重要事故案例分析

平安事故案例分析及思考nantong市平安培训中心河北克尔mou化工有限

责任公司“2·28〞重大爆炸事故2021年2月28日上午9时4分左右，位于河北省石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河北克尔化工有限责任公司〔以下简称河北克尔公司〕生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。这起事故是近一个时期以来危险化学品领域发生的伤亡最严重的事故。事故企业根本情况河北克尔公司系民营企业，成立于2005年2月。该公司2021年3月开工建设的年产10000吨噁二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯工程，总投资2.17亿元。一期工程包括一车间〔硝酸胍〕、二车间〔硝基胍〕、配电室、动力站〔包括空压站和1台制冷机组〕、固体库、一次水池和循环消防水池，设计单位为河北渤海工程设计〔乙级资质〕，于2021年2月底竣工。河北克尔公司现有职工351人，2021年9月6日取得了危险化学品平安生产许可证。三是车间管理人员、操作人员专业素质低。包括车间主任在内的绝大局部员工为初中文化水平，对化工生产的特点认识缺乏、理解不透，处理异常情况能力低，不能适应化工平安生产的需要。四是厂区内边生产，边建设。事故企业边生产，边施工建设，厂区作业单位多、人员多，加剧了事故的伤亡程度。五是平安隐患排查治理不认真。2021年6月，国家平安监管总局公布了首批重点监管的危险化学品名录，对重点监管危险化学品的平安措施和应急处置原那么提出了明确要求，要求在隐患排查治理工作中将其作为重点进行排查，切实消除平安隐患。但从此次事故的初步调查情况来看，该企业在隐患排查中没有发现生产工艺所固有的平安隐患和变更生产原料、提高导热油最高控制温度等所带来的平安隐患。危化品的分类1.爆炸品2.压缩气体和易燃气体〔分为2.1类易燃气体；2.2类不燃气体；2.3类有毒气体〕；

3.易燃液体〔分为3.1类低闪点易燃液体；3.2类中闪点易燃液体；3.3类高闪点易燃液体〕；

4.易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品〔分为4.1类易燃固体；4.2类自燃物品；4.3类遇湿易燃物品〕；

5.氧化剂和有机过氧化物〔5.1类氧化剂；5.2类有机过氧化物〕；

6.毒害品和感染性物品〔6.1类毒害品〕；

7.放射性物质〔很少见，一般情况不涉及〕；

8.腐蚀品〔8.1类酸性腐蚀品；8.2类碱性腐蚀品；8.3类其他腐蚀品〕。

危险化学品平安标签〔液体)危险化学品平安标签〔气体)硝酸胍硝酸胍为强氧化剂，受热，接触明火，受到摩擦、震动、撞击时均可发生爆炸。加热至150摄氏度时可分解并发生爆炸。与硝基化合物和氯酸盐组成的混合物对震动和摩擦敏感并可能发生爆炸。硝酸胍受高热分解会产生有毒的氮氧化物。有害燃烧产物为氮氧化物。扑灭硝酸胍火灾应采用二氧化碳灭火器或水、砂土。安徽中升药业发生中毒事故2021年4月18日19时30分左右，安徽中升药业发生一起有毒气体泄漏事故，导致3人中毒死亡，4人受伤。被抢救的中毒员工企业根本情况及事故简要经过安徽中升药业位于安徽省池州市东至县香隅化工园区，成立于2007年8月，占地面积86余亩，员工118人，注册资本1800万元。目前该公司有每年500吨对氨基苯胂酸(阿散酸)生产线〔2021年3月6日取得安徽省平安监管局颁发的平安生产许可证，目前处于停产状态〕和尼卡巴嗪生产线。尼卡巴嗪在设计和建设阶段未落实平安设施“三同时〞要求，也没有取得平安生产许可证，属于违法生产。2021年4月18日19时40分左右，安徽中升药业二车间〔尼卡巴嗪生产车间〕当班工人在配制釜〔500L〕中先投入250公斤甲苯，后投入150公斤固体三光气，盖上投料盖后启动搅拌器并升温，随即出现不明有毒气体从搅拌器机封口中喷出，导致3人中毒死亡，4人受伤。事故的原因事故的直接原因：当班操作工人开启配料釜夹套蒸汽阀配料釜直接加热，致使固体光气在高温下分解，并发生泄漏，造成事故的发生。事故的间接原因是：一是生产工艺不合理，对配料釜加热采用蒸汽直接加热而没有采用热水浴方式；二是企业非法生产，未依法办理平安设施“三同时〞擅自对在建工程进行改造，留下平安隐患；三是企业平安管理存在漏洞，平安教育培训不到位；四是企业救援工作不力，事故发生后，企业没有及时采取吸氧等有效救援措施，从而导致伤者病情加重并错失了最正确救援时机。印度博帕尔毒气泄漏案印度博帕尔灾难是历史上最严重的工业化学意外，影响巨大。1984年12月3日凌晨，印度中央邦的博帕尔市的美国联合碳化物属下的联合碳化物〔印度〕设于贫民区附近一所农药厂发生氰化物泄漏，引发了严重的后果。大灾难造成了2.5万人直接致死，55万人间接致死，另外有20多万人永久残废的人间惨剧。人祸，人祸，还是人祸灾难的源头：管理错误+工人失误毒气泄漏过程中，未教市民如何逃生惨案发生后，未向医院提供毒气信息事故教训与预防对策措施1、危险化学品企业应认真落实平安生产主体责任，强化平安根底管理，完善并严格执行平安生产责任制和平安生产规章制度。要加强对重大危险源的平安监控，建立和实施隐患排查治理工作制度，消除隐患，防范事故。

2、要加强危险化学品企业基层管理人员和从业人员的平安教育。增强从业人员的平安意识，促进从业人员牢固树立平安生产观念，付诸于日常工作的每一个行动之中。提高从业人员的平安生产和应急救援能力，在异常条件下能采取有效的应急救护措施，防止事故损失扩大。此次事故中，该公司局部职工在没有采取任何防护措施的情况下，盲目进入现场进行施救，导致伤亡扩大。

3、危险化学品企业应加强应急救援预案管理。对危险化学品企业生产过程中可能出现的泄漏、爆炸、火灾、中毒等重大险情或事故，要制定切实有效的应急救援预案。必须按照应急救援预案编制导那么的有关要求，明确应急组织机构、报告程序、应急联络方式、应急处置方案和应急物资储藏等具体内容，保证应急情况下的隔离、疏散、抢险、救援等工作的顺利开展。要加强应急救援预案的培训和演练，定期开展实战演习，确保应急状态下各项应急处置工作有序开展。要结合生产的具体实际，定期对预案进行补充和完善，确保预案的实效性。毒气泄漏的个人防范措施

1.呼吸防护:在确认发生毒气泄漏或袭击后，应马上用手帕、餐巾纸、衣物等随手可及的物品捂住口鼻。手头如有水或饮料，最好把手帕、衣物等浸湿。最好能及时戴上防毒面具、防毒口罩。

2.皮肤防护:尽可能戴上手套，穿上雨衣、雨鞋等，或用床单、衣物遮住裸露的皮肤。如已备有防化服等防护装备，要及时穿戴。

3.眼睛防护:尽可能戴上各种防毒眼镜、防护镜或游泳用的护目镜等。

4.撤离:判断毒源与风向，沿上风或侧上风路线，朝着远离毒源的方向迅速撤离现场。

5.洗消:到达平安地点后，要及时脱去被污染的衣服，用流动的水冲洗身体，特别是曾经裸露的局部。

6.救治：迅速拨打“120〞，将中毒人员及早送医院救治。中毒人员在等待救援时应保持平静，防止剧烈运动，以免加重心肺负担致使病情恶化。

7.食品检测:污染区及周边地区的食品和水源不可随便动用，须经检测无害前方可食用。

辽宁省鸿燊商贸有限责任公司发生硫酸储罐爆炸事故2021年3月1日，鸿燊商贸有限责任公司发生一起硫酸储罐爆炸事故，造成7人死亡。公司简介及事故简要经过鸿燊商贸有限责任公司位于辽宁省朝阳市建平县现代生态科技园区，由私人投资组建。该工程于2021年11月开始建设，2021年1月建成，占地约21亩，包括4个容积5000m3的硫酸储罐。事故企业未取得工商注册，在工程建设过程中，除临时占地手续外，科研、设计、环评、安评等相关手续均未办理。事故企业硫酸储罐投入使用后即发现罐体焊接处出现渗漏现象，企业安排人员对储罐焊接加强筋进行加固，已完成1、3、4号罐的加固，2021年3月1日15时20分在对2号罐〔半罐状态〕进行加固时发生爆炸，爆炸将储罐撕裂并涉及到旁边的1号罐，造成两罐的硫酸泄漏，现场作业的5名操作人员及企业2名员工死亡。事故原因该企业未按标准要求进行设计施工，导致储罐施工质量不合格，储存硫酸的罐体焊接处出现渗漏，在进行焊接加固过程中，罐体上部空间内含有硫酸与钢罐罐体反响产生的氢气，焊接时将罐内氢气和空气混合物引爆，造成爆炸。硫酸的使用化学式为H2SO4。是一种无色无味油状液体，是一种高沸点难挥发的强酸，易溶于水，能以任意比与水混溶。硫酸是根本化学工业中重要产品之一。浓硫酸稀释时要在通风橱前，进行应该“酸入水，沿器壁，慢慢倒，不断搅。〞假设将水倒入浓硫酸中，温度将到达173℃，导致酸液飞溅，造成平安隐患。易制毒化学品的分类国家对易制毒化学品的生产、经营、购置、运输和进口，出口实行分类管理和许可制度，其可分为三类：第一类是可以用于制毒的主要原料第二类、第三类是可以用于制毒的化学配剂易制毒化学品的生产、运输、销售和使用到相关的公安部门窗口备案硫酸带给我们的思考硫酸属于易制毒化学品分类的第三类有强腐蚀性和强氧化性针对社会上频发的“硫酸毁容〞事件、近期复旦医学院“投毒案〞以及热议的清华大学朱令的“铊中毒〞案，对于我们一些危化企业的药品管理敲响了警钟，要对易制毒化学品和剧毒品加强监控和控制，对其存放仓库要实行双人收发、双人保管制度，防范于未然。复旦投毒案的药品元凶：N-二甲基亚硝胺，浅黄色油状液体。易溶于水、醇、醚。本品遇热分解放出氮氧化物，可致中毒。用于医药及食品分析研究。

铊的特性铊：白色重质金属。质软。无弹性。易熔融。在空气中氧化时外表覆有氧化物的黑色薄膜，174℃开始挥发，保存在水中或石蜡中较空气中稳定。溶于硝酸和硫酸，较难与盐酸反响，不溶于水。相对密度11.85。熔点303.5℃。沸点1457℃。剧毒。铊中毒病症铊中毒：下肢麻木或疼痛、腰痛、脱发、头痛、精神不安、肌肉痛、手足颤抖、走路不稳等。严重者四肢神经瘫痪、智力低下，而且是不可恢复性的。吉林宝源丰“6，3“特大火灾事故事故调查报告2021年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业〔以下简称宝源丰公司〕主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。事故直接原因一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧平安出口和二车间西侧直通室外的平安出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，局部人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最正确逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行平安培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。5月31日发生在黑龙江省林甸县的火灾,着火的地方是国家级粮库,造成78个储粮囤中的几万吨粮食过火,直接损失近亿元6月2时30分，大连石化公司位於甘井子区厂区内一联合车间939号罐着火，该罐用於储存焦油等杂料，目前正处於检修期间。经消防官兵抢救，截至下午4时火已扑灭。火灾造成2人受伤，2人失纵。

2021年6月2日14时28分，中石油第七建设公司大连工程部工程七队〔以下简称工程七队〕在中石油大连石化公司一联合车间三苯罐区进行更换仪表平台踏板作业过程中发生闪爆事故，造成4人死亡，4个罐体坍塌。中石油大连石化公司一联合车间主要产品是乙苯、苯乙烯。配套的三苯罐区于2000年建成，位于厂区东南侧。中石油第七建设公司具有石油化工工程施工总承包一级资质，常年承担中石油大连石化公司工程建设和检维修工程。6月2日13时40分左右，工程七队施工人员中1人焊接仪表平台踏板，另外2人切割939号罐顶护栏(超出作业范围和动火作业许可)，1人清理防火堤内卫生〔只有1人有焊接资质〕。中石油大连石化公司人员在防火堤外监护。14时27分53秒，939号储罐〔甲苯〕发生爆炸，紧接着临近的936罐〔烃化液〕、935罐〔焦油〕、937罐〔脱氢液〕相继爆炸着火。16时左右，大火被扑灭。经初步分析，事故原因是2名施工人员在罐顶气焊切割作业时，掉落的焊渣引起泡沫发生器处的爆炸性混合气体闪爆后，通过泡沫发生器与939号罐体之间的缝隙或联通管线，引发939号罐内可燃气体爆炸。该起事故充分暴露出大连石化公司承包商管理不严格、风险辨识缺失、检维修管理不到位、动火作业不标准等问题。上海翁牌冷藏实业“8•31〞重大氨泄漏事故2021年8月31日10时50分左右，位于宝山城市工业园区内(丰翔路1258号)的上海翁牌冷藏实业，发生氨泄漏事故，造成15人死亡，7人重伤，18人轻伤。事故造成直接经济损失约2510万元。事故单位情况

上海翁牌冷藏实业，成立于2006年10月26日，住所:宝山区丰翔路1258号法定代表人:翁文斌注册资本4180万元经营范围为生产:冷冻水产品;仓储;货运代理;商务信息咨询;五金配件、建材、电器设备、服装销售；从事货物及技术的进出口业务；储运：含冷冻〔冷藏〕食品；食品销售管理〔非实物方式〕。翁牌公司原有签订劳动合同的员工118人，其中加工车间员工33人。8月15日，翁牌公司又招录57人，未签订劳动合同和安排培训即组织加工作业。氨制冷系统概况

翁牌公司目前使用的氨制冷系统主要由制冷机房、冷库、冻结间、加工车间冷却冷冻生产线等使用的制冷设备及其制冷系统管系组成。

制冷机房的制冷设备主要包括氨螺杆式压缩机组9台(LG-16-20型〕、蒸发式冷凝器2台〔SPL-2620型〕、高压贮氨器3台〔5m3〕、立式低压循环桶7台〔2.5～7m3〕和卧式排液桶1台〔5m3〕。

冷库、冻结间、加工车间冷却冷冻生产线的制冷设备主要包括：冷藏库蒸发器、冻结间搁架管、单冻机2组共3台〔2台500kg/h、1台800kg/h〕、片冰机1台(15t/24h)和工艺冷水箱1台〔SE-10型〕。

事故经过

8月31日8时左右，翁牌公司员工陆续进入加工车间作业。至10时40分，约24人在单冻机生产线区域作业，38人在水产加工整理车间作业。约10时45分，氨压缩机房操作工潘泽旭在氨调节站进行热氨融霜作业。10时48分20秒起，单冻机生产线区域内的监控录像显示现场陆续发生约7次轻微震动，单次震动持续时间约1至6秒不等。10时50分15秒，正在进行融霜作业的单冻机回气集管北端管帽脱落，导致氨泄漏。

事故原因分析〔一〕直接原因

严重违规采用热氨融霜方式，导致发生液锤现象，压力瞬间升高，致使存有严重焊接缺陷的单冻机回气集管管帽脱落，造成氨泄漏。

〔二〕间接原因

1.翁牌公司：

〔1〕违规设计、违规施工和违规生产。在主体建筑的南、西、北侧，建设违法构筑物，并将设备设施移至西侧构筑物内组织生产。

〔2〕主体建筑竣工验收后，擅自改变功能布局。将原单冻机生产线区域、预留的水产精深加工区域及局部水产加工整理车间改为冷库等。

〔3〕水融霜设备缺失，无法按规程进行水融霜作业；无单冻机热氨融霜的操作规程，违规进行热氨融霜。

〔4〕氨调节站布局不合理。操作人员在热氨融霜控制阀门时，无法同时对融霜的关键计量设备进行监测。

〔5〕氨制冷设备及其管道附近，设置加工车间组织生产。〔6〕平安生产责任制、平安生产规章制度及平安技术操作规程不健全；未按有关法规和国家标准对重大危险源进行辨识；未设置平安警示标识和配备必要的应急救援设备。〔7〕公司管理人员及特种作业人员未取证上岗，未对员工进行有针对性的平安教育和培训。〔8〕擅自安排临时用工，未对临时招用的工人进行平安三级教育，未告知作业场所存在的危险因素。

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山东省青岛市“11•22〞中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故

2021年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。事故定性为一起生产平安责任事故。2023/9/1058爆炸冲击波破坏2023/9/1059爆炸震荡作用2023/9/1060青岛黄岛区输油管破裂爆炸黄岛区输油管简介东黄输油管道于1985年建设，1986年7月投入运行，起自山东省东营市东营首站，止于开发区黄岛油库。设计输油能力2000万吨/年，设计压力6.27兆帕。管道全长248.5公里，管径711毫米，材料为API5LX-60直缝焊接钢管。管道外壁采用石油沥青布防腐，外加电流阴极保护。1998年10月改由黄岛油库至东营首站反向输送，输油能力1000万吨/年。事故发生段管道沿开发区秦皇岛路东西走向，采用地埋方式敷设。北侧为青岛丽东化工厂区，南侧有青岛益和电器集团公司、青岛信泰物流等企业。事故发生时，东黄输油管道输送埃斯坡、罕戈1:1混合原油，密度0.86吨/立方米，饱和蒸汽压13.1千帕，蒸汽爆炸极限1.76%-8.55%，闭杯闪点-16℃。油品属轻质原油。原油出站温度27.8℃，满负荷运行出站压力4.67兆帕。事故原因和性质直接原因：输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。间接原因1．中石化集团公司及下属企业平安生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急处置措施不当。〔1〕中石化集团公司和中石化股份公司平安生产责任落实不到位。〔2〕中石化管道分公司对潍坊输油处、青岛站平安生产工作疏于管理。〔3〕潍坊输油处对管道隐患排查整治不彻底，未能及时消除重大平安隐患。〔4〕青岛站对管道疏于管理，管道保护工作不力。〔5〕事故应急救援不力，现场处置措施不当。间接原因2．青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家平安生产法律法规不力。〔1〕催促指导青岛市、开发区两级管道保护工作主管部门和平安监管部门履行管道保护职责和平安生产监管职责不到位，对长期存在的重大平安隐患排查整改不力。〔2〕组织开展平安生产大检查不彻底，没有把输油管道作为监督检查的重点，没有按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效〞的要求，对事故涉及企业深入检查。〔3〕黄岛街道办事处对青岛丽东化工长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。间接原因3．管道保护工作主管部门履行职责不力，平安隐患排查治理不深入。〔1〕山东省油区工作办公室已经认识到东黄输油管道存在平安隐患，但催促企业治理不力，催促落实应急预案不到位；组织平安生产大检查不到位，催促青岛市油区工作办公室开展监督检查工作不力。〔2〕青岛市经济和信息化委员会、油区