小柴胡汤临床应用概述

小柴胡汤临床应用概述

小柴胡汤是张仲景在《伤寒杂病论》中提出的一篇关于伤寒的文章。它由柴胡、黄原、胡萝卜、半夏、炒甘草、生姜和枣组成。张仲景广泛使用小柴胡汤。关于伤寒的各种疾病的文章可以在太阳、少阳、阳明、厥阴和后梁后福的章节中看到。23条指令。宋刻《伤寒论》序有“仲景本伊尹之法,伊尹本神农之经”的说法。通过对中医发展史的溯源,以及参考历代医家的学说,可以认定仲景之方是在《神农本草经》(简称《本经》)的基础上发展而来。通过《本经》中对相关药物的描述,分析张仲景对小柴胡汤7味药物的使用和加减规律。1小柴胡汤的药物分析1.1生物病位及病位人《本经》中云:“柴胡,味苦平,主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。”纵观张仲景用方,凡用柴胡者,其病位在胸、胸胁、心中、心下、心腹等,即《本经》所指“主心腹”。柴胡功能“去肠胃中结气、饮食积聚”,表明其功效偏于斡旋气机,具有理气散结、化食导滞之功效,故出现饮食积聚,气滞不通而致的“满”、“呕”、“痞硬”、“不欲饮食”、“不大便而呕”等症状时张仲景皆重用柴胡半斤以为主药,如大、小柴胡汤及柴胡桂枝干姜汤。1.2热证为拓展指证《本经》云:“黄芩,味苦平,主诸热,黄疸,肠澼泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。”黄芩功擅清泻实火,张仲景用其治疗多种热证。如:泻心汤治血热证、小柴胡汤治胆火胃热证、黄连阿胶汤治心火亢盛证。其中,使用黄芩的诸方证皆见“烦”的症状,《类证治裁》云:“内热为烦。”近代著名医家黃煌也认为“黄芩证中烦热极为重要”,可见烦热是使用黄芩的重要指征。张仲景用黄芩诸方中,如黄芩汤、葛根芩连汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤等都见有下利证,据《伤寒论》333条“而反与黄芩汤彻其热”推测,黄芩主治之下利证必是热或湿热所致。1.3张仲景曰:“汗吐下,定无完气也。”据《本经》言:“人参,味甘微寒,主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。”人参“主补五脏”,即是指其益气养胃、生津止渴之功效。《心典》指出:“吐下之余,定无完气……人参益虚。”张仲景之用人参,常在汗出、呕吐、下利或是误用汗、吐、下治法之后,如理中丸治“霍乱……若腹中痛者”、厚姜半甘参汤治“发汗后,腹胀满者”、旋覆代赭汤治“伤寒发汗,若吐,若下,解后,心下痞硬,噫气不除者”,皆是汗吐下后中气亏虚而出现胃气不和之证。张仲景使用人参时,以口渴与否为临证要点。如白虎加人参汤,在大汗出、若吐、若下后,出现严重口渴而在白虎汤的基础上加用人参。又如小柴胡汤加减法中,“若渴者”增人参量,“若不渴、外有微热者”去人参加桂枝。1.4加茯苓、病机之病—半夏的功效主治《本经》载:“半夏,味辛平,主伤寒寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩,胸胀,咳,逆,肠鸣,止汗。”张仲景诸方,凡见有呕吐之证,皆用半夏。据《金匮要略》十二篇41条“先渴后呕,为水停心下,此属饮家”用小半夏加茯苓汤及该篇38条“支饮者法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏,以去其水”,可知半夏功擅去水,能化饮散结,降逆止呕,为治支饮呕吐之专药。结合《本经》,则可推论其所言半夏主“心下坚”、“头眩”等症状,即为心下有支饮之表现。饮停心下则“心下坚”,饮邪上冒清阳则“头眩”,水气上犯胸胁则“胸胀”、“咳逆”,水气不化,水湿停留,聚于胃肠之间则“肠鸣”,方如半夏泻心汤、小半夏加茯苓汤、小青龙汤、生姜泻心汤。此外,半夏主“下气,喉咽肿痛”,张仲景用之以止逆气、治咽疾,如竹叶石膏汤治“气逆欲吐”,麦门冬汤治“大逆上气,咽喉不利”,半夏厚朴汤治“妇人咽中如有炙脔”、苦酒汤治“少阴病,咽中伤”、半夏散及汤治“少阴病,咽中痛”。1.5养血骨髓,通利关节《本经》云:“甘草,味甘平,主五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创,尰(肿),解毒。”张仲景之用甘草,补益中气以俾脏腑正气自复,而达正胜而邪退之功。其“主五脏六腑寒热邪气”之功用主要体现在两个方面。1.5.1选择常用的小汤小时甘草补虚而“倍力”,常用于误治之后而见胃气不和、虚羸少气者,如甘草泻心汤、调胃承气汤、栀子甘草豉汤。又如治疗“中虚,烦乱呕逆”的竹皮大丸与治疗“虚劳诸不足,风气百疾”的薯蓣丸,方中甘草用量最大或仅次于君药,足见甘草补虚益气之力非同一般。1.5.2使以甘草—养心复脉,顾护正气甘草能养心复脉,保血脉以护正气,如:炙甘草汤治“心动悸,脉结代”、四逆汤治“脉沉微,身无大热者”、通脉四逆汤治“脉微欲绝,身反不恶寒者”。麻黄汤类及桂枝汤类诸方,皆在发汗时并用甘草以防汗出太过而反伤正气,此皆甘草解毒之功,能缓减药物毒性而调和诸药。另外,甘草擅于消肿生肌,为疗金创、治咽痛之要药,如《金匮要略》治疗金疮的王不留行散和排脓汤,即是取甘草“生肌收口”之用。1.6根据服刑人员的不同而加用生姜《本经》云干姜“味辛温,主胸满,咳逆上气,温中,止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利。生者尤良。久服去臭气,通神明。”由“生者尤良”可知干姜与生姜本同属一物。生姜味辛温,有温中降逆之效。栀子生姜豉汤、真武汤、通脉四逆汤、理中丸皆因呕吐而加用或重用生姜;当归四逆汤、厚朴七物汤、当归生姜羊肉汤,皆因里寒多而增多或加倍生姜用量。由此可知,仲景每用生姜,皆因呕吐或里有寒证。张仲景书中,关于“去生姜”条文,仅有小柴胡汤证方后注云“若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两”,可见治咳多用干姜而少用生姜,此既继承《本经》理论,更阐明干姜与生姜之应用之别,后世医家用干姜温中散寒止咳,而用生姜温胃降逆、解表发汗、散寒逐痹多依此为据。1.7治泻下药,和百药《本经》云:“大枣,味甘平,主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍。补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。”大枣“主心腹邪气,安中养脾,平胃气”,用于治疗脾胃失和,谷气不行所致之四肢沉重、麻木、脘腹痞满、不欲饮食、呕逆,如张仲景用旋覆代赭汤、小柴胡汤、吴茱萸汤,桂枝汤、黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤等。大枣能“和百药”,即今所谓“调和诸药”也。张仲景在使用峻烈之剂时多伍用大枣,或用枣肉、枣膏和丸,如十枣汤、葶苈大枣泻肺汤、薯蓣丸、竹皮大丸等。2病机多有培养气机小柴胡汤证多由太阳或阳明病迁延日久致病,可知其病机多有正气亏虚。历代医家据《伤寒论》97条所述,大都认同此条所示小柴胡汤证病机为正虚邪实、枢机不利。2.1胃不和,则两种胃观《伤寒论》230条治“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者”服用小柴胡汤以后,能“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”,以及265条“伤寒,脉弦细,头痛发热者……此属胃,胃和则愈,胃不和,烦而悸”。表明小柴胡汤证之实质除了正气亏虚、余邪未清以外,尚有胃气不和之证。2.2胃不和则两种病机张仲景原文中,仅言胸胁苦满、胁下硬满等,并未言明其病位在左胁或右胁,也并未指出何邪结于胁下,因此其病位与邪气性质仍可商榷。据《本经》载柴胡能“去肠胃中结气”,而张仲景重用其为本方主药,又在《伤寒论》230条以及265条提及“胃气因和”、“此属胃,胃和则愈,胃不和,烦而悸”数句,其病位在胃腑已一目了然,左胸胁部正是胃的解剖位置。另外,值得探讨的是,小柴胡汤证见“舌上白胎”,小柴胡汤方中亦使用了化饮散痞、降逆止呕的半夏,可见本证与水饮脱不开关系,然而《伤寒论》98条“本渴饮水而呕,