2023年ADA糖尿病标准化诊疗指南

糖尿病标准化诊疗指南〔StandardsofMedicalCareinDiabetes)Ⅰ．分类和诊断分类糖尿病的分型包括四种临床类型：1、1型糖尿病〔由于β细胞的破坏，常致确定胰岛素所致〕2、2型糖尿病〔在胰岛素抵抗的根底上进展性的胰岛素缺乏所致〕3、其他特别类型糖尿病，如，β细胞功能遗传性缺陷，胰岛素作用遗传缺陷，胰腺外分泌疾病〔如囊性纤维化病〕及药物或化学品所致糖尿病〔如治疗AIDS或器官移植后〕4、妊娠期糖尿病〔GD〔在妊娠期间诊断的糖尿病〕糖尿病的诊断糖尿病的诊断标准〔2023年，ADA〕1、 A1C≥6.5%试验用NGSP认证的方法进展并与DCCT的检测进展标化。*或2、 空腹血糖〔FPG〕≥7.0mmol/L。空腹的定义是至少8小时未摄入热量。*或3、OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L〔WHO〕75g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷。*或4、 有高血糖的病症或高血糖危象，随机血糖≥11.1mmol/L。*1～3应当再次检测证明。糖尿病风险增加的分类表1-7 糖尿病风险增加的分类〔2023年，ADA〕FPG5.6～6.9mmol/L〔IFG〕OGTT2-hPG7.8～11.0mmol/L〔IGT〕A1C5.7～6.1%全部这三个试验，风险是连续性的，从今范围的低限连续到此范围的高限。Ⅱ．在无病症患者中进展糖尿病筛查任何年龄的成人如超重或肥胖〔BMI≥25kg/m2〕并有一个以上其他糖尿病危急因素，应当进展糖尿病筛查和评估将来糖尿病的风险。没有危急因素的人群，应在年龄超过45〔B〕3〔E〕为检测糖尿病或评估将来糖尿病的风险，A1C、FPG、2-h75-gOGTT均是适宜〔B〕确定将来糖尿病风险增加的患者，应当确定并适时治疗其他心血管疾病〔CVD〕〔B〕Ⅲ．妊娠糖尿病〔GDM〕的检测和诊断用危急因素分析筛查妊娠糖尿病，假设需要，进展OGTT〔C〕GDM6-12周筛查糖尿病，并在以后定期随访，筛查是否发生糖〔E〕对于糖耐量特别〔IGT〔、IFG〔〕或A1C5.～6.4%〔〕的患者，应当制5-10%，同时每周至少150分钟中等强度〔如步行〕体力活动〔B〕〔B〕基于糖尿病预防在减轻医疗费用支出的潜在价值，这种询问应被第三方支付所掩盖〔E〕除了生活方式询问外，对于那些进展为糖尿病极高危〔IFGIGT加其他危急因素如糖化血红蛋白〔A1C〕＞6%，高血压、低高密度脂蛋白〔HDL〕胆固醇、甘油三脂上升、一级亲属有糖尿病史〕并且肥胖的60〔E〕〔E〕Ⅴ．糖尿病治疗起始评估治疗血糖掌握1．血糖掌握的评估a.血糖监测每日屡次注射胰岛素注射或承受胰岛素泵治疗的患者，每天应当进展自我检测血糖〔SMBG〕3〔A〕〔E〕SMBG〔E〕SMBGSMBGSMBG〔E〕251型糖尿病患者进展动态血糖监测〔CGM〕联合胰岛素强化A1C〔A〕虽然在儿童、青少年、和青年患者降低A1C的证据不强，但是CGM对该人群或〔C〕CGMSMBG的一种补充，特别适宜无病症低血糖和／或频发低血糖的〔E〕b.糖化血红蛋白〔A1C〕对于治疗达标〔血糖掌握稳定〕患者每年至少进展两次A1C〔E〕对更改治疗方案或血糖掌握未达标患者每季度进展一次A1C〔E〕A1C〔E〕2．成人血糖掌握目标降低A1C7%12从预防微血管并发症方面，非妊娠成人A1C掌握目标一般为＜7%〔A〕12型糖尿病，随机比照试验未能显示糖尿病患者实行强化血糖掌握与标CVD〔DCCT〕和英国糖尿病前瞻性争论〔UKPDS〕试验中患者长期随访结果提示：诊断糖尿病当年将A1C治疗到7%左右或以下，与长期大血管并发症风险削减有关。因此在没有更多循证医学信息时，考虑掌握糖尿病患者大血管并发症风险，一般而言，对成人糖尿病患者A1C掌握总体目标为＜7%〔B〕DCCTUKPDSADVANCEA1C接近正常可以给患者带来较少的但明确的削减微血管并发症的好处。因此，在某些病人〔包括那些糖尿病史较短，预期寿命较长，并且没有明显的CVD并发症的患者，假设没有严峻的A1C7%〔B〕相反，对于有严峻低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病发症、同时患有其他严峻疾病、及糖尿病病史多年的患者，尽管实施了糖尿病自我治理教育、适宜的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效降糖药物，血糖仍难达标者，其A1C目标〔C〕医学养分治疗〔MNT〕整体建议任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标承受个体化的MNT，假设能〔A〕由于可节约花费，并可改善预后〔，说以MNT应当被相关保险公司及其他支〔E〕能量平衡，超重与肥胖在超重和肥胖伴有胰岛素抵抗患者中，适度减轻体重能有效减轻胰岛素抵抗。因〔A〕〔至少1年〕〔A〕对于低碳水化合物饮食治疗患者，检测其血脂谱，肾功能和蛋白质摄取〔有肾病患者〕〔E〕体力活动和行为方式的转变是减肥打算中的重要组成局部，同时最有助于保持减糖尿病的一级预防在2型糖尿病高危人群中，预防措施重点强调生活方式的转变，包括适度的减轻体重7%〕和规律的体力活动〔每周150分钟2〔A〕对于2型糖尿病高危人群，应当鼓舞食用美国农业部推举的含膳食纤维高的食品〔B〕糖尿病治疗的脂肪摄取饱和脂肪摄入量不应当超过总摄入能量的7%〔A〕LDLHDL胆固醇；所以应削减反式脂肪的摄〔B〕糖尿病治疗的碳水化合物摄取用计算、食品交换份或阅历估算监测碳水化合物摄入量仍是血糖掌握达标的关〔A〕当仅考虑碳水化合物总量时，用血糖指数和血糖负荷，可能更有助于血糖掌握。〔B〕其他养分建议l 甜酒和无养分甜味剂每日摄入量在国家食品药品监视治理局〔FDA〕规定范围内是安全〔A〕l 成年糖尿病患者酒精摄入限少量〔成年女性每天≤1杯，成年男性≤2杯〔E〕l 不建议常规补充抗氧化剂如维生素E、C和胡萝卜素，由于缺乏有效性和有关长期〔A〕l 〔C〕l 个体化的饮食打算应当包括食物选择的优化，符合建议饮食容许量〔RDAs〕/饮食参考摄入量〔DRIs〕减肥手术l BMI≥35kg/m22型糖尿病患者，特别是通过生活方式和药物治疗糖尿病或相〔B〕l 2〔E〕l 尽管小型争论说明BMI30-35kg/m22型糖尿病患者承受减肥手术治疗在血糖掌握上是有益的，但是目前没有足够的循证医学证据证明除争论之外可以推举BMI＜35kg/m22〔E〕l 2型糖尿病患者减肥手术的长期获益、花费获益比及风险，应当与优化药物和生活〔E〕糖尿病自我治理教育〔DSME〕l DSME〔B〕l 自我治理和生活治疗的效果是DSME的关键结局，应当作为治疗的一局部进展评〔C〕l DSME〔C〕l 因DSME〔G．体力活动l 糖尿病患者应当每周至少进展中等强度有氧体力活动〔50％～70％最大心率〕150min〔A〕l 23〔A〕H．心理评估与治疗l 〔E〕l 心理筛查应当包括但不限于：对疾病的态度、对治疗和预后的期望值、情感/心情状态、一般的及与糖尿病相关的生活质量、生活来源〔经济上，社会和情感方面〕以及精神〔E〕l 当自我治理较差时，应筛查如抑郁、糖尿病相关的压抑、焦虑、饮食障碍和认知障〔E〕K．低血糖l 15～20g15SMBG照旧为低血糖，应当再次给药。一旦SMBG血糖正常后，〔E〕l 全部具有严峻低血糖高危的患者、照护者或家人均应赐予胰高血糖素，并教会如何〔E〕l 对于无病症低血糖或消灭过一次或屡次严峻低血糖的糖尿病患者，应当降低血糖掌握目标，以严格避开至少在近几周内再次发生低血糖，局部逆转无病症性低血糖，削减将来〔B〕L．免疫接种l 年龄≥6〔C〕l 2岁以上的糖尿病患者接种肺炎球菌疫苗。年龄>645年前接种过疫〔C〕A．冠心病1．高血压／血压掌握筛查和诊断·糖尿病患者每次就诊均应当测量血压。收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg的患者，应当在另一天确认血压是否上升。再次测量收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg应确诊为高血〔C〕目标血压l 糖尿病患者收缩压应当掌握在<130mmHg〔C〕l 糖尿病患者舒张压应当掌握在<80mmHg〔B〕治疗l 收缩压130～139mmHg80～89mmHg的患者可以仅承受生活方式治3〔E〕l 在诊断或随访时更严峻的高血压患者〔收缩压≥140mmHg，或者舒张压〔〕l 高血压的生活方式治疗包括超重时减轻体重，DASH型饮食方式包括低盐饮食、〔B〕l 糖尿病合并高血压患者的治疗方案应当包括血管紧急素转化酶抑制剂〔ACEI〕〔AR。假设其中的一种不能耐受，应当以另一种代替。假设血压仍旧未达标，当患者肾小球滤过率〔GFR〕≥30ml·min/1.73m2，应当加用噻嗪类利GFR＜30ml·min/1.73m2〔C〕l 常常需要多种药物联合治疗〔2种或者更多种最大剂量〕以到达血压掌握目标。〔B〕l 假设已经应用ACEI、ARB〔E〕l 在妊娠的糖尿病患者消灭慢性高血压时，为了母亲长期安康和削减胎儿生长受110～129/65～79mmHg。妊娠期间，ACEIARB均属禁忌。〔E〕2．血脂特别及其治疗筛查l 〔LDL-C<100mg/dl〔2.6mmol/L〕，HDL-C>50mg/dl〔1.25mmol/L〕，TG<150mg/dl〔1.7mmol/L〕〔E〕治疗建议与目标l 糖尿病患者生活方式干预包括：削减饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄取；增加n-3/甾醇的摄入；减轻体重〔假设需要；增加体力活动，以改善血〔A〕l 全部以下糖尿病患者，无论血脂水平如何，应当在生活方式干预的根底上使用他汀类药物：n n CVD40CVD〔A〕l 〔CVD40岁以下LDL-C≥100mg/dl或者具有多个CVD危急因素，建议在生活方式干预的前提下，应当考虑使用他汀治〔E〕l 没有CVD的糖尿病患者，主要目标是LDL-C<100mg/d〔2.6mmol/〔〕l 伴有CVD糖尿病患者，使用大剂量他汀使LDL-C<70mg/d〔1.8mmol/l〔l 假设最大耐受剂量他汀类降脂药没有到达上述治疗目标，使得LDL胆固醇比基线降低约30-40%是一个替代目标〔A〕l 其他指标的治疗目标是TG<150mg/d〔1.7mmol/，男性HDL-C>40mmol/，女性HDL-C>50mg/d〔1.3mmol/。然而，他汀类药物掌握LDL-C达标仍是首要〔C〕l 假设最大耐受剂量他汀没有达标，可考虑联用他汀和其他降脂药物使血脂达标，CVD〔E〕l 〔E〕抗血小板治疗l 在心血管危急因素增加的1型及210年危急性>10%75-162mg/day。这些人群包括大多数男性>50岁或女性>60。〔C〕l 在低危人群使用阿司匹林进展一级预防尚缺乏证据，如男性<50岁或女性<60岁〔C〕l 有CVD史的糖尿病患者用阿司匹林〔剂量75-162mg/day〕二级预防治疗〔A〕l 有CVD史且对阿司匹林过敏的糖尿病患者应当使用氯吡格〔剂量75mg/day〔B〕l 〔剂量75-162mg/day〕联合氯吡格雷〔75mg/day〕〔B〕戒烟l 〔A〕l 〔B〕糖尿病患者冠心病的筛查与治疗筛查l 对于无病症患者，应当评估心血管危急因素，用10年危急度分级并据此赐予相〔B〕治疗l 确诊伴有CVD患者，应当使用ACE〔、阿司匹林〕和他汀类降脂药〕〔假设没有禁忌证〕以削减心血管大事的发生。l β-受体阻滞剂至少两年〔B〕l 无高血压的患者长期应用β-受体阻滞剂〔假设能够耐受〕也是合理的，但缺乏数〔C〕l 〔C〕l 二甲双胍可以用于肾功能正常，CHFCHF病CHF〔C〕B．肾病筛查和治疗整体建议〔A〕〔A〕筛查152型糖尿病患者从诊断开头，应当每年评估尿〔E〕对于全部成人糖尿病不管其尿白蛋白排泄率多少，至少每年测定血清肌酐。血清肌酐应当用于评估肾小球滤过率〔GF；及对慢性肾脏病进展分期〔假设有CK〔〕治疗l ACEIARB〔A〕l 目前尚无ACEI和ARB二者直接头对头的比较，已经有临床试验支持以下观点：n 对于1型糖尿病伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，ACEI已经显示能够延缓肾病的进展〔A〕n 2型糖尿病伴有高血压、微量白蛋白尿的患者，ACEIARB均显示能够〔A〕n 2型糖尿病伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全〔血肌酐＞1.5mg/dl〕的患者，ARBs〔A〕n ACEIARB〔E〕l 对于糖尿病伴有早期慢性肾病和晚期慢性肾病患者，蛋白质摄取量分别削减到0.8～1.0g/kg/d和0.8g/kg/d〔GF〔B〕l 应用ACEI、ARB、利尿剂者，应当监测血钾及血肌酐水平以便观看高血钾和急〔E〕l 〔E〕l 假设肾病原发病因不明确〔活动性尿沉淀、无视网膜病变、GFR快速下降、处〔B〕C．视网膜病筛查和治疗整体建议l 优化患者血糖掌握能够降低糖尿病视网膜病患病危急并延缓其进展〔A〕l 优化患者血压掌握能够降低糖尿病视网膜病患病危急并延缓其进展〔A〕筛查建议l 1105〔B〕l 2型糖尿病患者确诊后应当尽早承受眼科专家或验光师散瞳条件下综合性眼科检〔B〕l 以后，12型糖尿病患者应当每年请眼科专家或验光师检查。检查结果2～31〔B〕l 高质量的眼底照相可以检测出大多临床明显的糖尿病视网膜病变。应由有阅历的眼〔E〕l 育龄糖尿病女性打算怀孕或已经妊娠患者应当进展综合性眼科检查，综合评价糖尿病视网膜病发生或/进展风险。眼科检查应当在妊娠早期进展，随后整个妊娠和产后1年〔B〕治疗建议对于患有任何程度黄斑水肿、严峻非增生性糖尿病视网膜病〔NPD性糖尿病视网膜病〔PDR〕〔A〕PDR、临床严峻的黄斑水肿和局部NPDR患者，激光治疗能够降低失明的危急(A)视网膜病不是阿司匹林预防性保护心脏措施的禁忌证，阿司匹林不会增加视网膜出〔A〕D．神经病变筛查和治疗l 性多发性神经病变〔DPN〔〕l 〔E〕l 215年后，应当筛查心血管自主神经病变的病症〔E〕l 建议应用药物减轻DPN和自主神经病变的特定病症，以改善患者生活质量〔E〕E．足诊治l 对全部糖尿病患者每年进展全面的足部检查，以确定足溃疡和截肢的危急因素。足部检查应当包括视诊、足动脉搏动、保护性感觉的丧失〔LOPS〕的检查〔10g单尼龙丝+以下任何一个：128-Hz音叉检查振动觉、针刺感、踝反射、振动觉阈值〔B〕l 〔B〕l 对于足溃疡及高危足患者，尤其有足溃疡和截肢病史者，应当进展多学科会诊。〔B〕l 吸烟、有LOPS、构造性特别、或既往有下肢并发症者，应当转诊给糖尿病足的〔C〕l 初期筛查外周动脉病〔PAD〕时，应当包括破行的病史，评估足背动脉搏动。很多外周动脉病患者并无病症，故应当估算踝臂指数〔AB〔〕l 明确的破行或踝肱指数特别者，应当进展进一步血管评估，以认真考虑对运动，〔C〕A．儿童青少年1．1型糖尿病血糖掌握l 1型糖尿病的儿童青少年患者，特别是年龄越小的，血糖掌握目标不宜过〔E〕1型糖尿病的儿童和青少年中筛查和治疗慢性并发症ⅰ．肾病l 105年，应当每年用随机点的尿标本计算〔E〕l 再次测定