围手术期访视制度

围手术期管理制度为进一步提高手术管理质量防范手术风险结合医院实际和有关管理制度特制定以下规定一、术前管理1、严格落实首诊负责制度。各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等严格掌握手术适应症及时完成手术前的各项准备和必需的检查具体见《术前必备检查目录》和《麻醉和手术前准备的临床要点》。术前如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。2、严格落实病历书写和病例讨论制度。所有医疗行为均须如实记录在病历中主管医生应做好术前小结。三、四级和特殊手术均需进行术前讨论。特殊手术的术前讨论须由科主任主持必须通知麻醉医生和巡回护士参加。3、严格落实知情同意制度。手术前术者必须亲自查看病人邀请外院人员主刀必须有外院人员亲自查看患者的相关记录亲自向病人或病人授权代理人履行告知义务谈话内容要真实、客观、通俗、易懂包括病情、治疗方案和替代方案、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容并与病人或病人授权代理人共同完成手术同意书签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时按《医疗机构管理条例》相关规定执行并在病历详细记录。4、严格落实手术分级管理制度。科主任根据各级医生手术权限安排手术。特殊手术须由副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者。手术室必须严格审核手术申请单发现未经医务科批准的特殊手术和院外会诊手术立即通知医务科并暂缓安排。5、严格落实特殊手术报告审批制度与院外会诊制度。特殊手术具体定义见特殊手术审批报告制度、外院会诊手术必须按要求分别在术前一天递交审批表和外院会诊申请单均须附术前讨论记录复印件。6、严格落实术前麻醉访视制度。麻醉医师必须亲自查看病人向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务。择期手术的访视必须在术前一天18时前完成并填写好《术前麻醉访视记录单》、《手术风险评估表》、麻醉知情同意书、开好麻醉前医嘱严禁手术当天完成上述工作。如果麻醉师会诊时病人不在医院在术前访视单上注明患者离院并由申请科室护士签名确认上报医务科批准后可通知变更手术时间。术前一天麻醉医生无法完成访视可由其他麻醉医生完成但手术当日必须亲自访视患者并重新填写术前访视记录单或在原单上签名检查麻醉知情同意书是否有补充告知如有必须再次书面告知。复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论共同制订麻醉方案对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计便于做好麻醉前的准备工作并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。7、手术时间安排流程1申请手术科室在完成术前准备后提出书面申请择期手术的申请单应在术前一天11∶30前送到手术室急诊需术前30分钟电话通知手术室随后送申请单并标明“急”字2审批麻醉医生在完成术前访视后在申请单上签注意见巡回护士完成术前访视、器械护士完成器械准备后在申请单上签注意见3通知不能按申请时间安排时由值班护士最少提前12小时书面通知申请科室按时手术无需通知。8、手术顺序安排原则急诊优先产科优先。择期手术首台原则上优先考虑高风险和无菌手术病人其次按申请时间先后再次按预计手术时间。周一、三、五为妇产科首台手术日周二、六为外二科首台手术日周四、周日为外一科首台手术日急诊除外。当手术日科室无手术时安排其他科室。二、手术日管理1、凡参加手术的工作人员必须遵循手术室管理制度严肃认真地执行各项操作常规。术中不谈论与手术无关的事情时刻注意尊重病人。严格遵守无菌原则穿着手术室工作服到过手术室以外的区域后再次进入手术间必须更换手术室工作衣服。严禁将移动通讯工具带入手术间内使用。手术过程中非手术人员不得入手术间如特殊情况经医务科批准后需戴穿好口罩、帽子、手术衣或参观衣后进入手术室。2、术者、麻醉师、护士必须严格执行手术安全核对制度分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前共同对患者身份和手术部位等内容进行核查。未经三方核对不准实施麻醉与手术。病人进手术室前须摘除假牙贵重物品交由家属保管。3、参加手术团队成员手术医师、麻醉医师、器械与巡回护士、其它相关人员应提前进入手术室由手术者讲述重要步骤、可能的意外及对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。4、手术过程中术者对病人负有完全责任出现异常情况要及时告知麻醉师。术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的应暂停手术拟请上级医师或医务科进行术中会诊。助手须按照术者要求协助手术发现异常要及时提醒术者。5、麻醉医师须在术前准备好所有术中用药及抢救设备术中应始终监护病人不得擅自离岗。出现异常情况要及时告知术者。遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师或负责人。6、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除使用贵重耗材等情况时要及时请示上级医师必要时向医务科或主管院长报告并须再次征得患者或家属书面同意后实施。7、术中用血要严格执行《临床输血技术规范》。急需用血时巡回护士负责催促各环节在最短时间内将血送到手术间输血科必须以最快速度配血用血量大时必须增加人力参与配血值班期间通知副班回院。8、遇有术中大抢救由手术科室护士负责送标本、拿报告单、取血制品等运送工作。术中植入的假体材料、器材的条形码应贴在麻醉记录单的背面。9、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。重要的标本须家属签名确认。手术中切取的标本及时按要求处理在标本容器上注明科别、姓名、住院号由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时切除的标本由专人及时送上级医院病理科专人取回病理报告。术中切除组织必须送病检不能主观臆断以免误诊。10、局麻手术中手术医师必须经麻醉医师同意后使用麻醉药品且麻醉医师应观察麻醉过程防止意外情况。麻醉医师使用贵重药品时须听取主刀医师意见。三、术后管理1、术毕麻醉师要把麻醉记录单填写清楚并向术者交代麻醉情况巡回护士通知手术科室做好接收病人准备。待患者基本恢复后麻醉医师、手术医生将病人送返病房麻醉医师在床头向接诊护士交接术中用药、输血输液量、生命体征变化、引流等情况并检查束缚带是否已解除、管道是否通畅。值班期间交接病人麻醉有异常情况的要向值班医生交班值班医师要主动巡视手术病人不能坐等病人叫唤。2、术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置各种引流管和填塞物的处理要有明确的书面交待手术记录或病程记录。术后首次记录应在术后即刻完成手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。3、麻醉医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估尤其对全麻术后病人应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向恢复室或病房或监护室或ICU并对重点病人实行术后24小时内随访且有记录。凡麻醉结束后尚未清醒或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室或手术间。待患者清醒肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward苏醒评分必须达到4分才能离开麻醉恢复室或手术间。如遇到患者苏醒意外延长或呼吸循环等功能不稳定者应积极查找原因及时处理。对于破坏性较大手术、术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人原则上术后先送科室监护室或ICU待生命体征平稳后转回病房。4、凡实施三、四级和特殊手术时术者应在术后24小时内查看病人且不得离开本市如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。5、术后麻醉师应及时清理麻醉器械妥善保管定期检修麻醉药品应及时补充。术后72小时内要随访患者检查有无麻醉后并发症或后遗症并作相应处理。6、术后医嘱应由主刀医师或经治医师按主刀医师意见开具。对抗菌药物、精神麻醉药品或特殊治疗按国家有关规定执行。四、门诊手术管理1、做门诊小手术前,手术医师应按规定书写门诊病历主诉、病史、体检、辅助检查结果或会诊记录、初步诊断、处理措施、拟行手术的名称和手术部位做好相关术前准备病理申请单、术前血常规、血型、感染四项等做好术前谈话记录并由患者本人签署手术知情同意书。手术后要及时在门诊病历上写好手术记录开好术后处方。2、门诊小手术必须在门诊手术室或手术室进行具体手术时间的安排病人病种的预约器械、敷料的准备术前、术后接送病人术中手术巡回配合完成手术等均由门诊手术室负责。进入手术室操作的严格按照手术室制度执行可先电话申请后补书面申请。3、凡进入门诊手术室的工作及参观人员必须严格遵守一切规章制度和无菌操作技术必须更换手术室专用的衣服、鞋帽和口罩等。4、严格执行手术安全核对制度。医生护士两人核对后在治疗单上注明“姓名、年龄、手术部位、手术名称核对无误”并签名确认。5、无痛内镜申请流程临床医生按照肠镜、胃镜的适应症开单内镜室审核是否有操作禁忌症和麻醉禁忌症由麻醉科制定后交内镜室无禁忌症者向麻醉科提出书面申请。对无操作禁忌症但有麻醉禁忌症的门诊肠镜患者要预约麻醉师做访视后才做肠道准备对住院患者麻醉师必须在做肠镜检查前一天完成访视。6、无痛人流申请流程妇产科医生排除人流操作禁忌症后开单妇科门诊护士向麻醉科书面预约麻醉医生审核同意后再由妇科门诊通知患者做好相关准备。2012年3月30日手术患者的术前访视制度术前一日由巡回护士根据手术通知单填写术前访视单楣栏各项目，下午2：00以后携带术前访视单到病区访视病人。2、向病人作自我介绍，根据手术大小、部位、手术的特殊性等有选择地向病人交待必要事项。3、灵活、恰当地运用交谈技巧与病人进行沟通，进行针对性的心理护理。根据病人年龄、性别、文化背景、性格特点进行交流。4、由于术前访视认识了病人的整体客观特征（尤其是年龄、性别、面貌特征），可避免“手术病人错误”的事故。5、访视单每日由专人负责整理保存。通过术前访视可缓解病人术前紧张、恐惧情绪，减少情绪波动，使生命体征相对平稳，并可减少术中术后并发症。术前访视应达到提高病人手术的信心，缩小手术室人员与病人的距离，减少其对手术环境的陌生感，使病人有亲切感，以提高医院的社会效应，增加医院的知名度。术后支持服务制度与程序1、手术室与临床科室应保持良好的沟通机制，满足手术患者的需要。2、手术室护士对术后病人应护送到病房，与病房护士床头交接班，包括病人的各项生命体征，术中情况以及引流管的情况和应注意的事项等。3、对术后病人手术室护士在三天内应经常回访，询问病人的术后情况，以及在期间的注意事项。日如病情允许应鼓励病人早日下床活动。应和病人讲明白，使病人顺利度过手术后关键时间4、巡回护士要按2006年12月护理部下发的《手术护理记录单》的内容和要求，认真填写好手术护理记录单，随病历存档。术后的回访情况按要求记录于手术后回访记录单上。5、护理部和科室考核应将术后支持服务制度列入考核工作之中，加大考核力度，使此项工作真正落实到位。围手术期管理制度为切实保障病人安全，提高医疗质量，加强手术管理，根据《执业医师法》、《处方管理办法》等法律法规及卫生部、安徽省卫生厅有关医疗规章制度，结合我院实际，特制订本管理制度。（一）术前管理：1.凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。2.手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。3.主管医师应做好术前小结记录。Ⅱ类以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任或副主任医师以上人员主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并记录在专用记录本中。4.手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。5.手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。6.手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。（二）手术当日管理：1.医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。2.当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。3.手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。4.手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。5.手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。6.核查术中植入的假