焦树德教授论治类风湿关节炎经验

焦树德教授论治类风湿关节炎经验

rriza（ra）是一种以多带性肌腱炎为主要临床表现的全身疾病。本病的基本病理改变是滑膜炎,有滑膜细胞增殖、炎性细胞浸润以及血管翳形成。血管翳可侵袭关节软骨及骨组织,造成关节结构的破坏,如不给予适当治疗,病情逐渐发展加重,最后出现畸形、关节强直和功能丧失,导致不同程度的残疾。1中医的病因病机1.1作为疾病证候的“张力”从类风湿关节炎所出现的临床表现来看,属于中医“痹病”的范畴。痹病泛指机体正气不足,卫外不固,邪气乘虚而入,致使气血凝滞,经络痹阻,引起以肌肉、筋骨、关节发生痹痛、肿胀、屈伸不利、活动受限等为主要临床表现的疾病的总称。大多数医家认为,同其他“痹病”一样,类风湿关节炎是以“风寒湿三气杂至,合而为痹”,诸邪相合袭人为主因,然而古籍中对此类疾病的命名并不统一,有以骨节症状为突出表现命名的“骨痹”、“骨极”;以疼痛为主要症状的“中风历节”、“白虎病”;以关节变形为表现的“鹤膝风”;以病程缠绵命名的“顽痹”、“久痹”等病名,但并未将其与其他关节病变区分开来,也不能很好体现该病的病因病机及疾病的证候特点。焦树德教授借鉴前人各种论述与经验,结合近代文献,把痹证中容易导致关节肿大、僵直、畸形、骨质改变、筋缩肉卷、肢麻不能屈伸等症状者,统称为“尪痹”。其首先提出的“尪痹”之称,被国家标准《中医临床诊疗术语》和《实用中医内科学·痹证》所采用。“尪”意指足跟不能行、胫曲不能伸、身体羸弱的残疾。《金匮要略·中风历节病脉证并治》:“诸肢节疼痛,肢形尪羸……。”其中的“尪羸”就是指关节、肢体变形,关节不能自由活动而渐成废疾。1.2病因病机1.2.1治疗大学以杂至方关于病因病机,清代以前,基本上多宗《内经·痹论篇》以“风寒湿三气杂至,合而为痹。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹”。认为是诸邪合而为痹,不能截然分开。如《医宗必读》曰:“愚按《内经》论痹,四时之令皆能为邪,五脏之气皆能受病,六邪之中,风寒湿居其半,即其曰杂至,曰合,则知非偏受一气可以致痹。”所以,祛风、散寒、除湿为其治疗大法。但是,痹病的病因病机相对复杂,除了风寒湿邪之外,部分医家认为其他原因也可致痹。张子和在《儒门事亲》中提出了“痹病以湿热为源,风寒为兼,三气合而为痹”的观点,主张在病之早期及时用汗、下、吐三法攻痹,可谓独树一帜。朱丹溪在《丹溪心法》中提出:“四肢百节走痛是也,他方谓白虎历节证,大率有痰、风热、风湿、血虚”,提出的“热血得寒、汗浊凝涩”之说,首先提出“痰”为病因的问题,治法用加减地仙丹、青龙丸、乳香丸等,给后世活血化瘀祛痰浊的治法以很大的启示。叶天士注意到在痹证的病因病机上除了外邪的内侵以外,还有情志过极导致的内生邪气致病,在《内经》的基础上提出:大凡寒、暑、劳伤过度,阳气受损,嗔怒动肝,七情郁结等皆能导致气血阻滞,初病在经是气分病,久病入络是血分病的观点,注意到久病入络的病因病机,提出辛润通络、虫蚁搜剔的治法,可谓另辟蹊径。1.2.2边断点三:养邪而治现代医家经过大量研究,认为本病的发病机制主要是:正气亏虚为根本,外邪内侵是诱因。由于气血肝肾不足,导致筋骨失养,风寒湿热等外邪趁虚而入,导致经络痹阻,“不通则痛”,筋骨关节失养,“不荣则痛”。部分医家认为痹证的病机主要是邪气痹阻经络,气血运行受阻,“不通则痛”,血瘀是痹证的病理基础,“久病必瘀”,痹证病程绵长,导致痹证的各种原因,又可导致瘀血的出现,因此血瘀又是痹证的病理产物。王国栋提出“痹邪”的说法,认为痹证的形成是由于正气不足,防御缺陷的同时,风寒湿邪外袭,与这些原本失和或缺陷的负责防御机能的因子“相合”,形成病理产物—“痹邪”,而后“痹邪”作为病因,导致痹证的发生。周学平等提出RA“阴虚络热证”的证型,认为其病因为先天禀赋不足、素体阴血亏虚、久痹伤阴、邪郁化热及用药不当、失治误治等;肝肾阴虚,经络蓄热,风湿痹阻,痰瘀互结是其基本病机;病理性质为本虚标实、虚实夹杂。2证象及证候的认识据资料统计,各医家根据本病的临床特点、病因病机、气血脏腑虚损及活动期和慢性期等,大部分从正虚、邪实等方面对本病进行分型,体现了治疗本病的多种方法与思路,但缺乏规范化的分型,使各种治疗方法难于推广应用。按照病程的发展,路志正等将本病的活动期分为卫阳不固、痹邪阻络证,邪郁内壅、湿热痹阻证;缓解期分为痰瘀互结、经脉痹阻证,肝肾同病、气血两损证。按照临床症状,邓兆智等在对痹证患者的证象、舌脉及关节状况进行调查后将痹证分为湿热阻络、寒湿阻络、寒热错杂、瘀血阻络、肝肾两虚、瘀湿阻络、营卫不和、气阴(血)两虚等8种证型,其中肝肾两虚为最常见的证型,寒热错杂者次之。多数患者都有不同程度的瘀血、热象表现;证候单纯者少见,两种或两种以上证候兼夹者多见。按照病因分型,吴生元治疗痹证经验:①风湿热痹型;②风寒湿痹型;③气血失调型;④痰瘀闭阻型。侯氏以病因分4型:①湿热痹;②寒湿痹;③毒热痹;④肝肾虚痹。3治气和营养疗药《医宗必读》提出风寒湿三邪合而成痹,但三邪各有所胜,因此治疗上以其胜者为主,余邪兼佐,对于久病入脏者更须配合用扶正之法。《医宗必读》指出:“治外者散邪为急,治脏者养正为先。”在用药上崇尚温补,纵观所列方剂,大多配伍有当归、川芎、肉桂、人参、黄芪、防风等温补之品。陈纪藩认为祛邪应贯穿治疗的始终,而扶正与祛邪的孰轻孰重,又当根据新痹久痹分阶段权衡。尹晶飞认为:①清热解毒、凉血和血法应用于风湿热痹初期;②寒温并用治疗热退而湿浊尚存者;③活血化瘀、舒筋通络法治疗热痹顽症。杜艳丽认为在临床上风、寒、湿三气很难截然分开,只是偏胜而已,故临床治疗的关键在于分清寒痹、热痹,然后再据其偏胜,辨证施治:①湿热痹痛,清热利湿,活络通痹,治宜葛根汤加减。②寒湿痹痛,祛寒除湿,活络温经,治宜葛根汤加炮附子。③气血瘀滞,筋脉痹阻,治宜活血祛瘀,佐祛风化湿之品。王光德认为治痹的方法主要是:①温经散寒法治痛痹:自拟乌头通痹汤;②祛风通痹法治行痹:治疗以防风汤,独活寄生汤,黄芪桂枝五物汤加减;③清热宣痹法治热痹:治宜宣痹汤,三妙丸,白虎加桂枝汤加减;④健脾除湿法治着痹:治宜五苓散、薏苡仁汤加减;⑤通络行痹法:对于任何一种痹证,除针对病因施治外,都要辅以通络行痹法,治宜桂枝芍药知母汤加减。王方石总结《金匮要略》方在风湿病中的应用:①麻黄类方,开腠发汗;②乌附类方,散寒止痛;③石膏类方,清热和络;④防己类方,祛风除湿;⑤黄芪桂枝类方,扶正蠲痹;⑥虫类药方,剔透通络。宋艾云认为:类风湿关节炎的病理改变与中医的瘀血阻络的病机极为相似,而临床实验也证明,采用活血化瘀药,能够抑制滑膜的增生和血管翳的形成,改善软骨细胞的功能,促进新骨生成及修补。所以在类风湿关节炎治疗中,即使在早期无舌脉瘀血症可辨的情况下,仍可依据本病必有瘀血改变的病理,辨病施治,即可尽早地、适当地加入活血药,以提高临床疗效。陈纪藩认为临床湿热痹居多,治疗多以四妙散加清热利湿通痹之药物,寒湿痹多以桂枝芍药知母汤加乌头汤加减。痹证日久,虚象渐显,邪亦缠绵不退,虚实夹杂,此时宜攻补兼施,扶正为主,此时多以四君子汤为基础方,加用益气补血之品,同时,痹证日久,经络不通,可加用虫类药以疏通经络。4中医病因病一般认为,在中医辨证论治,内服药治疗的同时,采用外治法等综合治疗可以延缓病程发展,减轻病人痛苦。中医治疗尪痹的常用外治法有针灸、推拿、药酒、搽剂、离子导入等。曲宝萍等总结针灸治疗RA,将痹证分为6类:①行痹:宜祛风、散热通络为主;②痛痹:以温经散寒、活血通络为主;③着痹:以化湿、行气通络为主;④热痹:用泻除郁热,泻血法;⑤肌痹:以散寒、化湿、通络活血为主;⑥筋脉痹:宜深刺久留,针灸并施,以祛寒湿而通经脉。史爱莲等以中药辨证用药加电离子导入治疗RA患者416例取得较好的效果,并具有配方灵活,无毒性反应的优点。王伟钢总结类风湿关节炎的外治法:①外洗:艾叶200g煎汤外洗;②热熨:棉花籽或蚕砂500g,炒热,熨于患处;③针灸:采用分部循经取穴与全身取穴结合,取疼痛关节局部穴位;④外擦:生川乌、生草乌、生南星、生半夏、松节各30g,加入50%酒精500ml浸泡,外擦患处(不可内服);⑤药膳:根据辨证选择药膳处方。5从疗效分析,可选用外来药,外以加味、内舍现代医家对于痹证的治疗大多从肾、从虚入手,但是各有经验。焦树德教授认为本病的病机特点为各种原因导致肝肾不足,寒湿深侵入肾,留于筋骨;冬季寒盛,感受三邪,肾气应之,寒袭入肾;复感三邪,内舍肝肾,故其发病机理较一般风寒湿痹更为复杂,病情更为深重,病程更为缠绵难愈。“风寒湿三气杂至合而为痹”的“合”字除了三种邪气杂合而至的意思之外,还应理解为:①要与皮肉筋骨血脉脏腑的形气相“合”,才能为痹。②与四季各脏所主之不同的时气相合而为不同的痹。③合字还有内舍于五脏之“合”的意思。尪痹以补肾祛寒为主,辅以化湿疏风,祛瘀通络,强筋壮骨。治疗方药以补肾祛寒治尪汤为主方,根据证型加减还有加减补肾治尪汤,补肾清热治尪汤,形成了独具特色的诊疗体系,取得了明显的疗效。朱良春教授认为,痹证是由人体营、卫、气、血失调或气血亏损,腠理疏松,以致风、寒、湿、热之邪乘虚袭人,壅塞经络,深入骨骱,久而为痹。对于痹证的分型分为风寒湿痹、热痹及湿热痹两类。针对痹证的疼痛、肿胀、僵直拘挛主张辨证用药,在治疗中辨证与辨病相结合,在治法方面主张“攻不伤正,补不碍邪”为基本思想,治疗上以“通闭”与“解结”为大法,“益肾壮督以治本,蠲痹通络以治标”,由于考虑到“久病入络”,必须借虫蚁之类搜剔穿透,方能使浊去凝开,气通血和,经行络畅,深伏之邪除,困滞之正复,内外合治,药食结合等。谢海洲教授将类风湿关节炎辨证分为脾胃虚弱型,肝肾阴虚型,肝肾阳虚型,强调初、中期要注重补脾胃、益气血兼顾肝肾,中、晚期注重调肝肾,补阴阳,兼顾脾胃。对痹证论治的:(1)祛邪尤重除湿,治痹勿忘外感;(2)散寒每兼温阳,清热酌增养阴;(3)寒热错杂宜通,气血亏虚从补;(4)久病虫类搜剔,顽痹谨守温肾。治痹大法三要四宜:(1)三要:扶正培本,祛湿健脾,利咽解表;(2)四宜:寒痹宜温肾,热痹宜养阴,寒热错杂宜通,久病入络宜活血搜剔。姜春华教授认为,痹者闭也。痹证初起多为风寒湿之邪乘虚入侵人体,气血为病邪闭阻,以邪实为主;如反复发作或渐进发展,络脉瘀阻,痰瘀互结,多为正虚邪实;病久入深,气血亏耗,肝肾虚损,筋骨失养,遂为正虚邪恋之证,以正虚为主。在辨证论治方面,主张扶正固本,强调以肾为本,运用补肾法为主治疗各种类型痹证,祛风除湿,散寒