护理分级解读

护理分级指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和自理能力进行评定而确定的护理级别。这里的自理能力指在日常生活中个体照料自己的行为能力。今年5月1日，国内各医疗机构开始执行的《护理分级》和《静脉治疗护理技术操作规范》，首次将分级护理从医院工作制度中单列出来，对分级护理指标加以量化，方便了临床医务人员的操作。护理分级的医学背景在临床上，护理分级并不是一个新概念。早在1982年，国家就下发《医院工作制度》，其中在护理工作制度中做出了患者入院后，根据病情决定护理分级，特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别，并对每个级别的护理内容作了明确的规定。接着《综合医院分级护理指导原则（试行）》在4个护理级别的确定标准中提出了依据疾病的轻、重、缓、急和患者自理能力，将患者的自理能力作为分级护理依据之一，使护理级别的确定依据更加完善。2010年，《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》细化分级护理标准、服务内涵和服务项目。2011年立项的《护理分级》和《静脉治疗护理技术操作规范》，2014年5月1日开始执行。追溯分级护理的背景，可以看出，随着医学的发展，护理分级在临床中不断完善。《护理分级》规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求，适用范围是一、二、三级综合医院，其他类别医疗机构包括各专科医院，在专科医院护理分级标准未出台之前参照执行，如：儿科医院、五官科医院。“老年护理院”因部分机构收治的老年人属性不是“患者”，则可视护理院的性质或老年人实际状况参照执行。护理分级的方法和依据护理分级依据患者病情和自理能力可以分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。护理分级方法分为确定病情等级、确定自理能力、确定患者护理分级三步。首先，要确定病情等级。患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级，病情等级的确定由医生把握，如果在病人的医嘱中无“病危或病重”等级描述的患者可根据患者实际情况视其为“病情趋向稳定的病重或病情稳定、康复者”。其中，“住院患者”不包括门诊、急症急救及留观、门诊血液透析等患者。其次确定自理能力。根据患者Barthel指数总分，确定自理能力等级。Barthel指数（BarthelIndex，BI）指对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0〜100。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无须依赖4个等级。最后确定患者护理分级。根据病情等级和自理能力等级确定患者护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。在这里“动态调整”前提是必须结合患者病情和自理能力综合考虑，没有时间、频率的限定（贯穿于住院期间），病情和自理能力的任意一项变化均需重要新评估后及时调整至符合患者病情和自理能力相对应的护理级别。符合以下情况之一，可确定为特级护理：维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；符合以下情况之一，可确定为一级护理：病情趋向稳定的重症患者（相对于特级护理范畴之外）；刚由危重急救转归，病情不稳定或随时可能发生变化的患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；自理能力重度依赖的患者。符合以下情况之一，可确定为二级护理：病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。符合以下情况之一，可确定为三级护理：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无须依赖的患者，可确定为三级护理。三级护理中疾病的等级程度必须是“稳定、康复”，即在明确病情稳定或康复基础上，允许自理能力存在轻度依赖等。 护理分级实施要求临床护士应根据护理分级和医师制订的诊疗计划，确定护理级别，对患者实施异病同护、同病异护的有计划、有针对性护理。比如：两位不同年龄段的肿瘤术患者，同样的疾病因年龄、疾病严重程度、患者对疾病心理及生理承受的能力、治疗效果的不同，产生的疾病转归也会不同。此外，同样的护理级别相应于级别护理时一定存在不同个体的差异。如一级护理中：手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者、自理能力重度依赖的患者。两者间一定存在病情观察、诊疗协助、功能训练、饮食指导、专科护理及生活照护等不同的护理要求。因此，新标准理解与实施的关键就在于如何依托医生对患者疾病的诊治过程、凭借护理人员的专业知识、利用有效的评估工具通过评估对不同的患者提供有助于疾病治疗、缓解、康复的一系列有针对性的护理服务。医院在实施护理分级时应根据患者护理分级，安排具备相应能力的护士。护理分级间接地反映了患者所需照护的难度与强度，这也是管理者进行护理人力资源配置、合理结构调配、完善绩效考核等重要依据。Barthel指数量表评定细则“自理能力等级”依据了Barthel指数评分细则，用分值表示了对10项日常生活活动过程综合测评的结果，并按不同分值患者对护理照护依赖的不同程度确定了4个自理能力等级：重度依赖总分W40分，需要照顾程度为全部需要他人照顾；中度依赖总分41〜60分，需要照顾程度为大部分需要他人照顾；轻度依赖总分61〜69分，需要照顾程度为少部分需要他人照顾；无须依赖总分100分，无须他人照顾。具体的评分细则如下：进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。其中，可独立进食，在合理时间内独立进食准备好的食物，10分；需要部分帮助，独立进食需要一定帮助5分；需要极大帮助或完全依赖他人，0分。这里的“合适”指正常人进食时的餐具与过程不包括管喂、吸食。“独立”进食过程无须他人帮助（持、取、进、嚼、吞）。“合理时间”根据正常人，在合理定量，无外来干扰的时间概念，不包括酒宴。洗澡：准备好洗澡水后，可自己独立完成5分；在洗澡过程中需要他人帮助0分。这里的洗澡指的是在具备洗澡环境条件下，完成的洗澡过程（脱衣、冲洗、擦、穿衣），能在特定环境下独立完成（不需他人备水至床旁或协助某过程）。穿衣：包括穿/脱衣服、系扣、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等，可独立完成给予10分；需要部分帮助，比如能自己穿或脱，但需要他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等给予5分；需要极大帮助或完全依赖他人给予0分。部分帮助指某一环节中的协助，如大脑或神经、精神系统疾病后对患者精细动作过程的影响，如脑血管病后遗症、老年痴呆、脊柱腰椎疾病等患者。大便控制：可控制大便给予10分；偶尔失控5分，完全失控0分；小便评分标准同样与此一样。如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。其中10分指可独立完成；5分指需要部分帮助，比如，需要他人搀扶、需他要人帮忙冲水或整理衣裤等；0分指需要极大帮助或完全依赖他人。床椅转移：15分指可独立完成床椅转移；10分指需要部分帮助，比如需要他人搀扶或使用拐杖；5分指需要极大帮助，比如较大程度上依赖他人搀扶和帮助；0分指完全依赖他人。平地行走：15分指可独立在平地上行走45分钟；10分指需要部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）；5分指需要极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）；0分指完全依赖他人“长度”（相当于40张床位的病区走廊长度）。从患者活动耐受度描述可以反映出患者的疾病程度。上下楼梯：10分指可独立上下楼梯；5分指需要部分帮助（需要扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）；0分指需要极大帮助或完全依赖他人。Barthel指数（BL）评定量表序号版目完全独止需部分帮助需极大衲助完全依赖11U52洗藻5(1—3修怖50—4穿衣10S05控的#便1。506控的小便1()5n7Ifl508床椅转移1510509平地h走1350I-.卜楼禅5n—■指数总分: 分 .:呵育-p牛注；根据患•者的实际情况，住拒个项目对由的群分1：刨、7— J，」1T常见问题和相应对策护理级别由谁来制定更好？依据2009年《综合医院分级护理指导原则（试行）》中规定，制定者可以是医师，也可以是护士。郑州市第三人民医院曾经对上海市二级以上医院做过调查，结果显示目前护理级别由医生确定者占76%，由护士确定者占4%，医生和护士共同确定者占20%。每个方式都有相应优缺点。由医生决定的优点是可以从患者病情角度考虑，相对更加准确；缺点是缺乏对患者自理能力的评估，同时顾及病历书写的频率或护理费用问题，致使现级别与患者实际状况难以吻合。由护士决定的优点是可以充分考虑患者的自理能力；缺点是由于护理专业的相对局限性，存在护理人员对患者病情判断不全面、不充分甚至不正确的弊端，这对患者安全也存在一定隐患。所以建议：医护合作，根据患者的病情和自理能力综合评定，制定级别。医护共同制定护理级别如何具体实施？在过渡期间要做好医护间的沟通协调。医生应了解护理分级标准，护理人员应及时做好对患者自理能力的动态评估，与医生做好沟通。护理级别是否还可以使用“I级A、B”？按新标准中的规定明确有4个护理级别，不包含其他级别描述。“I级A、B”是在落实分级护理措施时的一种工作方法。实际的过程与新标准的内涵要求无原则分歧，新标准强调了在实施中应通过对患者病情与自理能力的客观评估，提供有针对性的护理服务，并根据不同的工作风险、强度，合理地做好护理人力资源配置。如何使用Barthel指数量表评定细则？这就需要护士要结合临床实际学习，理解细则项目进行考虑，避免机械的使用评估表。建议：当患者处于抢救、大手术后1〜3日内、病重、病危或病情不稳随时可能发生变化时，疾病的