规、UACR

和eGFR,

以后每年至少筛查1次。T1DM

患

者可在糖尿病诊断5年后筛查肾脏病。进行科普宣教，提高患者监测、随访的依从性。二、一般治疗改善生活方式，包括饮食治疗、运动、减重、戒烟、限酒、限盐等，有利于减缓DKD

进展，保护肾功能。研究显示，低蛋白饮食(每日0.6～0.8g/kg)和正常蛋白饮食(每日>1.0g/kg)的eGFR

及尿蛋白差异无统计学意义。因此，对于非透析DKD

患者，蛋白质摄入应约为每日0.8g/kg,不主张过度限制蛋白质摄入。膳食应限制盐的摄入，对于是否需要低钠饮食，2015年KDIGO

会议认为，低钠饮

食能加强ACEI/ARB

的降压及降尿蛋白效应，增加肾脏保护作用。推荐DKD

患者限制盐的摄入<6g/d,但不应低于3g/d。DKD

的防治糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读三、代谢控制(一)降糖药二甲双胍对T2DM

微血管病变的获益主要基于其降糖作用。二甲双胍97%以原形从肾脏排泄，在肾功能不全时有加重肾脏负担的风险，推荐在中国人群中G3a

期减量，G3b

期禁用。目前认为，瑞格列奈、那格列奈、格列喹酮、利格列汀可全程应用。胰高糖素样肽1受体激动剂(glucagonlikepeptidelreceptoragonist,GLP1RA)

代表药物利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽、利司那肽可以减少蛋白尿等终点。SGLT2i

如卡格列净、达格列净、恩格列净具有降糖以外的肾脏保护作用，可显著降低肾脏复合终点事件28%~40%,对eGFR<30mlmin-

(1.73m)-

者不推荐使用。DKD

的防治糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读注

：DKD

为糖尿病肾脏病；eGFR

为估算的肾小球滤过率；SGLT2i

为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP-1RA

为胰高糖素样肽-

1受体激

动

剂

；DPP-4i

为二肽基肽酶N

抑制剂；HbA,

为糖化血红蛋白；SU

为磺脲类；TZD

为噻唑烷二酮；AGI

为

a-糖苷酶抑制剂图

1

不同分期DKD不同分期DKD

患者的口服降糖药治疗路径见图1。·SGLT2

联合GLP-1RA·联合DPP-i·联合格列喹酮，·SGLT2

或

GLP-1RA联合二甲双胍·联合SU,TZD,AGI,格列奈类·若不耐受可联合使用DPP-4i.格列奈类SU、TZD、AGI、

格列杂类DKD

的防治LFml-min"-(173m)·Dmun·

格

列

奈

类·若无禁总首选SGLT2i·有禁忌或不耐受可选用GLP-IRA·均有禁忌或不耐受选用二甲双胍糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读·若无禁忌苜选GLP-IRA·若有禁总或不时受可选

DPP-i

(利格列)·若无禁忌首选GLT2·有禁忌或不耐受可选用GLP-

1RAHbA,

高于目标值1.5%,可考虑多药联合或启用胰岛素治疗HhA,

高于日标值1.5%。可考虑不同机制的药物联合治疗eGFR45-59ml-min"-(1.73m⁹eGFK15-29mlemir'-(1.73m)eGFR≥60mbmirrl-(173m)确诊DKD

患者需评估肾功能cGFR30-44mhmin"-(1.73m生活方式十预CKD分期GFR[ml-min"(173m²)]G1-2期

G3a期

>60

45-59G3b期30-44G4期15-29G5期<15二甲双胍无需调整剂量使用

减量使用禁用禁用禁用格列本脉无需调整剂量使用

禁用禁用禁用禁用格列关脉无需调整剂量使用

减量使用禁用禁用禁用格列吡嗪无需调整剂量使用减量使用减量使用禁用禁用格列喹酮无需调整剂量使用

无需调整剂量使用无需调整剂量使用无需调整剂量使用无需调整剂量使用格列齐特无需调整剂量使用

减量使用减量使用禁用禁用瑞格列奈无需调整剂量使用

无需调整剂量使用无需调整剂量使用无需调整剂量使用无需调整剂量使用那格列奈无需调整剂量使用

无需调整剂量使用无需调整剂量使用无需调整剂量使用无需调整剂量使用吡格列酮无需调整剂量使用

无需调整剂量使用无需调整剂量使用无需调整剂量使用无需调整剂量使用罗格列酮无需调整剂量使用

无需调整剂量使用无需调整剂量使用无需调整剂量使用无需调整剂量使用阿卡波糖无需调整剂量使用

无需调整剂量使用无需调整剂量使用禁用禁用伏格列波糖无需调整剂量使用

无需调整剂量使用无需调整剂量使用禁用禁用西格列汀无需调整剂量使用

无需调整剂量使用减量使用减量使用减量使用维格列汀无需调整剂量使用无需调整剂量使用减量使用减量使用减量使用沙格列汀无需调整剂量使用

无需调整剂量使用减量使用减量使用减量使用利格列汀无需调整剂量使用

无需调整剂量使用无需调整剂量使用无需调整剂量使用无需调整剂量使用阿格列汀无需调整剂量使用

无需调整剂量使用减量使用减量使用减量使用达格列净无需调整剂量使用

无需调整剂量使用无需调整剂量使用禁用禁用卡格列净无需调整剂量使用

无需调整剂量使用无需调整剂量使用禁用禁用恩格列净无需调整剂量使用

无需调整剂量使用无需调整剂量使用禁用禁用利拉鲁肽无需调整剂量使用

无需调整剂量使用无需调整剂量使用无需调整剂量使用不推荐使用度拉糖肽无需调整剂量使用

无需调整剂量使用无需调整剂量使用无需调整剂量使用不推荐使用司关格鲁肽无需调整剂量使用

无需调整剂量使用无需调整剂量使用无需调整剂量使用不推荐使用胰岛素无需调整剂量使用

无需调整剂量使用无需调整剂量使用无需调整剂量使用无需调整剂量使用不同肾功能分期患者常用降糖药物的使用推荐见表7。DKD

的防治糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读注：CKD为慢性肾脏病；eGFR为估算的肾小球滤过率表7不同肾功能分期患者常用降糖药物的使用推荐(二)降压药RASi

具有降蛋白尿及肾功能保护作用，主要降低白蛋白尿。由于RASi

主要通过降低肾小球高滤过而取得肾脏获益，对肾功能不全的患者，应注意安全风险。若用药2个月内，血肌酐升高>30%,应予以停用。禁用于肾动脉狭窄及其他缺血性肾病患者。对不伴高血压，无白蛋白尿且eGFR

正常的糖尿病患者，不推荐使用ACEI或ARB

类药物进行DKD

的一级预防。DKD

的防治糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读(三)调脂药目前证据显示，良好的血脂控制可以降低糖尿病血管疾病的发生率，他汀类药物对肾功能无不良

影响，在患者可耐受的前提下，推荐DKD

患者接受他汀类药物治疗，但其肾脏获益临床价值仍未确

定。对于他汀类药物不能耐受者，推荐使用中成药血脂康。DKD

患者的调脂药治疗路径见图2。注；DKD

为糖尿病肾脏病；TG

为甘油三酯；GFR

为估算的肾小球滤过率；ASCVD

为动脉粥样硬化性心血管疾病；IPE.为二十碳五烯酸乙酯：LDL-C

为低密度脂蛋白胆固醇。

GFR<60ml

·min’(1.73m²)

者，非诺贝特减量使用，阿昔莫司限制使用：“他汀联合贝特类药物使用，需权衡肝酶升高、肌肉症状及横纹肌溶解风险；“LDLC

控制不达标可联合用药，包括依折麦布、血脂康和前蛋白转化酶枯草溶DKD

的防治cGFR<15ml-min")(1.73m²·阿托仪他了无需减展

·未用他汀透析患者不

推荐使用，已用他汀

透析患者可继续使用·不耐受可选血脂康菌素-9抑制剂图2

DKDmhnm"90.75m)"·阿托伐他了无需减量

·辛伐他汀减量使用

·氟伐他汀，瑞舒伐他

汀、普伐他汀慎用·不耐受可选血脂康·

年龄>4岁·或20-9岁糖尿病有>种危险因素或合并靶器官损害

·或1型糖尿病病程>20年他汀类联合用药·大剂量IPEQg,2

次/d)

·高纯度u₃

谐肪酸·非诺贝特·苯扎贝特·苜选贝特类药物

(非诺贝特、苯扎

贝特、吉非罗齐)·烟酸类(阿昔莫动)

·高纯度u-3增肪酸<GFK>30ml-min-(1.73m3-·他汀药物无需减量

·不耐受可选血脂康糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读控制目标LDL-C<18

mmol/LLDL-C控制不达标控制目标LDL-C<26mml/L控制目标DL-C<14mmol/L23

mmd/L<TG<56

mmd/LeGFR>30mkmm"(173m²)*ASCVD高危或极高危确诊DKD

者TG>56

mmol/L合并ASCVD生店方式子预中低危极高危高意四、非类固醇盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮是第3代强效、高选择性、非类固醇盐皮质激素受体拮抗剂。FIDELIODKD

研究中国亚组分析结果显示，非奈利酮在中国T2DM

合并CKD

患者中，显著降低主要肾脏复合终点风险达41%,具有明确的降尿蛋白作用30%,且持续48个月。临床使用须满足eGFR≥25mlmin-

(1.73m)-,

血钾<4.8mmol/L,

同时监测血钾

水平。五、替代治疗不能仅根据eGFR

水平决定进行透析治疗。研究显示，老年ESKD

患者早期透析风险增加，尤其肺部感染与早期透析相关。eGFR<30mlmin-

(1.73m)-

的DKD

患者，若合并严重的并发症，如难以纠正的高血压、顽固性水

肿、心力衰竭、严重贫血、消化道中毒症状、严重的水电解质酸碱平衡紊乱，建议肾脏替代治疗，进行血液透析

和腹膜透析。eGFR<15mlmin-

(1.73m)-,

有条件的患者可以选择肾脏移植。DKD

的防治糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读六、改善肾性贫血肾脏病持续进展，因铁缺乏、肾间质分泌促红细胞生成素的不足以及骨髓造血微环境改变等原因叠加，CKD

包括DKD

常合并肾性贫血。当血红蛋白≤100g/L

时，建议使用重组

人促红细胞生成素、罗沙司他和铁剂等进行治疗。当血红蛋白≤60g/L

时，或合并心力

衰竭、感染或手术时，建议输注红细胞。七、注意事项1.慎用或禁用肾毒性药物：非甾体类抗炎药、氨基糖甙类、两性霉素B、大剂量袢利尿剂以及抗病毒药物等谨慎使用。DKD

的防治糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读2.评估对比剂使用：建议糖尿病患者在造影前接受专业医师的仔细评估，避免对比剂肾病的发生。正常人使用对比剂发生对比剂肾病的可能为3%,糖尿病患者为5%~10%,CKD

患者为10%~20%

,DKD

患者为20%~50%。推荐所有eGFR<60mlmin-

(1.73m)-

患者择期静脉内含碘对比剂造影时应坚持以下原则，包括：(1)对比剂无安全剂量，应满足检查要求的最小剂量使用；(2)尽量使用低渗非离子型对比剂，如碘普胺、碘海醇、碘佛醇，除非无可替代品，不推荐G5

期患者应用含钆对

比剂；(3)造影后48～72h注意监测肾功能变化；(4)检查前后暂停具有潜在肾毒性的药物；(5)检查前、中和检查后充分水化。DKD

的防治糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读要点提示：(1)强调未病先防，既病防变(2)根据主要病机，分四证四型，辨证论治，随症加减(3)建议辨病辨期选用有效中成药，联合使用有肾保护作用的西药一、治未病1.未病先防：糖尿病患者通过良好的生活方式干预，早期积极预防，才能防止DKD

的发生。饮食有

节，无使有过；喜好有度；起居有常，不妄作劳；虚邪贼风，避之有时，未病先防，加强健康教育，综合管

理。2.既病防变：早期诊断和治疗，以延缓DKD

肾损伤的持续进展，防止疾病加重。临床研究结果显示，

六味地黄丸联合银杏叶片较安慰剂组能降低T2DM

患者的微量尿白蛋白水平，且与下调炎症因

子相关。中医药防治糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读DKD

中医辨证论治二、辨证论治气阴两虚证

脾肾阳虚证

阴阳两虚证

肾虚瘀毒证DKD

中医辨证论治流程图见图3。参芪地黄汤

丸、

济生肾气丸

汤、注：DKD

为糖尿病肾脏病图3

DKD

中医辨证论治流程图合五苓散桃红四物合真武汤附子理中中医药防治糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读(一)气阴两虚证1.治则：益气养阴，滋阴润燥。2.代表方：参芪地黄汤(《沈氏尊生书》)加减。黄芪、党参、山药、熟地、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻。(二)脾肾阳虚证1.治则：补肾健脾，益气温阳。2.代表方：附子理中丸(《太平惠民和剂局方》)合真武汤(《伤寒论》)加减。熟附子、干姜、人参、白术、茯苓、白芍、甘草。(三)阴阳两虚证1.治则：滋阴补阳。2.代表方：济生肾气丸(《济生方》)加减59。熟地、山药、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻、附子、肉桂、牛膝、车前子。中医药防治糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读2.代表方：桃红四物汤(《医宗金鉴》)合五苓散(《金匮要略》)加减。桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、熟地黄、茯苓、猪苓、大黄、杜仲、牛膝。若浊毒犯肤，皮肤瘙痒可联合五味消毒饮(《医宗金鉴》)止痒润肤；浊毒犯胃，饮食不下、恶心呕吐可联合旋覆代赭汤(《伤寒论》)、小半夏汤(《金匮要略》)降逆止呕；浊毒犯脑，神昏则合用菖蒲郁金汤(《温病全书》);浊毒凌心，心慌心悸则联合葶苈大枣泻肺汤(《金匮要略》)加减。

糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)解读(四)肾虚瘀毒证1.治则：活血化瘀，泄浊排毒。中医药防治(五)兼夹证

1.湿热证：(1)治法：清热利湿。(2)代表方：可用四妙丸(《成方便读》)加减，临床常用中药有黄柏、苍术、车前