骨质疏松症的诊治进展

骨质疏松症的诊治进展干部医疗科陈平主要内容骨质疏松症的流行病学及危害骨质疏松症的危险因素骨质疏松症的诊断进展骨质疏松症的治疗进展中国>50岁的人群骨质疏松症发病率20%30%男性女性黄公怡1骨质疏松症性骨折及治疗原则[J].国外医学内分泌学分,2003,223(2):111-113.中国60-69岁老年人骨质疏松症发病率30%50-70%男性女性邱贵兴1骨质疏松症性骨折———被忽视了的健康杀手[J]1中华医学杂志,2005,85(11):730.骨质疏松症发病年轻化存在低骨量的人群50岁以上男性为57.6％，女性为64.6％20岁以上男性为43.4％，女性为40.9％中国50岁以上人群中约有6944万人(男22%，女78%)患有骨质疏松症约21390万人存在低骨量(男47%，女53%)《骨质疏松症中国白皮书》低骨量：BMDL14或股骨颈部位小于等于一1.0SD大于一2.5SD到2050年全球6百万的髋部骨折中将有超过一半发生在亚洲CooperCetal.HipfracturesintheelderlyOsteoporosisInt’l1992;2;285-289主要内容骨质疏松症的流行病学及危害骨质疏松症的危险因素骨质疏松症的诊断骨质疏松症的治疗进展骨质疏松症危险因素女性高龄疾病药物日照不足运动过剧/过少低钙饮食不良生活习性种族骨质疏松症家族史可能导致中国骨折发病率增加的原因人口老龄化更加完善的申报制度对脆性骨折的意识增强更加仔细的监测生活方式的改变“西方化”因素主要内容骨质疏松症的流行病学及危害骨质疏松症的危险因素骨质疏松症的诊断进展骨质疏松症的治疗进展一名优秀的治疗骨质疏松症的医生应具有以下特质骨质疏松症鉴别诊断的知识能处理男性和女性的骨松能处理中年人和老年人疾病的能力明白脆性骨折的危害性了解在骨质疏松疾病中，激素、钙、维生素D的关系了解药物治疗对于防止骨质疏松性骨折的作用骨质疏松症

各位医生面临的课题与挑战!骨质疏松症的分类及分型

原发性骨质疏松症I型绝经后骨质疏松症II型老年性骨质疏松症特发性骨质疏松症多见于青少年继发性骨质疏松症药物诱发疾病诱发

骨痛身高缩短骨折生活质量下降经济负担上升骨质疏松的临床表现骨质疏松症疼痛的发病机制

骨质疏松症疼痛是多因素综合作用所致，单纯的止痛往往不能达到治疗目的骨转换失衡骨折其他骨组织微结构破坏大量快速骨丢失微骨折骨骼畸形肌肉、韧带受力异常腰背部肌肉疲劳、痉挛轻微外伤后的脆性骨折疼痛多出现在骨折发生的区域血供减少疼痛感受器受刺激长期卧床制动《鲑鱼降钙素治疗骨质疏松症疼痛的临床应用共识》，中华医学会骨质疏松症和骨矿盐疾病分会。骨质疏松症疼痛与其他骨痛相关疾病的鉴别

骨关节炎骨肿瘤骨转移瘤多发性骨髓瘤

骨软化原发性甲状旁腺功能亢进症中华医学会骨质疏松症和骨矿盐疾病分会，《鲑鱼降钙素治疗骨质疏松症疼痛的临床应用共识》骨质疏松症的诊断发生脆性骨折可以直接诊断骨质疏松症DXA测定，WHO诊断金标准

－T≥-1.0为正常

－-2.5＜T＜-1.0为骨量减少－T≤-2.5为骨质疏松症影像学检查：X线、CT或MRI等定量超声骨折危险因素评价量表实验室检查有助于疼痛的鉴别诊断中华医学会骨质疏松症和骨矿盐疾病分会，《鲑鱼降钙素治疗骨质疏松症疼痛的临床应用共识》为何要考虑其他的危险因素？

用DXA测量骨密度还没有普及超声只能作为筛查工具即使知道骨密度，但有很多病人的T值不在骨质疏松范围内而发生了骨折骨质疏松症危险因素评价工具FRAX骨折风险因子评估工具

WHO推荐OSTORAISCOREOSIRIS骨质疏松症危险因素评价工具何时使用FRAX，何时FRAX不适用适用:低骨量的患者骨密度未知的病人不适用(因为我们已经知道该如何做了!)如果T-值小于-2.5曾发生过脆性骨折使用糖皮质激素主要内容骨质疏松症的流行病学及危害骨质疏松症的危险因素骨质疏松症的诊断进展骨质疏松症的治疗进展低BMD无骨折第一次骨折或T≤-2.5

初次骨折和再次骨折初级预防二级预防骨质疏松症最终治疗目标：

预防骨折的初次和再次发生----中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会《原发性骨质疏松症临床诊疗指南》骨质疏松症的治疗措施基础治疗调整生活方式，运动、饮食以及康复治疗采用预防跌倒的各种措施骨健康基本补充剂：钙+VD药物治疗治疗原则减轻症状

能缓解疼痛治疗骨质疏松症改善骨质量，提高骨强度减慢骨转换率降低骨矿密度(BMD)的丢失速度最终治疗目的是预防骨折骨质疏松症防治的进程骨质疏松药物功能比较表

骨的作用骨以外的作用BMD椎体骨折非椎体骨折益处风险雌激素++(+)绝经症状乳腺癌,血栓降钙素++NS止痛

雷洛昔芬

++NS乳腺癌血栓，潮热

双磷酸盐

+++

上消化道刺激长期使用？PTH+++

不主张>18个月锶盐+++

关于钙和维生素D的建议钙及维生素D充足是重要的钙的摄入应该为1200-1500mg/天维生素D的水平(25-羟基维生素D)应为>80nm/l(=>30ng/mL)

成人每天摄入维生素D的推荐为每日800-1200IU老年人更适宜活性VD，推荐为每日0.25-0.75ug/d

*中国的诊疗指南也将增加推荐剂量抗骨质疏松药物治疗

的重要性和安全性4242未满足的需求改善骨质量双膦酸盐类药物已经明确其在提高骨密度的疗效

足够的用药量目标：降低骨折风险

骨质疏松治疗理想模式与现状依从性保证足够的用药量保证治疗依从性，

全面有效降低骨折风险相对的骨折保护度无漏服100%36%每月漏服一周的剂量6%漏服一半的剂量可获得的最大骨折保护减少64%的保护减少94%的保护AdaptedfromSirisE，etal.MayoClinProc.2006；81:1013-1022.44月累积风险(%)024681012141618风险率,0.72(95%CI,0.56–0.93)P=.011704812162024283236ZOL5mg(n=1065)安慰剂(n=1062)28%LylesKW,etal.NEnglJMed.2007;357:1799-809唑来膦酸5mg对全因死亡率影响45HORIZON-PFTSlideLibrary-45唑来膦酸5mg能维持对椎体骨折的保护作用1.BlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.

2.HarrisST,etal.JAMA.1999;282:1344.

3.ActonelPrescribingInformation.4.BlackD,etal.JClinEndocrinolMetab.2000;85:4118-4124.

5.ChesnutCH,etal.JBoneMinerRes.2004;19:1241.6.NeerRM,etal.NEnglJMed.2001;344:1434.年0-10-30-2年0-10-30-2年0-10-30-2年0-10-30-2唑来瞵酸5mg1（HORIZON-PFT）阿仑膦酸(FIT)4利塞膦酸(VERT-NA)2,3伊班膦酸5相对风险降低(%)19月特立帕肽6数据并非来自比较试验71%01020304050607060%70%65%55%41%62%48%58%65%61%52%65%46Valuesabovebarsare3-yearcumulativeeventratesbasedonKaplan-Meierestimates.

*P=.0024;†P<.0001;‡P=.0002;相对风险：与安慰剂组比较§包括髋部骨折.BlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.41%*70%†25%‡椎体骨折髋部骨折非椎体骨折§1.4%

(52/3875)0.5%

(19/3875)2.5%

(88/3861)2.6%

(84/3861)8.0%

(292/3875)10.7%

(388/3861)3年新发骨折累积危险性（%）010515唑来膦酸5mg

安慰剂

唑来膦酸5mg

降低各部位骨折风险4702468101214161820临床骨折非椎体骨折临床椎体骨折10.7%

(107/1062)8.6%

(92/1065)13.9%

(139/1062)7.6%

(79/1065)3.8%

(39/1062)1.7%

(21/1065)35%*27%†46%‡(8%,28%)发生率(%)LylesKW,etal.NEnglJMed.2007.[e-publication10.1056/NEJMoa074941at]唑来膦酸5mg

安慰剂*P=.0012;†P=.0338;‡P=.0210,与安慰剂比较，相对风险降低(95%置信区间)唑来膦酸5mg显著降低

髋部骨折后患者各部位再发骨折风险降钙素的药物特点改善骨质量提高骨密度治疗骨质疏松症快速强效缓解骨痛抗骨吸收类药物对骨质疏松症及其骨折所致的急、慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有显著疗效，对于治疗有疼痛症状的骨质疏松症患者更具优势中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，《鲑鱼降钙素治疗骨质疏松疼痛的临床应用共识》降钙素的多重镇痛机制降钙素调节中枢神经递质和儿茶酚胺系统抑制炎症组织生成前列腺素升高β内啡肽CNS受体快速、直接长期、间接抑制骨吸收防止骨丢失急性疼痛慢性疼痛调节神经细胞内钙离子浓度中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，《鲑鱼降钙素治疗骨质疏松疼痛的临床应用共识》降钙素在骨质疏松症的应用目前用于临床的降钙素有两种鲑鱼降钙素密盖息注射剂和鼻喷剂鳗鱼降钙素益盖宁更合适用于有疼痛症状的骨质疏松症患者骨质疏松性骨折骨骼变形骨肿瘤—中国《原发性骨质疏松诊治指南》密盖息没有安全警告理想的药物密盖息口服二磷酸盐老年患者安全使用无警告(2)安全使用年龄大于60岁的老年患者应慎用二磷酸盐(4)胃肠道安全性无警告(2)促进消化性溃疡愈(11)胃肠道疾病的发病率增高(5,6)腹痛、咽下困难、食道溃疡、炎症、胃溃疡“在阿仑磷酸钠治疗一个月内有51例患者发生严重食道损伤”(7)肾脏安全性无警告(2)对肾功能无损害作用禁忌：肾功能不全阿仑磷酸钠：(5)肌酐清除率<35ml/minResidronate：(6)肌酐清除率<30ml/min“肾脏及胃肠道疾病能增加发生不良反应的危险性”(4)极好的安全性甲状旁腺激素

——促进骨形成的药物小剂量rhPTH有促进骨形成的作用增加骨密度降低椎体骨和非椎体骨折的发生适用于严重骨质疏松症欧思美®多国指南推荐的一线用药雷奈酸锶创新的双重作用,全面的抗骨折疗效众多国际骨松指南所认可，并推荐为一线用药。2008年列入最新版《中国骨质疏松骨折诊疗指南》APLARJournalOfRheumatolosy2006:9:24-36OB:成骨细胞CaSR:钙敏感受体雷奈酸锶对骨转换的双重作用机制OC:破骨细胞RANK: 核因子κB受体活化因子RANKL:核因子κB受体活化因子配基骨形成骨吸收雷奈酸锶+骨保护素–雷奈酸锶雷奈酸锶+OBRANKLPre-OBOCRANKPre-OC骨形成活性骨吸收活性CaSR雷奈酸锶FromMariePJetal.CalciftissueInt.2001;69:121-129.FromBrennanTetal.CalcifTissueInt.2006:78;S129.AbstractP356ITTpopulation安慰剂雷奈酸锶N=1442患者(%)0-1年

RR:-49%

RR:-41%0-3年SOTI051015202530354010.26.4P<0.001P<0.00132.820.9雷奈酸锶显著降低新发椎体骨折发生风险MeunierPJ,etal.NEnglJMed.2004;350(5):459-4680

年1230246810患者年龄>74岁，股骨颈BMDT-score≤−2.4SD*安慰剂雷奈酸锶

RR:-36%欧思美显著降低新发髋骨骨折发生（3年）ReginsterJY,etal.JClinEndocMetab.2005;90(5):2816-2822TROPOS*P<0.05,n=1977患者(%)骨质疏松症防治的进程小结骨质疏松症是全球面临的主要公共健康问题之一骨质疏松症的防治要早期诊断强调骨密度联合骨折危险因素评估判断骨质疏松症的防治缓解疼痛预防骨折改变生活方式钙+VD3是基础治疗抗骨质疏松药物的合理使用骨质疏松症的演变过程谢谢第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影响2）进排气阀及流道阻力的影响3）吸气预热的影响2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（