疼痛诊疗学课件：椎间盘突出症

椎间盘突出症脊柱退行性疾病：1.椎间盘突出症2.椎管狭窄症3.脊柱滑脱症椎间盘的构成软骨终板：1mm厚，营养及代谢产物的通道。纤维环：共12层，由胶原纤维和纤维软骨构成，承受纵向压力较强，易伤于扭力及水平剪力。椎间盘的构成髓核：胶冻状，含水量80%，以及弹性蛋白、蛋白多糖、胶原纤维网结构。软骨终板及髓核无血管、神经结构，故损伤后难以自愈。PedicleTransverseProcessBodyLaminaSuperiorArticularProcessSpinousProcessVertebralForamenIntervertebralForamen思考题：为何L4/5椎间盘旁中央型突出表现出来的常常是L5神经根损伤体征？颈椎间盘突出症1胸椎间盘突出症2腰椎间盘突出症3CONTENT

颈椎间盘突出症Cervicaldischerniation

概述在颈椎间盘退变的基础上，因轻微外力（过伸、过屈）或无明确诱因导致的椎间盘突出而致脊髓和神经根受压的一组病症。神经根椎间盘40-50岁高发；C5-6、C4-5多发；临床表现

Clinicalmanifestation压迫神经根：压迫颈髓：颈肩（项）痛或上肢放射痛；颈部僵硬；上肢感觉、运动障碍；腱反射减弱或消失，霍夫曼征可有阳性。颈部僵硬；四肢感觉、运动障碍或括约肌功能障碍；行走踩棉花样感Brown-Sequard综合症（脊髓半切征）：损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧痛温觉消失。如何定位？肱二头肌肌腱反射中枢（肌皮神经）：C5~7肱三头肌肌腱反射中枢（桡神经）：C6-8桡骨膜反射中枢（桡神经）：C5-8影像学检查颈椎过伸过屈位颈椎MRI（矢状面）颈椎CT（横断面）

神经根压迫症状为主的，先采取非手术治疗；保守治疗包括：休息、卧床、理疗、牵引、脱水剂、激素、神经营养药物等。保守无效，出现症状加重、肌力改变时，及时行手术治疗。压迫脊髓，需手术治疗，手术方式为前路椎间盘摘除。治疗Treatment

胸椎间盘突出症临床少见，退行性变是其发病基础；胸腰段常见。解剖特点：胸椎椎管管径小，胸段脊髓血供不丰富；【临床表现】【概述】发病顺序：胸痛→感觉障碍→下肢无力→大小便瘫。【影像学检查】胸椎MRI胸椎CT胸骨角：T2乳头：T4剑突：T6肋弓下缘：T8肚脐：T10腹股沟韧带：T12如何定位？【影像学检查】胸椎MRI胸椎CT钙化！！

腰椎间盘突出症Lumbarintervertebraldischerniation

L4-5、L5-S1发病率最高（>90%）,故坐骨神经痛最常见；

概述

是因腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。是引起腰腿痛最常见的病因椎间盘退变是根本原因损伤：司机、体力劳动者妊娠遗传因素发育异常：腰椎骶化、骶椎腰化积累伤力是椎盘变性的主要原因。（弯腰、扭转动作）病因

Etiology膨出型：纤维环部分破裂突出型：纤维环完全破裂脱出型：后纵韧带完全破裂，髓核大部突入椎管游离型：髓核完全突入椎管Schmorl结节及经骨突出型：经终板突出入椎体

腰痛：最早出现，91%，与窦椎N有关。神经痛：95%股N痛：上位腰椎间盘突出，L2～3,3～4，大腿前内侧或腹股

沟疼痛。坐骨N痛：下位腰椎间盘突出，L4～5,L5～S1，腰部→大腿后外侧→小腿外侧→足背原因：⑴髓核化学性物质刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；⑵髓核压迫及牵张神经根；⑶受压神经根缺血。马尾神经受压：大、小便障碍，鞍区感觉异常临床表现

Clinicalmanifestation【症状】腰椎侧凸姿势代偿畸形腰部活动受限前屈受限明显压痛和骶嵴肌痉挛棘突间及旁侧1cm【体征】贱内外患直腿抬高试验

Lasegue’ssignBragard’ssign（<60°）直腿抬高加强试验

神经系统表现感觉异常肌力下降反射异常腰骶神经根感觉分布L4神经根受压表现压迫腰4神经根股神经痛大腿前外侧、膝前部、小腿前内侧胫前肌萎缩、肌力减退。膝反射（L2-4）减弱。消失L5神经根受压表现压迫腰5神经根坐骨神经痛臀部、大腿后侧、小腿前外侧、足背、1-4足趾踇长伸肌肌力减退，严重可足下垂畸形。膝反射踝反射改变不明显。S1神经根受压表现压迫骶1神经根坐骨神经痛臀部、小腿后外侧、足跟、足底、足外侧3-5趾伸肌，跖屈肌（小腿三头肌）力减退。。踝反射(S1-2)减退、消失。神经间隙腰3-4腰4-5★腰5骶1★受累神经L4L5S1疼痛部位骶髂部、大腿小腿前侧骶髂部、大腿小腿外侧骶髂部、大腿足跟外侧，小腿后方压痛点腰3-4棘突旁腰4-5棘突旁腰5骶1棘突旁感觉异常小腿前内膝前小腿前外侧足背中间小腿后外侧外踝足外侧肌力↓踝背伸↓趾背伸↓趾及足跖屈↓肌肉萎缩股四头肌小腿前外侧肌群小腿后外侧肌群反射改变膝反射↓无改变踝反射↓X线片：椎间隙变窄、前窄后宽、腰椎侧弯【影像学检查】腰椎间盘突出症脊髓造影根袖中断影柱压迹CT：侧隐窝形状、突出物与神经根关系MRI：椎间盘信号减弱L4-5椎间隙狭窄硬膜囊受压疼痛部位，其放射规律和使疼痛缓解或加剧的情况等病史。压痛点直腿抬高试验和加强试验皮肤感觉、肌力和腱反射的改变脊柱姿势的改变结合CT、MRI，能更准确作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断

其中前三项为基本根据，其余各点若存在，能进一步协助诊断。若不存在，并不能排除诊断。仅有影像学表现而无临床表现，不应诊断本病。诊断Diagnosis与腰痛为主要表现疾病的鉴别

腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤（叩击压痛点疼痛减轻）第三腰椎横突综合症椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症（CT、MR）腰椎结核或肿瘤（中毒症状、）【鉴别诊断】【鉴别诊断】腰椎管内占位病变脊椎滑脱症与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别

神经根、马尾N肿瘤（夜间疼痛明显，自下而上发展）椎管狭窄症（多种原因导致椎管、神经根管、椎间孔狭窄，神经源性间歇性跛行，症状重，体征轻）【鉴别诊断】HenkVerbiest（1909-1997）首次描述腰椎管狭窄症典型临床表现

——间歇性跛行1954:JBoneJointSurg腰椎管狭窄症得到真正意义上的认识与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别

梨状肌综合症（无神经定位体征）盆腔疾病(MR,CT)【鉴别诊断】

非手术治疗保守治疗适应症年轻、初次发作或病程较短者。休息后症状可自行缓解者。

X线检查无椎管狭窄者。治疗Treatment保守治疗方法：绝对卧床休息；骨盆牵引；理疗、推拿、按摩；手术指征症状严重而经长期严格非手术治疗无效，症状持续6个月以上者。多次反复发作者。中央型突出者，或疑有游离块脱入椎管内产生马尾神经压迫症状者。有明显神经根受压症状，产生神经根功能缺损者。术式“开窗”式髓核摘除术“半椎板切除”髓核摘除术“全椎板切除”髓核摘除术显微外科腰椎间盘摘除术经皮腰间盘摘除术人工椎间盘置换术开窗半椎板切除后路椎间盘镜技术手术方式椎间盘摘