病案管理制度

2015年二甲评审准备病历（案）管理制度目录一、病案质量管理控制体系二、病案管理委员会职责三、病案室工作制度四、病案室人员岗位职责（一）病案室负责人职责（二）病案室工作人员职责（三）病历质检医师职责（四）信息科病案编码员及微机输入员职责五、病案工作流程六、病案库管理制度七、病历（案）安全管理制度八、病案室安全保管归档病案的具体措施九、病案管理应急预案十、网络安全应急预案十一、病案室回避与保护病人隐私的规范与措施十二、病历回收制度十三、病历的封存与启封十四、病历的借阅与复制（病案服务管理制度）十五、电子病历管理制度十六、打印病历的管理规定十七、病历质量管理考核办法一、病案质量管理控制体系（一）建立临床科室、医教科、病案室和病案管理委员会四级病案质量管理体系。（二）一级质量控制1.科室病历质量管理小组由科主任任组长、副主任、护士长及高年资临床医生、护士组成，人数≥5人。2.建立科室病历质量管理小组工作制度及会议制度，每月至少召开一次全体会议，如遇重大紧急事件，随时召开会议。3.定期开展进修医师、规培医师、住院医师和主治医师病历书写能力的培训，作为医师“三基”训练主要内容之一，增强各级医师病历书写责任心，从而提高病历书写水平。4.认真学习、贯彻、执行国家卫生计生委《医疗机构病历管理规定》，增强医务人员特别是临床医师的法律意识，按照卫生计生委《病历书写基本规范》认真、及时书写住院病历，住院病人检查报告等结果于24小时内归入住院病历，病人出院24小时内完善病历。5.科室病历质量管理小组应负责本科运行及未归档病历的保管，依法保管病历档案资料，防止丢失、损毁等，确保病历的质量和安全。定期对科室病历管理情况进行检查，发现问题及时整改。6.负责科室运行病历质量检查，及时了解本科室各级各类医师书写病历质量情况，严格按《病历书写规范》要求对每份病历进行检查，重点检查死亡病例、疑难病例、重大抢救病例、术后10日内死亡病例、住院超过30天的病例、或有纠纷、差错、缺陷、事故病例进行检查。负责督查运行病历资料的完整性，包括首页项目填写是否齐全，有无漏项、缺项，病历内容有无缺失等，确保病历合格率达100%，杜绝丙级病历出科。7.科室病历质量管理小组应严格执行在院病历的查阅制度。在院病人的电子病历，仅本科室工作人员及受邀请的会诊医生因病人诊治的需要可查阅病历，医院相关职能部门和医疗护理质量专家因质量检查可查阅病历，此外的其他任何单位和个人不可查阅病历。医务人员在书写或查阅完病人的病历资料后，应立即退出登录系统。8.科室病历质量管理小组应严格出院病人病历的归档流程和归档时限。病人出院后，主管医生和护士应在规定的时间完成相关资料的书写，并打印出全病历，按规定的顺序整理装订成档，3个工作日内移交科室质控人员审核，7个工作日内移交病案室审核、归档，若未按时归档，根据《********病历质量管理考核办法》实施处罚。9.科室病历质量管理小组应严格执行病历的复印制度。无论是在院病历还是出院病历，均严禁医务人员私自打印给他人（含病人本人）。如病人确有需要，可按规定程序在医教科办理相关手续后，到病案室复印病历的客观资料部分。10.科室病历质量管理小组应定期（1次/月）召开会议，对病历质量进行总结、分析、评价，制定整改措施并加以整改，达到病历甲级率≥90%，无丙级病历，将病历质量评价结果用于医师技能考核。（三）二级质量控制：医教科质控专员每日抽查运行病历20份；每月组织1次医疗质量专项检查；参加科室疑难病例讨论，死亡病例讨论。（四）三级质量控制：病案室负责出院病案三级质控。病案管理人员整理病案时应审查病案资料的完整性，包括首页项目填写是否齐全，有无漏项、缺项，病案内容有无缺失等。病案管理人员负责集中管理全院病案；按时收取出院(包括死亡)病人的全部病案；病案管理人员负责按时收取出院(包括死亡)病人的全部病案，集中管理全院病案，进行终末质量控制，审查病案资料的完整性、规范性、准确性等，并对全院病案检查情况进行分析、总结、评价，制定改进措施，定期向病案管理委员会汇报。）（五）四级质量控制：病案管理委员会是医院病案质量管理的最高权威组织，应定期或不定期采用抽查或普查方式，对全院某阶段、某科室的出院病案进行全面审查和评估，特别是病历内涵质量。重点抽查死亡病例、疑难病例、重大抢救病例、术后10天内死亡病例、或对有纠纷、缺陷、差错、事故的病例进行审查。二、病案管理委员会职责（一）病案管理委员会每季度召开一次会议(全年4次)，讨论病历书写和病案管理中存在的问题，完成会议纪要，并形成决议下发执行。（二）病案管理委员会下设办公室在医教科，由医教科主任负责委员会日常工作并定期向委员会作工作报告（制定年度工作计划和撰写年度工作总结）。（三）如有病案管理等重大问题，医教科主任应及时提请委员会主任召开委员会会议。（四）委员会定期听取病案管理工作汇报，定期对病案管理进行督促、检查和指导，征询各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，每年向院长提出病案管理工作报告。（五）组织病案书写质量检查，病案评选优秀，交流书写和管理经验。（六）制定病案质量评价标准及病案管理规章制度，审定各种医用表格的式样，并监督实施。三、病案室工作制度（一）负责接收各科室移送的病历，做好移交登记。（二）按规定在病人出院后7个工作日内出院病历应移交到病案室，病案室工作人员对未能及时归档病案要督促并印发催还归档通知单。同时做好相关记录，于月底做出总结报告，交医教科审核并落实相关奖惩。（三）负责全院出院病历的终末质控，发现缺陷病历，通知相关科室整改，并做好相关记录。（四）负责对出院病历进行疾病与手术名称的分类编码，整理装订，并将首页相关信息输入微机，建立科学的示踪系统，及时规范上架存档。（五）按医院病历书写质量评估机制，病案室统计人员月初第一周负责做出上一月终末质控医疗统计数据，确保数据准确，并形成质量评估报告，提交医教科。（六）工作人员不得对回收的病历做任何形式的修改、擦涂等，注意保持病历的原始性，若有质量问题应记录在案，并通知临床科室及时整改，于每月月初的第一周以书面形式上报医教科。（七）负责对病历资料借阅、查阅、复印等资格的审查，对借阅、查阅、复印等资格符合者，办理借阅、查阅、复印等，防止病历损毁、篡改、非法借阅及使用，避免病人隐私的泄露。（八）负责督促借阅病历的回收，以电话、网络、邮件或书面形式催促当事人，并做好催还记录。（九）负责病案保存安全，做好防火、防潮、防盗、防止丢失等措施，定期检查病案室的安全。禁止随意透露病案相关信息。（十）及时向各类人员提供教学、科研、临床经验的总结以及医院管理所需的病案。（十一）负责为医院提供有关统计资料。（十二）复印复制病历按规定收取工本费。（十三）门、急诊留观病历保存时间自病人最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自病人最后一次住院出院之日起不少于30年。（十四）病案原件的销毁应经院长和病案管理委员会批准决定，并由病案管理委员会指定至少一名委员同至少一名病案室工作人员一同销毁，并做好相关记录和签字。四、病案室人员岗位职责（一）病案室负责人职责 1.在业务院长和主管职能部门领导下工作，使医院各项规章制度在科室内正常执行和运行。 2.负责科室的行政管理与业务工作的考核、检查、监督。 3.及时准确地提供信息资料，为领导决策反馈资料信息。 4.负责全院病历的回收、编码、检索、提供利用以及病历质检、病案随访和病案统计工作。定期向分管院长、病案管理委员会汇报工作。 5.负责科室人员的培训规划与业务指导。6.督导科室人员完成工作，有权对科室工作人员实行奖惩。（二）病案室工作人员职责1.在科室负责人领导下进行工作。2.负责全院出院病案的回收、登记、整理、装袋、上架。3.负责全院出院病案的借阅、复印，并做好相关登记。4.负责病案室全部病案保管安全，随时做好安全措施。5.出院病案要求7个工作日内归档，对不能及时归档病案要督促并印发催还归档通知单。6.及时向各类人员提供教学、科研、临床经验的总结以及医院管理所需的病案。7.督促、检查和指导科室做好病案首页的填写和病案规范书写工作。 8.学习并运用国内外先进的病案资料管理方法和计算机知识，努力开展新业务、新技术和科研工作。（三）病历质检医师职责 1.在科主任领导下，负责全院出院病历的质量检查工作，提出改进意见，促进病历书写质量的提高。 2.负责科室部分教学工作。 3.定期向病案管理委员会汇报工作执行情况，并作出必要的质量分析报告。（四）信息科病案编码员及微机输入员职责1.依据国际疾病分类ICD-10、手术操作分类ICD-9-CM-3准确、完整地对每一份病案进行编码。2.督促指导科室做好病案首页各项目的填写，保证疾病诊断、手术名称的正确性。3.负责全院出院病人病案的录入及编码工作，保证病案首页录入项目的完整性，确保医疗统计数据的准确性，并为各科室提供相关指标数据。4.加强业务培训，学习运用国内外先进病案资料管理方法和计算机知识，努力开展新业务、新技术，为医院领导提供相关高新信息。五、病案工作流程病人出院，临床主管医生在3病人出院，临床主管医生在3个工作日内将病案交科室质控专员审核、签字在患者出院7在患者出院7个工作日内将病案移交病案室病案工作人员统计前一天出院病人，形成出院病人日报表。病案工作人员统计前一天出院病人，形成出院病人日报表。病案人员接收病案，与出院病人日报表校对病案人员接收病案，与出院病人日报表校对病案室清查未在规定时间内归档的出院病历，做好相关登记，并催促病案联络员移交应归档病历。初步审核病案完整性及是否超时归档病案室清查未在规定时间内归档的出院病历，做好相关登记，并催促病案联络员移交应归档病历。初步审核病案完整性及是否超时归档医院专职医院专职质控专家进行终末质控病案首页信息输入微机 病案首页信息输入微机装袋装袋上架、归档、储存上架、归档、储存借阅复制借阅复制六、病案库管理制度（一）病案库房由病案室工作人员管理，非专管人员不得擅自进入库房。（二）应当做好库房防火、防盗、防高温、防尘、防虫、防霉等工作。（三）库房内设置必要的设备（温、湿度计，灭火器），记录温、湿度，根据季节变化及时调节，保持适宜的温、湿度。（四）严禁将易燃、易爆物品带入库房，严禁在库房内吸烟。（五）库房内不得存放食品和堆放杂物，应经常进行清扫，保持库房内清洁。（六）经常检查库房内各种安全措施，及时排除隐患，管理员离开库房时，要关好门窗和关灭电灯，确保库房安全。（七）库房内病案应分类存放，排列整齐。（八）病案室工作人员应对库房内病案进行定期检查，发现问题，及时汇报，及时解决。七、病历（案）安全管理制度（一）总则1.为加强医院病案管理，确保病案的安全，特制定本制度。2.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。病历（案）是具有法律效用和研究价值的重要病人就诊记录，病历（案）的安全分为信息安全和纸质资料的保管安全。3.病案室是负责保管病案资料及信息的专门部门，保管的病案资料数量大、存放集中，是需安全保障的重点部门。（二）各类病（历）案信息保密管理1.病案的复印、借阅应当按照国家卫生计生委及市卫生局的相关规定办理，严禁向未经批准的人员及机构泄露病案及各类数据信息。2.全院工作人员均有保护每份病历（案）信息及各类数据统计信息安全保密的责任和义务，禁止他人未经审核批准翻阅、抄录信息，并保证病案的完整性。3.病（历）案信息相关系统内需设置用户权限及密码，仅相关工作人员可以查看各类信息，工作人员离开电脑时，应当关闭系统。（三）病历（案）保管安全管理1.门诊病历由病人保管，医务人员应当及时将检查检验结果交由病人自行保管。2.急诊病历由急诊科保管，医务人员应当按照相关规定及时书写病历，并在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入急诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将急诊病历归档。3.病人住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,需要将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医务人员应当按照相关规定及时书写病历，并在收到住院病人检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。4.病人出院后，临床科室主管医生和主管护士及时完成病历的书写和整理，移交科室质控医生和质控护士完成质量检查，在7个工作日内将病人的整份住院病历移交病案室统一保存、管理。在此期间，接收人应当在每一次移交病历时签名、登记，并负责保管打印病历。5.严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。6.病案室工作人员应当格遵守各项安全操作规程。7.严格遵守防火安全规定，严禁在病案办公区域内用火、吸烟等。8.病案室办公区域，尤其库房应当配备灭火器材，每位工作人员应掌握一般消防器材的使用方法，并经常维护保养。9.病案室库房应当防盗、防尘、防虫、防潮、灭鼠等，库房的布置和病案的排放应当按照规定。10.病案办公区域电器设备和供电线路应当定期由专人检查，破损设备和电线应当及时维修或更换。11.病案室办公室及库房的清洁由病案室工作人员负责，不得将可燃、易燃物品与病案资料混存。12.工作人员上班时应当检查病案室是否发生突发事件；下班前，应当进行防火、防盗等安全检查，应当切断电源，关好门、窗，才能离开。八、病案室安全保管归档病案的具体措施（一）病案室工作人员日常安全职责分工1.病案室实行岗位责任制，明确岗位任务，责任落实到个人。2.病案库房由库房管理专人管理，负责核查库房的安全情况，并检查防火、防盗、防潮、防尘等设备是否在位，出现异常问题及时联系相关责任部门进行维修；在离开库房时关好门窗和切断电源，确保库房安全。3.病案室工作人员在工作日随时注意安全核查，每日下班前做好清查工作，做到两清两关：垃圾清、烟蒂清；关电源、关门窗。（二）病案室防火管理1.医院按消防要求在病案室固定位置配备消防器材，病案室每位工作人员学习一般消防灭火技能，每日做火灾隐患检查，及时报告存在的问题，并每周检查消防器材是否在位及每年进行2次消防演练。2.严禁任何人员将易燃、易爆物品带入病案室办公区域，严禁在库房内吸烟及使用明火，电器设备远离纸张、病案等易燃物品。（三）病案室防盗管理1.医院为病案室安装坚固的门窗及门锁，并为科室工作人员配备钥匙。2.医院在病案室安装监控探头，由监控中心负责日常情况监控。3.病案室的工作人员负责对进出病案室的人员进行把关，原则上只有库房管理员可进入库房，严禁非本科工作人员进入库房。（四）病案室防潮管理1.库房设置在住院部高层。2.科内所有病案及电脑等均需垫高摆放，不得直接放置在地面上。3.在病案架内分散放置防霉药物，且每季度进行更换。4.逢雨季等自然气候变化时，库房管理员需加强对房顶、墙体渗雨情况的检查，发现问题立刻报告后勤保障部。（五）病案室防虫、防尘管理1.医院为病案室配备除尘、灭鼠设备，由库房管理员清洁库房及病案架，保持室内环境整洁。2.在病案架内分散放置防尘、防虫药物，且每季度进行更换。（六）病案室各类信息安全管理1.病案室工作人员为他人办理病案的复印、借阅时严格按照国家卫生计生委及生计生委的相关规定办理。2.病案室工作人员负责每份病案信息及各类数据统计信息安全保密，禁止他人未经审核批准翻阅、抄录信息，并保证病案的完整性。3.设置病案信息系统权限，仅相关工作人员可以查看各类信息；工作人员离开电脑时关闭系统。4.病案室信息录入员定期对数据库进行备份。5.指定专人对各项病案管理软件进行维护管理，出现问题及时解决（包括与开发商联系），微机、打印机出现故障自己不能解决的拨打维修。九、病案管理应急预案（一）为保障病案室在自然灾害、事故灾害、公共卫生等突发事件发生后，各项救援工作迅速、高效、有序地进行，最大限度地减少损失和对社会的不良影响，切实维护病案资料的实体安全，提高病案室工作人员预防和处置突发事件的能力，根据医院的有关规定，结合科室的实际情况，特制定本预案。（二）本应急预案适用的范围为病案室办公区域中遭遇、发生的各类突发事件，其中病案库房、病案办公室为重点监测部门。（三）应急救援工作的原则1.统一领导、分级负责、自救与团结救助相结合；2.明确职责、落实责任、依靠科学、反应及时、措施果断；3.救助中，要坚持先主后次、先急后缓、先重后轻的原则，重点保护病案；4.病案室所有工作人员都有责任和义务参加和配合应急救援工作，并服从统一指挥。（四）领导组织1. 成立应急领导小组，小组由病案管理委员会成员组成。2.负责应急救灾工作的决策与协调，具体负责救灾现场的组织领导和指挥。（五）工作时间内，突发事件发生后，发现人员要在第一时间向科室领导或应急领导小组主任报告，同时积极组织自救；节假日、下班后期间，突发事件发生后，医院值班人员要在第一时间向领导和相关报警部门报告，同时组织相关人员自救。（六）突发事件应急措施1.火灾（1）办公场所发生火灾时，应积极自救，使用现场灭火器扑灭火灾，同时向相关领导报告，若火势凶猛，不能迅速扑灭，则立即拨打“119”报警，请求灭火。报警时要说明单位、地点、物质燃烧种类、是否有人员被围困、火势情况、报告人姓名，并记录报警时间。（2）报警后要安排人员到指定地点迎接消防车，引导消防车辆、人员到达指定位置。（3）消防人员到达现场后，现场指挥员要向消防负责同志报告情况，移交指挥权，协同消防人员做好灭火工作。（4）要按照现在指挥的要求边灭火边负责内外警戒，维护公共秩序，严禁无关人员进入，保证人员通道畅通。（5）火灾扑灭后，要组织人员负责保护好火灾现场，配合消防人员调查火灾发生的原因，并组织维修人员迅速检修、恢复各系统设备的正常运行，组织保洁人员负责清洗打扫现场卫生。2.漏水（1）工作人员发现漏水事件后，应立即关掉所有电源，并根据应急救援原则在保证人身安全的前提下首先保护病案安全，同时报告科室领导，通知后勤处维修人员立即赶赴现场处置。（2）后勤处维修人员到达现场后，视漏水情况，妥善采取紧急应对措施。若水势过大漏水严重，应切断电源，防止漏水漏电伤人；在条件允许的情况下，尽量将漏水点控制住（如关闭水闸、用水桶接住漏水点等）。（3）组织工作人员转移漏水现场重要资料、贵重物品，并指定人员看管，防止丢失。3.盗窃案件（1）在工作中遇到或发现盗窃案件时，为保护医院财产安全，发现人要立即向相关领导和医院保卫处报告，立即封锁办公楼的各个出口，若发现犯罪嫌疑人逃跑，但一时追不上，应记清人数、人员特征及逃跑方向；若犯罪嫌疑人驾车逃跑时应记下车牌号码，并立即拨打“110”报警。（2）保护好案发现场，待公安部门人员勘察现场后，方可恢复原状。（3）病案室工作人员要及时记录被盗物品的名称、价值等情况。4.办公设备及病案管理软件发生故障相关工作人员自己不能解决的应及时报维修专员维修，并对数据库进行备份。十、网络安全应急预案为了促进医院信息化建设，防止因信息系统故障而影响全院正常医疗秩序，同时提高院内网络的安全性和稳定性，现结合我院实际情况，特制定本预案。医院信息网络安全将关系到医院工作是否能正常进行，医院尽管对网络及数据采取了一些安全有效的措施，但由于网络自身的复杂性、需求的适时性和不间断性，网络安全性要求非常高，网络、数据库及操作系统等一些预测不到的问题难以避免。因此，为防止因信息系统故障而影响全院正常医疗秩序，现结合我院实际情况，制定本预案。（一）网络故障的定义网络故障是由于各种原因导致整个或局部网络不能运行，终端用户完全或部分不能访问数据库，不能处理正常业务工作的现象。根据故障严重程度可分为三类：1.内部一般故障：指单个终端或小范围内发生的网络因硬、软件或操作等原因导致的不能工作或工作不稳定，30分钟能恢复的。2.外部通讯故障：由于市医保中心或通讯线路提供商等原因造成的网络故障，医保病人不能通过网络进行结算的。3.全院整体故障：指服务器和网络设备不能正常工作、光纤损坏等导致网络局部或全部瘫痪（即大面积网络通讯失败），并在短时间内不能立即恢复的。（二）应急处理的原则1.数据安全原则：历史数据是网络系统的生命，即当任何故障发生时，首先确保数据的安全（含安全存储和安全转移）并努力将损失降到最底。2.从容替代原则：即当故障发生而网络系统不能正常使用时，在确保数据安全的情况下，要在短时间内采取行之有效的手段替代各工作站的工作，使全院的工作有条不紊，将影响降至最小。3.迅速恢复原则：故障发生后，应当尽快查明原因，找到关键点，在最短时间内恢复网络系统的正常使用。（三）应急机构组成1.领导小组组长：***副组长：*********成员：***************设备科及信息科全体工作人员2.主要职责（1）加强领导，健全组织，强化工作职责，完善各项应急预案的制定和各项措施的落实。（2）充分利用各种渠道进行网络安全知识的宣传教育，组织、指导全院网络安全常识的普及教育，广泛开展网络安全和有关技能训练，不断提高广大员工的防范意识和基本技能。（3）认真搞好各项物资保障，严格按照预案要求积极配备网络安全设施设备，落实网络线路、交换设备、网络安全设备等物资，强化管理，使之保持良好工作状态。（4）采取一切必要手段，组织各方面力量进行网络安全事故处理工作，把不良影响与损失降到最低点。（5）调动一切积极因素，全面保证和促进医院网络安全、稳定地运行。（6）一旦发生网络故障，由发现人员或值班人员立即向信息科主任、设备科主任汇报，同时调集相关人员进行抢修；网络故障在30分钟内不能修复，由信息科主任和设备科主任向院办、医教科、护理部、财务科等职能部门通报并及时向分管副院长汇报，同时通过院办公室短信向临床科室主任及护士长通报故障情况；超过6小时不能修复，由分管副院长向院长汇报；超过24小时不能修复，则由医院向区卫生局汇报，必要时可召开新闻发布会，向社会公布故障情况，以取得公众谅解。（四）应急处理准备工作在网络运行正常情况下，各相关部门应随时做好应急的准备，如所需的物资、设备、应急操作培训等，具体准备如下：1.信息科、设备科（责任人：***）（1）信息中心、设备科除对全院服务器、存储、交换机等硬件设备进行定期维护外，还需作经常性应急测试工作，以保证在紧急情况下各种处理措施迅速有效。（2）准备备用设备及耗材（如计算机、打印机、刷卡器、扫描枪等），并对备用设备作经常性测试，以保证这些设备的使用性能。（3）财务科收费处准备好手工收费发票，当出现全院网络故障时可保证门诊挂号收费不受影响。（4）将与我院信息管理系统配套的药品名称（通用名和商品名）、检查检验项目名称等电子版挂在门诊和住院医生工作站，方便医生查阅。2.门诊办公室（责任人：***）（1）作好导医人员的培训工作，强化网络应急意识，在网络大面积故障情况下现场指导，让导医人员明确职责，做到忙而不乱。（2）检查并督促门诊办公室及各诊室随时备有一定数量的手工处方单和检查、检验单等以备用。（3）准备一定数量的与计算机系统配套的疾病标准名称、药品名称（通用名和商品名）、检查检验项目名称等的书面资料。3.门诊收费处和出入院结算处（责任人：***）（1）将培训门诊手工挂号收费系统的操作流程和关键环节作为常规工作进行。（2）入院处需准备手工登记本备用，入院需要手工登记办理。（3）门诊收费发票要显示收费项目名称。4.临床各科室（责任人：**、***）准备一定数量的手工处方单、检查检验单及借药单；手术科室准备手术申请单等，门诊抽血室、门诊检验室、体检中心抽血室、急诊科留察室应当准备一定数量的病人信息登记本备用。体检中心准备体检人员详细的纸质登记表备用。5.门诊药房（责任人：***）（1）门诊药房需准备与发药窗口数量相当的药品书面价格手册备用。（2）如遇门急诊抢救病人，可由相关科室医生出具签字盖章借药单到门诊药房借药使用。（3）在系统恢复后单机数据回传到系统中由门诊药房接受数据下帐。（五）应急处理措施当发生网络整体故障时，各部门根据故障恢复时间的程度将转入手工操作，具体时限明确如下：1.周一至周五超过30分钟（周末或节假日45分钟）不能恢复系统：门诊挂号，住院登记，药房，门诊医生工作站等部门转入手工操作。2.6小时内不能恢复：各护士工作站，药房，手术室，医技检查转入手工操作。3.24小时以上不能恢复：全院各种业务转入手工操作。医院信息中心实行24小时二线值班制度，值班电话：内线****、****或总值班手机13*****8912；（六）其他1.所有手工操作的统一启动时间应当由医院信息科和设备科决定并发出通知，相关部门严格按照通知时间协调各项工作，在未接到新的指示前不准私自操作计算机。2.在应急行动中，各部门要密切配合，服从指挥，确保政令畅通和各项工作的落实。3.各部门应根据本预案，结合本部门实际情况，认真制定本部门的应急预案，并切实落实各项组织措施。4.本预案从2009年10月26日起正式施行。（十一）病案室回避与保护病人隐私的规范与措施1.加强病案保护（1）严格执行借阅、复制规定,复制病历一律填写申请单并出示相关证明或委托人证明方可办理。（2）本院医务人员进行科研教学一律在病案室阅读不外借。（3）病案管理人员不得擅自开放或扩大病案利用接触范围。（4）未经病人同意,病案不允许他人或组织阅读。（5）监督科研人员在临床医学报告及研究中,未经病人本人同意,不得用病人的真实姓名对外公开报道,也不得作为文学作品的方式报道。2.加强病案监督（1）加强病案管理，严格按规定收集、整理、归档,防止病案丢失,造成病人隐私的泄露。同时对病案要进行分类管理,在利用时也应区别对待。（2）维护病案安全,不允许任何组织、个人篡改病案内容和外形特征,也不允许任何个人随意“鉴别”病案。（3）加强监督管理,由专人负责,明确监督职责,规范依法监督的程序和方法,要定期进行检查,对于违规行为,要采取及时纠正,并按情节严重程度给予不同的处罚,对给单位或病人造成严重损失的要从重处罚,甚至追究其刑事责任。3.提高职业道德修养病案管理者因工作关系对每份病案都要进行收集、整理、检查、装订,对病人的隐私了解的较多,因此,尊重病人的隐私权和保密权就成为对管理人员的职业道德要求，科室应对工作人员加强相关培训，注重职业道德的培养，使工作人员在工作中对病人的隐私严格保密,守口如瓶,不外泄,不张扬,不任意传播，不利用工作之便索取非法利益。十二、病历回收制度（一）各临床科室主管医生和护士按照卫生部《病历书写基本规范》认真、及时书写住院病历，病区应将收到的住院病人检查报告等结果于24小时内归入住院病历，病人出院24小时内完善病历，3个工作日内移交科室质控专员（医、护各一名）审核，7个工作日内移交病案室审核、归档，若未按时归档，根据《重庆建设医院病历管理规定》实施处罚。（二）临床科室科主任应当审核每一份本科室归档病历，签字后移交病案室。（三）临床科室负责科室未归档病历的保管安全，防止丢失、损毁等。（四）严格执行院内病案交接制度，临床科室与病案室人员交接查收后，在“病历交接登记本”上签名。（五）病案室应及时向临床科室病案联络员查询未归档病历下落。（六）病案室每月统计病案归档情况，及时向有关科室反馈。（七）病案回收情况纳入科室、医务人员考核。十三、病历的封存与启封（一）依法需要封存病历时，应当在医院负责人或者其委托代理人、病人或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。（二）医院申请封存病历时，应当告知病人或者其代理人共同实施病历封存；但病人或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。（三）按照《2013年出版医疗机构病历管理规定》医院负责封存病历复制件的保管。（四）封存后病历的原件可以继续记录和使用。（五）按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。（六）开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。十四、病历的借阅与复制（病案服务管理制度）（一）除为病人提供诊疗服务的医务人员，以及医院负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何部门和个人不得擅自查阅病人病历。（二）其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,向我院提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅的病历资料不得带离病案室，查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。（三）应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（1）病人本人或者其委托代理人；（2）死亡病人法定继承人或者其代理人。（四）受理申请时，申请人应当提供有关证明材料，病案室工作人员应当对申请材料的形式进行审核。1.申请人为病人本人的，应当提供其有效身份证明;2.申请人为病人代理人的，应当提供病人及其代理人的有效身份证明，以及代理人与病人代理关系的法定证明材料和授权委托书；3.申请人为死亡病人法定继承人的，应当提供病人死亡证明、死亡病人法定继承人的有效身份证明，死亡病人与法定继承人关系的法定证明材料；4.申请人为死亡病人法定继承人代理人的，应当提供病人死亡证明、死亡病人法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡病人与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。（五）公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，可以根据需要提供病人部分或全部病历:1.该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；2.经办人本人有效身份证明；3.经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。（六）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、病人本人或者其代理人同意的法定证明材料;病人死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡病人法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。（七）按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。（八）工作人员应当提前向申请人说明复制病历资料需要收取工本费。十五、电子病历管理