晕厥诊断及治疗

晕厥的诊断及治疗北京大学人民医院刘文玲一、晕厥的诊断对于一个晕厥的病人，我们首先要考虑他是不是晕厥发作，所谓一个短暂意识丧生的病人，首先考虑他是不是晕厥发作，另外是要考虑它是由哪种疾病造成的晕厥。还要考虑到他是不是心源性的晕厥，因为心源性的晕厥是高危的患者，所以对于面对一个高危的患者，我们要考虑到这三个方面。回答的问题，第一个意识丧失是不是完全。有些病人虽说是意识丧失了，但是它并不是一个真正意义上的丧失，这里头就是有一些心理上的假性晕厥，至始至终他的心里是清楚的，这个就不是意识丧失而是一个假性的晕厥。另外看一下晕厥是不是一个短暂的，一过性的，这里头就是主要考虑他是不是晕厥的范畴，另外就是看看他是不是自行恢复能够不留后遗症。如果不能自行恢复它又超出了晕厥的范畴了，如果他留有后遗症他也不是晕厥，所以这些都是要考虑到的。另外，要考虑到它是这种维持姿势的张力是不是消失，如果说是晕厥的话，它肯定要有维持姿势张力的丧失，如果是癫痫发作，刚开始的时候它就是肌张力增强，一个痉挛性的抽搐，痉挛性的意识丧失。晕厥，它一般是维持姿势张力的丧失，同时伴有晕厥，同时伴有意识丧失，他是同时发生的。这里头就是明确这几个问题，一个是可以回答是不是晕厥，第二个如果不是晕厥可能是其他的什么问题。另外就是要考虑晕厥危险分层，就是考虑有没有就是需要马上住院进行详细评估的这些病人，因为这些病人短期内可能会出现心血管病事件，这里头包括了严重的器质性心脏病，就是结构性心脏病，或者是冠心病的病人，心功能很差EF值降低或者是陈旧性心肌梗死的患者，另外就是提示有心律失常性的晕厥，不管是从临床还是心电图的表现，提示是这方面的问题，另外是就是严重并发症的晕厥患者，包括了贫血或者是电解质紊乱的病人，这都是危险分层比较高的晕厥患者。通过询问病史，注意病史当中的一些关键的资料，对诊断晕厥的病因非常有用。就比如要注意到晕厥发生前的情况包括是在什么体位下发生的，是卧位，坐位还是站立位，或是由卧位、坐位变成站立位的时候发生的，这样对诊断晕厥的原因，尤其是这种直立性的低血压非常有用，另外是在活动状态下发生的还是安静状态下发生的，另外它是在什么情境下发生的，就比如说是在排尿、排便、咳嗽或脆练的时候发作，这就是一个情境型的晕厥。另外看一下这个诱发因素，就是在一个嘈杂的环境里头，温度很高很闷热，这就可能是一个反射性的晕厥。另外要看晕厥发生中的情况，看他是不是伴有恶心呕吐大汗，如果是这种情况来讲，多半都提示一个反射性的晕厥。那如果当晕厥之前或着晕厥当中有心悸的发作，它会是一个心律失常性的晕厥。这个发作当时的情况寻找目击者非常重要，目击者可以详细的描述当时患者晕厥发生的情况，这样对诊断晕厥的病因非常有帮助。另外就是看晕厥发生以后的情况，就是看他是不是有恶心呕吐大汗，皮肤的颜色，这种情况都有助于晕厥病因的诊断，另外要了解它的这些背景情况，就是有没有猝死，或者遗性心律失常，家族史，有没有心脏病史，然后神经系统的疾病，有没有代谢性的疾病，就比如说糖尿病，糖尿病它是一种继发性自主神经功能损害的主要的一个原因，它会导致这个体位性的低血压，另外要了解病人的用药情况，是不是用降压药了，抗心绞痛的药物或者是抗抑郁的药，很多的药物都会引起体位性的低血压，或者一些抗心律失常的药会引起一些心动过缓或是全心律失常的作用。另外，对反复发作的晕厥的患者要询问晕厥首次发作的时间以及它发作的频率。这都是询问病史当中非常重要的情况。对于这个神经介导性晕厥的诊断，一般通过病史，大多数都能够做出诊断，一般这样的病是没有基础的心脏病病史，长期反复发作，晕厥突然发生，一般都是有一些诱因，比如说看到一些不愉快的东西，听到一些不愉快的声音，或者是气味或者疼痛之后，另外长时间的站位或者是处于嘈杂、拥挤、闷热的环境。晕厥常常伴有恶心呕吐，或者有些病人是在进餐或是餐后出现。这是血管迷走性神经晕厥的一些表现。另外，对于一些颈动脉窦过敏综合征的病人，多半他是在转头或者是在颈动脉窦受压的情况下出现的。这些都有助于神经介导晕厥的诊断。体位性低血压造成的晕厥，它一般是发生在站立的时候，就是由坐位或者是卧位变成直立位的时候发生的晕厥，应用降压药的病人他可能会出现体位性的低血压，另外在这个降压药换药的时候有的时候也会出现体位性的低血压。另外，在长时间的处于拥挤的环境，很闷热的环境它也是诱发因素，另外看一下病人有没有基础的病，比如自主神经的疾病，或者是帕金森病，这些都是发生体位性低血压的基础疾病。心律失常相关的晕厥，一般情况下是清醒状态下持续窦性心率小于40次每分钟，或者是反复窦房传导阻滞，或窦性停搏大于三秒；另外就是莫氏II度II型或III度房室传导阻滞。另外就是交替性的左束支和右束支传导阻滞，室性心动过速或者快速的室上性的阵发性的心动过速，另外一个就是非持续多形性室速，以及长QT综合征、短QT综合征以及起搏器，ICT功能障碍，这些都是导致心律失常相关晕厥的情况。心脏缺血相关的晕厥一般就是在晕厥的时候有急性心肌缺血的心电图表现，伴有不伴有心肌梗死。如果说是有晕厥但是没有缺血的表现的时候，一般不能诊断缺血相关的晕厥。心血管性的晕厥，如果说晕厥的时候，客观检查发现有心房粘液瘤，或者是重度的主动脉狭窄或者是肺动脉高压、肺栓塞或者是急性主动脉夹层，这样的病人都会考虑相应的心肺疾病导致的晕厥。二、 晕厥的鉴别诊断常常误诊为晕厥的原因，一个是伴有部分或者完全意识丧失，但是没有脑血管的低灌注的一些疾病，就比如说癫痫，比如代谢性的疾病，包括了低血糖，低氧血症或者伴有低碳酸血症的过度空气，椎基底动脉系统短暂脑缺血发作。另外一个就是没有意识丧失的类似晕厥的一些疾病，包括一些猝倒综合征或者心理性的假性晕厥，还有颈动脉系统的短暂的脑出血发作，这些都是误诊为晕厥的原因。（ppt15）晕厥和癫痫的鉴别，大家可以看一下这张表，它从临床表现上有很多的不同。首先是发作前的症状，对于晕厥的病人来讲他常常呕吐，腹部不适，出冷汗，头晕，视物不清这种情况。而癫痫常常没有这些伴随症状，而它常常可能会有一些怪味，就是一些嗅觉的异常；从发作的表现上也不相同。癫痫它是强制性阵挛，时间比较长，就刚开始的时候他就会出现痉挛发作，他可以出现咬舌呀，口吐白沫这些情况。而晕厥肢体的强制阵挛一般是发生在意识丧失之后，意识丧失以后15秒才会出现这种情况。发作后的情况，晕厥是一个短暂的自限性的，随后它会迅速恢复正常，但是它可以有短暂的恶心、呕吐、面色苍白。但是癫痫的病人发作以后它可能会有长时间的意识混乱还有肌肉的疼痛。通过这几点我们就可以鉴别癫痫和晕厥。另外和心理性假性晕厥的鉴别，首先病人都是有一些神经质，另外还有一些过度通气，大家知道这个过度通气以后导致了呼吸系统的碱中毒，可以导致意识不是十分清晰，但是多半不是完全的意识丧失。另外就是在所谓的意识丧失的时候，他也没有低血压或者是心动过缓，这是心理性假性晕厥的一些特点。三、 晕厥的治疗对于晕厥的治疗，首先要看是一个什么类型的晕厥。对于反射性的晕厥和直立性低血压造成的晕厥，要看是不是难以预测或者是频繁发作，如果是这样就要积极的治疗，可以进行一些物理的治疗方法，可以让病人物理反压训练，目前推荐的方法。如果是可以预测或者是发作不频繁，那就可以给病人进行健康教育，安慰患者，告诉他晕厥不会导致严重的事件，要注意不要摔伤，避免一些诱发因素，这些都是一些治疗的方法。心源性的晕厥，如果是心律失常造成的，要治疗心律失常，如果是心肺疾患，器质性心脏病造成的要治疗相应的器质性心脏病或者是心肺疾病，对那些不能明确诊断又具有猝死高风险的病人，比如说冠心病，扩张性心脏病，梗死性心脏病，或者心律失常性心脏病，以及其他的长QT综合征，Brugada综合征的这样的病人来说推荐植入ICD,就是植入心脏复律除颤器。对于反射性晕厥的治疗，目前的指南上推荐，对所有患者进行健康教育，做一些解释的工作，告诉病人晕厥是一个良性的晕厥。对有前驱症状的患者建议采取防护措施防止摔倒，也可以做一些物理的反压训练。第三个方面就是以心脏抑制为主的患者应考虑安装心脏起搏器。频繁发作的反射性晕厥、年龄＞40岁，监测过程中记录到自发性心脏抑制反应，此类患者应考虑安装心脏起搏器，对改变生活方式无效的VVS患者推荐使用米多君。下面的治疗方法是倾斜训练，倾斜训练对患者是有效的，但长期获益依赖于患者的依从性，有的患者对这种训练的依从性比较差，对于倾斜诱导的心脏抑制发应，伴频繁复发的难以预料的晕厥及年龄＞40岁，其他治疗失败的患者、建议行心脏起搏治疗，对于未记录到心脏抑制性反射的患者不建议安装心脏起搏器，另外反射性晕厥来说不推荐使用B肾上腺素阻滞药物，这是与以往的治疗是不一样的，以往反射性晕厥治疗的药物是B肾上腺素阻滞的，但是现在不管是临床试验还是临床的指南都是不推荐使用B肾上腺素阻滞剂来治疗反射性晕厥的。血管迷走神经性晕厥治疗归纳起来，尽量避免诱发因素，第二是物理抗压力训练或倾斜训练，做肢体肌肉的等长收缩，另外药物治疗可以用米多君，心脏抑制型血管迷走神经性晕厥，发作频率＞5次/年或严重创伤或意外、年龄＞40岁，应植入起搏器。对直立性低血压的治疗，现代指南的推荐意见，第一个是保持充分的水和足够的盐摄取，既保持充足的血容量，在没有高血压的患者是这样，若有高血压的患者这一治疗不推荐，第二个是如需辅助治疗，应给以米多君，第三个如需辅助治疗应给予激素治疗，第四个就是采取物理训练的方法，也可以带腹带或弹力袜以减少静脉淤滞，另外采取脚高位睡姿（＞10o）以增加液体的回流。心律失常性晕厥治疗的推荐意见，针对造成晕厥的心率失常进行治疗，首先对心律失常起搏器治疗，如果窦性停搏的患者症状和心电图相关，发生症状的时候抓到了心脏骤停的心电图，这样的情况可以安起搏器。另外晕厥并且校正窦房结恢复时间异常的窦房结疾病应该安装起搏器。对于有晕厥并且伴有无症状的心脏停搏大于3秒的，除外的是运动员睡眠或者药物的影响，这样的窦房结亦应该用起搏器治疗。对于晕厥伴莫氏II度II型、或完全房室传导阻滞的患者应行起搏治疗，束支传导阻滞并且电生理检查阳性的晕厥患者应行起搏治疗。对不明原因的晕厥且有束支传导阻滞的患者考虑起搏治疗，这是作为IIa类的推荐，对不明原因的晕厥且有无症状持续性窦性心动过缓的患者应用起搏器的推荐意见是IIb,不太推荐用起搏治疗。对不明原因的晕厥但没有任何传导异常证据的患者不建议起搏治疗，这三类不推荐起搏治疗。对于快速心律失常做导管消融的治疗，对症状与心律失常相关的且无器质性心脏病的患者推荐首先做导管消融（房颤除外），这是一类的推荐，与快速房颤发作相关的晕厥也是推荐导管消融，但是作为IIb类的推荐。抗心律失常药物治疗对于室上性，室性心动过速，如果不能进行室上消融治疗或不接受室上消融的可以进行抗心律失常的药物治疗，与快速房颤发作相关的晕厥可以做消融治疗，也可以做转负心率的治疗，也可以进行控制室率的治疗，这都是药物治疗的范畴。另外就是植入性心脏复律除颤器（ICD）的病人，包括有器质性心脏病且有室速证据的患者应予以ICD，有心肌梗死病史且电生理可以诱发持续性单形室速的患者应予以ICD，有室速证据且有遗传性心肌病或有遗传性的心律失常的患者可以考虑予以ICD，这是一个2A类的推荐。（ppt26）对不明原因的晕厥和心脏性猝死高危患者安装ICD的指征，这个表做了一个归纳，对缺血性心肌病伴有LVEF明显下降或心衰的患者，根据目前的指南应该进行ICD的治疗，最好是CHD治疗。对于非缺血性心肌病伴有LVEF明显下降或心衰，根据目前的指南也是推荐ICD治疗，当然最好的也是CHD，对于高危肥厚型心肌病，高危右室心肌病，还有自发性1型心电图改变的Brugada综合征患者应该考虑安装ICD，长QT综合征有高危因素应该考虑P阻滞剂和安装ICD联合治疗，这都是2级的推荐。缺血性心肌病但LVEF无严重下降或心衰，程序电刺激阴性时植入ICD的级别是IIb，非缺血性心肌病也是一样的，LVEF无严重下降或心衰，他的推荐指数都是IIb。缺血和非缺血性心肌病的治疗，首先急性或慢性冠心病且左室射血分数受损的患者的死亡风险增加，必须进行缺血评价，如果符合指证应行再血管化治疗。再血管化治疗后还必须进行心律失常评价，包括心室刺激在内的电生理检查，因为再血管化治疗并不能改善发生恶性室性心律失常的病理基础，比如陈列性心肌梗死的患者，对于心衰患者如果符合目前指南中ICD植入指征，无论晕厥发生机制如何均应安装ICD,包括缺血性或扩张性心肌病左室射血分数减低（LVEF＜30%到40%，NYHANII级都应该安装ICD。对于肥厚型心肌病，晕厥是肥厚型心肌病发生心脏性猝死的一个主要危险因素，特别是近期发生过晕厥（＜6月），其相对风险是很高的，相对来说＞5倍，相反的，年龄较大（＞40岁）且为远期晕厥史（大于5年）的患者相对来讲发生猝死的风险比较低，或者是说有肥厚性心肌病，发生典型血管迷走性晕厥的患者发生心脏猝死的风险也比较低。肥厚性心肌病发生晕厥有很多原因，第一个就是自限性室性心动过速可以造成晕厥，室上性心动过速，严重流出道梗阻，心动过缓，运动时血压不能相应升高，或者反射性晕厥，都是造成晕厥的原因，但他们的危险分层是不一样的。致心律失常性心肌病。大约有三分之一的致心律失常性右室心肌病（ARVC）发生晕厥，青年、广泛右室功能异常、累及左室、多形性室速、晚电位、£波以及家族性心脏猝死史，都是高危的病人，应该植入ICD。原发性心电疾病，一般来说晕厥被看做是遗传性心率失常的不良预兆，是猝死的一个危险因素。在没有其它原因可以解释或者不能除外晕厥是由室性心动过速引起时，这样的病人应该安装ICD。随着汽车进入家庭，对晕厥患者的驾车问题也提到日程上来。欧洲的指南提出来一个建议，对于心率失常的患者不同的就是私人驾驶和职业驾驶，他的推荐意见是不一样的，比如说心律失常药物治疗成功以后，就可以私人驾车。如果是职业驾车的患者，治疗好以后也可以驾车，对于起搏器植入术后私人驾驶一周以后就可以。如果是职业的驾驶员，就要评估起搏器正常以后能够驾驶。做了消融术以后如果是私人驾驶，成功以后也可以开车了