十八项医疗核心制度检查表修改版

十八项医疗核心制度检查表修改版医疗核心制度检查表检查科室：_________检查日期：_________考核月份：_________检查部门：_________序号考核项目分值考核要点考核方法1抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核1-2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。因诊疗、住院流程造成院内外投诉者扣2分接诊患者过程中出现协调困难扣2分无改进成效（运用追踪方法学进行检查以数据体现每季度1次）扣10分。2随机抽查各级医师及医技人员对医疗安全核心制度掌握情况；知晓情况首诊负责制度10分首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；危急病人先抢救再办有关手续；首诊病例转诊符合程序规定和制度；3三级查房制度20经治医师查房，工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次；三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次；中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。上级医师能及时指导病人的诊疗过程，病历能体现三级医师查房意见。经治医师查房每日少一次，扣1分，当日无查房，扣5分；主治医师查房少一次，扣2分，记录不及时，扣5分；副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣5分，无记录扣10分。上级医师查房有指导性医嘱下达，但未执行，扣10分。无改进成效（运用质量管理工具进行检查以数据体现每季度1次）扣10分。4抢救制度10危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；有危重病例管理和报告制度；抢救设备齐全，流程合理；抢救指征明确，效果评价适度，有依据；各种记录及时，详细。若急危重患者为非本院诊疗范围内的，应为其转诊提供必要的帮助。查阅科室急救组织，如无扣5分；抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，时间具体到分钟，主持抢救的人员要审核并签名，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；其它不合格，每项扣2分；医疗核心制度检查表检查科室：_________检查日期：_________考核月份：_________检查部门：_________序号考核项目分值考核要点考核方法1抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核1-2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。因诊疗、住院流程造成院内外投诉者扣2分接诊患者过程中出现协调困难扣2分无改进成效（运用追踪方法学进行检查以数据体现每季度1次）扣10分。2随机抽查各级医师及医技人员对医疗安全核心制度掌握情况；知晓情况首诊负责制度10首诊医生负责急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作；完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；危急病人先抢救再办有关手续；首诊病例转诊符合程序规定和制度。3三级查房制度20经治医师查房，工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次；三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次；中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。上级医师能及时指导病人的诊疗过程，病历能体现三级医师查房意见。4抢救制度10危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；有危重病例管理和报告制度；抢救设备齐全，流程合理；抢救指征明确，效果评价适度，有依据；各种记录及时，详细。若急危重患者为非本院诊疗范围内的，应为其转诊提供必要的帮助。注：每项考核标准的扣分情况已经明确规定，不需要再额外说明。执行不规范或存在安全隐患，现场检查扣5分；2、医疗纠纷处理不当，扣5分；3、医疗事故处理不当，扣10分；4、无改进成效（运用质量管理工具进行检查，科室有自查，医院有检查和监管，动态管理。每季度1次），扣10分。4、质量与安全小组定期核查制度落实情况，职能部门及时发现问题并通报。运用追踪方法学进行检查，科室运用质量管理方法与工具，对资料与指标进行分析，召开会议，提出改进措施，并有记录。每季度进行一次检查，确保病人得到科学的救治。若无改进成效，扣10分。5、各科必须有疑难病例讨论制度，疑难危重病例必须进行病例讨论。讨论人员、准备、程序、记录必须符合要求，讨论制度要求有统一的格式和模板。抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况。无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，需要相关科室人员参加的，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范，每例扣1分。若无改进成效，扣10分。6、有死亡病例讨论制度，死亡病例一周内及时讨论，尸检病例在尸检报告出具后一周内必须再次讨论。讨论程序、记录内容符合规范要求，要求有统一的格式和模板。定期对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。若无改进成效，扣10分。7、医疗工作环节（医疗行为、器械、设施、药品）必须执行规范，不存在安全隐患。若现场检查发现执行不规范或存在安全隐患，扣5分。医疗纠纷必须得到妥善处理，若处理不当，扣5分。医疗事故必须得到妥善处理，若处理不当，扣10分。科室有自查，医院有检查和监管，动态管理。每季度进行一次检查，确保无改进成效，扣10分。严格执行手术资格准入、分级管理制度，包括重大手术报告、审批制度和手术分级。临床医师的手术实行分级管理，按手术权管理制度限实施手术。术前讨论应包括诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录，书写记录按照《病历书写规范》要求及时完成。交接班制度要求科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度。危重病例重点交接班，并有记载可查。检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分。危重病例交接班不符合规定扣2分。夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣2分。无交接班本的，扣10分。交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。严格按照《病历书写规范》要求，在规定时限内完成病历书写及归档。月度甲级病历小于95%扣10分，一份乙级病历扣1分，病历不能按时归档，每一份扣1分。会诊制度要求申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时。急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位。抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分。检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求扣1-3分。抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每位（急诊10分钟，普通会诊24小时内到位）扣2分。会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、缺签名等）每次扣1分。以上制度严格执行，有定期检查考核登记，病历要有核查表。有持续改进和整改措施。若无改进成效（以数据体现），运用质量管理工具进行检查，每季度1次，扣10分。录。同时，要建立血液安全保障机制，确保血液质量安全。
1、建立临床用血管理委员会或工作组，制定完善临床用血管理制度，包括血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等方面。
2、严格审核临床用血，包括用血申请、输血治疗知情同意、适应症判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录。同时，建立血液安全保障机制，确保血液质量安全。
1.建立医疗安全管理体系，明确医疗安全管理的组织架构、职责分工和工作流程，制定医疗安全管理制度和规章制度，开展医疗安全风险评估、医疗事故报告、调查和处理。
2.加强医疗安全培训，提高医务人员的医疗安全意识和技能，规范医疗操作流程，减少医疗事故发生。
3.建立医疗安全信息系统，实现医疗安全信息的收集、分析、监测和管理，及时发现和解决医疗安全问题。
1、建立医疗安全管理体系，明确组织架构、职责分工和工作流程，制定医疗安全管理制度和规章制度，开展医疗安全风险评估、医疗事故报告、调查和处理。
2、加强医疗安全培训，提高医务人员的医疗安全意识和技能，规范医疗操作流程，减少医疗事故发生。
3、建立医疗安全信息系统，及时收集、分析、监测和管理医疗安全信息，发现和解决医疗安全问题。
1.建立健全医疗质量管理体系，制定医疗质量管理制度和规章制度，明确医疗质量管理的组织架构、职责分工和工作流程，开展医疗质量管理活动。
2.开展医疗质量评价，建立医疗质量评价指标体系，定期开展医疗质量评价，及时发现和解决医疗质量问题。
3.建立医疗质量信息系统，及时收集、分析、监测和管理医疗质量信息，为医疗质量管理提供数据支持。
1、建立医疗质量管理体系，制定医疗质量管理制度和规章制度，明确组织架构、职责分工和工作流程，开展医疗质量管理活动。
2、开展医疗质量评价，建立医疗质量评价指标体系，定期开展医疗质量评价，及时发现和解决医疗质量问题。
3、建立医疗质量信息系统，及时收集、分析、监测和管理医疗质量信息，为医疗质量管理提供数据支持。临床用血评估制度应该包括信息追溯和健全的临床合理用血结果应用制度，以及输血不良反应检测和处理流程。对于临床科室，审核制度应该包括：无输血指征用血扣10分，无输血同意书扣10分，取血单书写不完整每缺一项扣1分，检查输血科是否按要求执行扣5分。此外，随机抽取2份临床科室输血病历，每份2分，共4分。如果没有改进成效（以数据体现），则每季度扣10分。为了保障急救治疗的需要，需要完善急救用血管理制度和流程。医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。医院计算机内网系统仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件，并保证反病毒软件实时升级。如果医院任何科室发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。医院网络安全管理制度应该包括以下内容：不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息；不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动；未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置；未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件；未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源；未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加；未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加；不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序；不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。内网系统严禁使用移动硬盘、移动U盘等接入，严禁在内网安装软件，严禁使用内网玩游戏。此外，严禁私自复制、下载、刻录、翻拍各科室日常诊疗记录或者病人隐私等。医务科整改措施经过对科室的整改，我们得出了以下措施：1.增加医疗设备的购置，以提高诊疗效率和准确性。2.强化医护人员的培训和学习，提高专业技能和服务水平。3.加强与患者的沟通和交流，提高患者满意度和信任度。4.加强内部管理，规范工作流程，