肝肺综合征的诊断与治疗

肝肺综合征的诊断与治疗

肺功能不全是本病的常见症状，通常与肺实质的损害、胸膜病变和肺环境异常有关。肺血管处于肝脏的“下游”,肝硬化时对来自肠道的血管活性物质代谢异常或门脉高压均可导致肺循环的改变和损伤。肝肺综合征(hepatopulmonarysyndrome,HPS)的发生主要与肺循环异常有关,定义为在肝病和(或)门静脉高压症进展的基础上出现肺血管扩张、低氧血症,临床上以进行性呼吸困难和低氧血症为主要表现。简言之可概括为3大主征:肝病、肺血管扩张、低氧血症。由于诊断标准不同,文献报道的HPS发生率差异很大,在4%～32%之间。HPS可见于各种原因导致的肝硬化,也可见于慢性活动性肝炎、急性肝衰竭、门静脉高压。HPS肺部基本改变为弥漫性肺血管扩张,肺内动静脉短路,肺动脉肌层增厚。1肺内分流的形式肺内动-静脉分流的解剖学基础在胚胎发育过程中就逐渐形成,但正常情况下肺内分流量小于心输出量的5%。HPS时,异常的肠源性血管活性物质进入体循环后,经右心泵入肺循环,使肺内血管扩张、血流加快。扩张的肺毛细血管和前毛细血管与肺泡接触部分血流仍可氧化,但中心部分却因距离加大而弥散不足,出现高血流低肺泡通气的结果,此为功能性分流(1型HPS)是肺内分流的主要形式。HPS时,异常的血管活性物质可直接影响肺血管的舒缩状态,肺动脉与静脉间原有的解剖通道开放,使未经氧饱和的血液流入肺静脉(右-左分流),通气血流比例失调;此外,由于肺动脉在肺内是伴随着支气管、细支气管、肺泡管走行,扩张的肺动脉使末梢气道狭窄,肺动脉内静脉血流经过没有气体交换的肺泡,使未经氧合的血流回左心(另一种右-左分流),2种形式的右-左分流均为解剖性分流。据报道,HPS时,肺内分流量可达心输出量的7.2%～31.5%,主要位于中下肺野。门脉高压时,门静脉血流可循食管静脉经过前纵隔静脉到达肺静脉,低氧的门静脉血与已氧合的肺静脉血相混合,出现动脉性低氧血症,心输出量增加,外周阻力降低,高动力循环状态形成;再者,胸膜表面的动静脉之间存在着比肺内扩张的毛细血管更多的交通支。这些肺内外动静脉分流使肺内血容量增加、肺内淤血、肺内小栓塞以及胸膜分流等都构成了肺动脉高压的因素,最终导致肺动脉肌层增厚。2氧扫码相关并发症的变化肝病本身的症状和体征是HPS患者最基本的临床表现。值得注意的是,具有蜘蛛痣体征者常常有全身及肺血管的明显扩张或气体交换障碍。HPS的低氧血症一般发展缓慢,表现为在无其它心肺疾病时出现胸闷、气短、紫绀、胸痛、呼吸困难及杵状指(趾)。症状随肝病进展而趋于明显,直立性缺氧和仰卧呼吸是本症的特征性表现。站立时由于肺下叶血流灌注增加,通气-血流比例失调加重,肺内分流增加造成站立时呼吸困难加重;平卧位时动脉氧合增加,缺氧在平卧时得到缓解。晚期患者在静息时也有明显呼吸困难。HPS的低氧血症程度与所测定的肝脏合成或代谢功能的数据间无明显相关性。3诊断标准3.1成岩氧分压差氧分压<9.33kPa(70mmHg),肺泡动脉氧分压差>2.67kPa(20mmHg);症状尚不明显时,可分别在直立位和卧位作血气分析,有助于做出早期诊断。3.2超声探测hps可通过对比增强心脏超声显像、肺血管造影及肺灌注同位素扫描等方法确定。对比增强心脏超声显像是利用吲哚氰绿染料、甘露醇或搅拌的盐水产生60～90μm的微泡;正常时微泡不能通过肺毛细血管达到左心,当肺内血管扩张或存在右向左分流时,微泡到达左心,超声下呈云雾状阴影。该法宜为HPS的筛选手段,阴性基本可以除外HPS。近年的研究认为,超声探测途径的敏感性以经食管较经胸壁更高。肺血管造影将HPS分为2型:Ⅰ型表现为动脉显影期出现弥漫海绵状影像;Ⅱ型为散在的动静脉交通。肺灌注同位素扫描用99Tc标记的聚合白蛋白进行体内示踪,敏感性低于经食管对比增强心脏超声显像。HPS的CT表现为肺底部小动脉杵状增粗,部分病例可见增粗的肺末梢血管与胸膜相延续,而形成胸膜蜘蛛痣样改变。对失代偿期肝硬化患者,在作上腹部扫描时略向上延伸检查范围,可同时观察下肺的变化,如果发现肺纹理明显增多、增粗,肺密度明显增高和可见明显的肺纹理向胸膜延伸,提示HPS。目前临床诊断HPS,多是在出现临床表现后才予以考虑。有学者建议,将胸部及上腹部CT列为失代偿期肝硬化患者常规影像检查项目,有利于提高HPS的检出率,也可排除低氧血症的其它原因,如肺气肿、肺纤维化等。4诊断和诊断4.1肺心病后的肝硬化有长期慢性肺部病史,可与HPS独立存在或合并存在。4.2左心室疾病有心脏病史,表现为端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰以及肺部湿啰音等。5治疗5.1肝移植前的治疗策略治疗原发病,改善肝功能,防治感染,降低门脉压力,促进氧弥散等。5.1.1麻黄素的通源作用奥曲肽(Octreotide)生长抑素类似物,通过阻断胰升糖素、神经肽、肠血管活性肽等血管活性物质的扩血管作用,减少内脏血流和门体分流,降低门脉压力,使肺内分流关闭,低氧血症改善。实验观察到,大蒜可以提高动脉氧合作用,改善HPS的低氧症状,但其机制尚未明确。麻黄素能兴奋肺血管受体,发挥其拟肾上腺素的作用,收缩肺血管,减少肺内分流,减轻支气管黏膜的水肿。HPS患者雾化吸入该药后,缺氧症状可有所改善。丹参可增加红细胞的携氧能力,改善微循环,可部分缓解症状。5.1.2氧气或高压氧可增加肺泡内的氧浓度及压力,使动脉氧饱和度维持在90%以上,亦有益于肝功能的改善。5.1.3接受中断治疗主要用于治疗孤立性动静脉分流,尤其对吸入100%纯氧反应差的低氧血症患者,而对弥散性血管扩张者疗效差。5.1.4降低动脉氧分压TIPS可降低门脉压力,减轻神经及体液因子对肺血管的扩张作用,改善HPS的低氧症状,提高动脉氧分压,降低肺泡动脉氧分压差,对HPS的近期疗效明显。远期疗效还有待评价。5.2术后病死率及预后不良65%HPS患者肝移植后平均氧分压由术前52mmHg上升到70mmHg;平均肺泡动脉氧分压差降低10mmHg;80%的患者肝移植术后低氧血症明显改善。如果术前氧分压越低,持续改善的时间越长,可长达1年以上。但也有文献认为,HPS患者肝移植的术后病死率增加,且多发生在术后10周内,尤其是严重低氧血症PaO2<50mmHg和明显分流者(分流率>20%),因此术前对HPS患者