重症监护病房感染性休克患者亟需治疗的多因素分析

重症监护病房感染性休克患者亟需治疗的多因素分析

感染休克是指由核电站微生物及其毒性物质引起的脓毒血氧化作用，也称为脓毒性休克。严重脓毒血症和感染性休克是威胁人类健康的重要疾病,每年全世界有数百万人发病,病死率约25%以上,并有逐年上升趋势。2005年,欧洲危重症协会提出了要在5年内使全球重度脓毒血症及感染性休克的病死率下降25%。严重脓毒血症早期若不能逆转休克,可致组织缺氧、代谢紊乱、细胞损害甚至多器官功能障碍综合征,但如果在最初几个小时内得到及时和适当的治疗,可明显改善预后。应用血管活性药物是治疗感染性休克的重要循环支持手段,多巴胺与去甲肾上腺素是升高感染性休克时低血压的首选药物。随着对感染性休克的进一步研究,对多巴胺和去甲肾上腺素的应用和疗效也有了重新评价,现将其综述如下。1去甲肾上腺素主要改善感染休克患者的尿量及心肌功能多巴胺对肾脏的效应包括:①增加肾脏血流量;②直接作用于肾小管细胞产生利钠利尿作用;③使肾脏内的血流再分布;④增加心排血量。多巴胺增加尿量和血清肌酐的作用依赖于心排血量的增加,心排血量增加后肾脏灌注改善、尿量增加、血清肌酐增高。当心排血量无显著增加时,血清肌酐则不改善。Martin等认为多巴胺的利尿机制还可能与抑制肾小管上皮细胞Na+-K+-ATP酶有关,它减少了肾小管对钠的重吸收,使小管液中Na+浓度明显增加,减少了水的重吸收,从而导致利尿和促进钠排泄。DiGiantomasso等报道,小剂量多巴胺可增加实验动物的尿量,但不能改善肌酐清除率。Bellomo等的一项大型临床试验报道,伴有早期肾功能不全的重症全身炎性反应综合征患者使用小剂量多巴胺2μg/(kg·min)可增加尿量,但对肾脏替代治疗比例、肾功能恢复时间及重症监护室病死率无改善作用。Marik等报道,伴有少尿的感染性休克患者使用小剂量多巴胺治疗不能降低急性肾衰竭的发生率和28d病死率以及减少肾脏替代治疗。由此可见,小剂量多巴胺用于危重症患者时并未真正起到改善肾功能的作用,并不推荐常规使用。感染性休克早期的血流动力学特点呈现为高动力型,即“高排低阻”。去甲肾上腺素对α和β受体均有兴奋作用,前者兴奋有导致重要脏器(特别是肾脏)缺血的可能。而早期多项研究结果显示,大剂量去甲肾上腺素动脉内注射可诱导动物发生急性肾衰竭。近年来由于对感染性休克患者血流动力学监测技术的进步,经多项试验证实感染性休克早期的病理、生理基础是由于整个循环系统的血管扩张、外周阻力指数降低、心排血量增加、供氧不足和氧摄取率下降等引起的,而尿量减少的主要原因是肾小球囊内压的下降。去甲肾上腺素可迅速改善感染性休克患者的血流动力学状态,显著增加尿量和肌酐清除率,改善肾脏功能。其原因是去甲肾上腺素能引起入球小动脉和出球小动脉收缩。因此,增高肾小球囊内压、增加滤过压可致尿量和滤过水排泄分数增加。另外,在应用去甲肾上腺素期间由于肾灌注压的增加,减除了因灌注压不足对压力感受器的刺激,而使抗利尿激素减少,亦产生利尿作用。Martin等的另一项报道结果显示,去甲肾上腺素较多巴胺能更有效地改善感染性休克患者的平均动脉压、外周血管阻力以及增加尿量,对肾功能无不良影响。Albanèse等报道,去甲肾上腺素可提高脓毒性休克患者的平均动脉压、增加尿量和肌酐清除率。因此,当感染性休克患者在补液充分的情况下,是可以使用去甲肾上腺素的。2对肠道ph值和去甲肾上腺素的影响肠道在感染性休克时对缺血缺氧尤为敏感,肠道黏膜屏障的破坏是多器官功能障碍综合征的重要发病机制,改善肠道血管灌注具有重要意义。理论上多巴胺可通过作用于外周血管的多巴胺受体而起到扩张肠系膜血管的作用。有动物实验研究显示,小剂量多巴胺可增加肠系膜血流量和氧输送。多项关于感染休克患者的研究报道,小剂量多巴胺可增加外周血流量并减少外周氧耗。但有多项研究报道,使用小剂量多巴胺会导致肠道缺氧加重,其原因可能是同时增加了肠壁内血液分流和肠黏膜氧需量。胃肠黏膜pH值是反映胃肠道缺血缺氧的敏感指标。有报道显示,感染性休克患者使用小剂量多巴胺后尽管其全身氧输送明显增加,但胃肠黏膜pH值明显下降。Olson等报道机械通气的感染性休克患者使用小剂量多巴胺后其pH值无明显变化。近期报道显示,多巴胺与去甲肾上腺素相比对于感染性休克患者的外周血流量和胃黏膜灌注的影响无差异。由此可见,更多的研究显示小剂量多巴胺可增加胃肠道血流量,但由于肠壁内的血液分流及肠道氧需增加,反而会加重肠道缺氧。然而,Marik等比较感染性休克患者使用多巴胺和去甲肾上腺素对血流动力学和外周氧利用的变化,发现两组患者的氧输送和氧耗均增加,多巴胺组的胃肠道pH值降低,而去甲肾上腺素组明显增加。Sakr等研究发现,去甲肾上腺素能够改善内脏的灌注和氧合。还有研究发现,去甲肾上腺素联用多巴酚丁胺可改善感染性休克患者的组织氧利用,提高胃肠道pH值,改善胃肠道灌注。去甲肾上腺素联用多巴酚丁胺较单用去甲肾上腺素能更好地改善胃肠血流量,并且可降低动脉血乳酸。由此可见,感染性休克患者应用去甲肾上腺素,可明显改善全身血流动力学,改善内脏缺血缺氧。3对慢性感染休克患者的治疗感染性休克时使用升压药物的目的在于提高血压,改善内脏灌注。但是,对感染性休克时最佳血管活性药物的选择一直存在很大的分歧,究竟哪一种血管活性药物更能改善组织氧供和患者的预后一直存在争议。前期已有关于这两种药物对感染性休克患者预后影响的报道。有研究报道,将感染性休克患者分为使用多巴胺组和未使用组,结果使用多巴胺组的病死率明显高于未使用组。Martin等报道使用去甲肾上腺素的感染性休克患者其生存率明显高于未使用者。以上的研究报道均有其局限性。现有两个大型的随机临床试验直接比较了应用多巴胺和去甲肾上腺素治疗感染性休克对患者预后的影响。2010年分别发表在《新英格兰杂志》和《休克杂志》的两项研究纳入了感染性休克患者,被随机分入多巴胺组和去甲肾上腺素组,两组患者的基线特征相似,28d病死率没有显著的组间差异。然而,接受多巴胺治疗患者中的心律失常事件多于接受去甲肾上腺素治疗的患者。杨欣悦等将41例感染性休克患者随机分两组,分别使用多巴胺和去甲肾上腺治疗,结果提示应用去甲肾上腺素可降低动脉血乳酸浓度、改善组织缺血缺氧、提高平均动脉压,效果明显优于多巴胺。高景利等将44例早期感染休克患者随机分组,分别应用多巴胺和去甲肾上腺素治疗,结果表明两者均能改善感染性休克患者血流动力学状况,且多巴胺增加心率以及心脏指数的效用比去甲肾上腺素强,但去甲肾上腺素在提高外周阻力指数方面较多巴胺更显著。因此,对于高排低阻型的感染性休克患者,应用去甲肾上腺素比多巴胺能更有效地增高外周阻力指数,改善重要脏器的灌注。4慢