嘉和美康一体化电子病历系统

1.1.1一体化电子病历系统1.1.1.1系统概述随着医疗体制改革的深入，临床信息管理越来越得到医院的重视，电子病历在临床管理中发挥了重要的作用，它与纸质病历相比存在着更多的优点:（1）病历内容全面充分;（2）病历书写更标准性和规范性;（3）减轻书写强度，提高工作效率;（4）辅助临床诊断治疗;（5）检索使用更方便;（6）传送速度快，有利于远程会诊;（7）病历存储更简易;（8）使用更广泛;（9）提高医政管理力度;（10）为突发性、传染性、多发性疾病提供资料。我公司HIS系统中的电子病历是在电子病历平台基础之上开发出来与HIS系统一体化的电子病历。与本系统不同，现在市场上很多电子病历解决方案采用的是与HIS系统非一体化设计，即HIS将病患资料传递到结构化病历后，所有的功能由电子病历系统独立完成。两者在结构上为两套独立的系统，仅能单项由HIS传递数据资料给电子病历系统，两系统间存在“信息孤岛”。而一体化电子病历设计，其HIS系统资料与电子病历资料可以相互交换时时更新，同时可以获得电子病历XML数据，供HIS进一步的数据利用。一体化电子病历设计与非一体化设计相比较，优势在于：实现了HIS数据与电子病历数据相融合。劣势在于，比较而言会有更多数据交换的开发工作。从使用者角度看，一体化与非一体化的不同之处会体现在如下应用场景：电子病历填写的数据可以写入HIS数据库中供HIS系统后续使用，例如：体格检查（身高、体重等）、主诉、现病史等；结构化病历完成状态可以立即反馈给HIS主系统，辅之相应的管理流程；需要提供快速查询的数据，可以由电子病历中写入HIS数据库加快查询；生成住院记录时，病患基本信息可由HIS系统直接带入电子病历无需二次录入；甚至，检验检查的结果也可以直接带入电子病历中。1.1.1.2系统的研究准则和设计思想研究的基础准则：病历作为医院的财富，其价值在于“长期、大量”的临床数据积累为医学研究和医学资料整理的提供了基础。不同的科研项目要求能够从病历中获取到所需的内容，因此病历中对医学科研有用的数据都应该以标识的方式保存下来。在现实中，随着软件开发技术的更新和软件开发商的新旧更替，医院也在不断的更新软件厂商和数据库平台。现有的经验和教训表明由于架构和设计上的差异，往往造成现有数据迁移的困难，造成大量资料的丢失，如果电子病历系统的建设没能很好的解决这个问题，那么它就失去了基石。病历要达到这个目标，就是要不依赖于任何一种开发语言，任何一种数据库，完全以XML来描述，并以XML格式来保存。只有这样，医务人员才能从病历提取所需的资料，采用恰当数据挖掘工具或数据仓库进行统计分析。病历是数据基础，科研分析是病历的后续应用，这一基本思想在电子病历研究中不应忽略或错位。设计的基本思想：根据XML的格式特点可知，XML文档由节点和叶子组成，因此在模板设计时可分为基本元素和复合元素，在编辑过程中可动态加载这些模板，模板加载时，节点顺序根据当前的位置动态重排，生成XML架构。通过对这些基本元素和复合元素应用国家颁布的“最小基础数据集”，就可实现基础数据代码的标准化，为以后数据再利用的标准化提取奠定良好的基础。实现的技术手段：我国的电子病历特点是结构化需要提取的医学数据是分布在叙述性文字中的，因此现有的书写工具和编程方式很难满足XML书写和自然叙述语言书写混合的书写模式，电子病历专用编辑器成为必然的选择。我们所采用的电子病历专用编辑器它在解决XML和自然叙述语言混合书写的同时，解决了中国医务人员书写病历时需要解决的诸多其他问题，如快捷性问题、图形图像标注问题、表格制作问题等等。1.1.1.3系统特点符合医疗管理规范要求本系统符合国家《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》的基本要求。在内容上符合规范。本系统将病历的基本内容分为基本信息、住院志、首次病程、日常病程、手术病程、护理记录等，每一类又分若干细项，并提供自定义扩展功能，满足临床各个专科的需要。在格式上符合规范。本系统按照规范要求，程序自动编排病历。在功能上符合规范。在满足病历基本功能的基础上，一是突出三级医疗工作制度贯穿始终，强化了三级医疗工作制度在病历中的体现。二是突出医疗过程的知情工作制度，使知情同意书更规范、完整。确保病历信息安全可靠在管理制度上实现安全。通过建立用户名、密码、权限，建立医生等级管理，确保谁书写签谁的名。在病历文件上实现安全。采用加密存储格式，文件在存放和传输过程中确保安全；实行保存修改记录痕迹技术，书写时间和医生签名由系统自动生成的方法，保证了病历信息的真实性。在系统数据上实现安全。建立系统数据限制删除机制，对医生已签名的数据做永久保存；建立系统工作日志，记录登录、退出、书写、修改、保存、签字、打印等所有进出系统的操作；建立系统工作日志备份机制。在医院网络安全的大前提下，通过建立和完善以上技术及其管理，较好的解决了病历信息的真实、安全和保密问题。支持医疗质量实时控制本系统根据《医疗事故处理条理》和《病历书写基本规范》的要求，建立5类30项病历书写时限质量和5类26项内容质量控制指标体系，通过流程监控、在线预警、智能判别和信息反馈四项实时控制方法，提高了病历书写的及时性和完整性。为医院质量管理部门、科室和医师个人提供病历质量的客观数据，更有针对性的指定纠正偏差措施提供信息保证，对构建以“预防”为主的医疗质量实时控制体系，真正提高住院病人的医疗质量起到了良好的作用。提高临床信息采集效率本系统通过创建特殊文本编辑语法、关键词调用、重复信息自动生成、规范模板调用和信息集成共享等特有的信息采集编辑方法，大大减少了医生在书写病历中的重复劳动，提高了信息采集的效率和准确性。提供临床常用知识库本系统提供了临床诊疗工作中常用的工具书，如医疗护理技术操作常规、常见症状和提征、临床用药手册、临床检验手册、疾病治愈好转标准、中医辨证施治及临床中药手册等，方便临床医生在诊疗工作中对相关知识、理论、方法、技术等的检索与查询。满足客户化扩展需求

具有很好的自身扩展功能，如各种数据库的维护和各种模板的维护，以满足不同学科的需要。具有很好的融合功能，如与HIS、PACS、LIS等医院其他软件嵌入，支持系统本地化，以实现病人电子化信息的有机集成与交换。能够支持多种数据库平台，如Oracle、SQLServer、DB2等。具备病历数据挖掘功能提供科研病历信息采集接口，满足各种不同科研病历设计需求。提供科研病历数据检索方法，满足科研检索、统计和分析需求。1.1.1.4主要功能与医生工作站的全面融合丈件〔叮功能⑪直询〔工打E卩迥苴它〔①窗口〔①呆存r疾病缶^'j'i发药单位¥64.UU¥yii.ini¥38.001H051202¥-Hy.blJ029203丈件〔叮功能⑪直询〔工打E卩迥苴它〔①窗口〔①呆存r疾病缶^'j'i发药单位¥64.UU¥yii.ini¥38.001H051202¥-Hy.blJ029203宵蛋白生物合成人胰岛素注射...牛痘疫苗暫炎兔皮提取物注射灌f怙告栏r门总侯半丁性秋I.籀膜未特指q1科常用诊断■医师常用诊断-科常用医嘱医师常用医瞩科常用模板医师用模板诙射窥镜1病理¥66.90在此平台上能够完成病人的所以操作，包括病历书写、医嘱、三测表、病案首页、既往病历查看、各种检验、检查申请。

所见即所得的病历书写特点：所见即所得的编辑和修改保证病历数据和科研数据的一致不但控制病历内容，对于样式和板式也可以控制符合医生传统书写习惯界面友好，医生学习使用快

所见即所得的痕迹修改特点：实现医生三级检诊实现病历修改的痕迹保留保留的痕迹除修改人外还保留了修改时间以及修改时所在机器修改的同时保留痕迹，便于医生修改时随时了解修改情况信息采集编辑技术有无选择、单选、多选特点：有无选择使医生不会遗漏隐形选项提高医生病历的录入速度，效率结构化的录入方式为医疗科研奠定数据基础关键字的应用使医生在调入模板以外的信息方便快捷多层次的结构化使病历内容详细，完整现病史=患者于叭起病时间、季31｝,d出竺屮ju：」lIJj+■田｛无明：S诱因扎d■：■现病史=患者于叭起病时间、季31｝,d出竺屮ju：」lIJj+■田｛无明：S诱因扎d■：■■［突然［出现，■［否认有结複、伤寒、菌痢、EARS等传染病史｝*,叭无大汗、恶心、•【发病后未就医口田患者自患病以来,显变化｝,｛丈便正*过去史=｛平素体质良好卜■［预防接种史不详琴吐、左肩背部放射、头学、头痛”咳嗽”咳痰］■”青况良好｝,■［食欲食壘良好｝,■［睡眠情况良好｝,■［悴重无明歩诊治来我院就医，在■［门诊］■拟诊断齿■［诊断名称｝收入院.勺大汗□恶心□呕吐□左肩背部放射□头晕□头痛□咳嗽□咳痰数据来源一致使科研数据和病历数据保存一致3"［无逐渐偶尔苴他冒部飲射、头墨、头痛、咳嗽、咳痰｝患呈目好｝,｛悴力情况艮好｝,■［食欲食量艮好｝,｛睡眠情況艮好｝,■［体重无明«**显变F常｝■为进一歩诊治来我院就医，在■［门诊］■拟诊断两■［诊断名称｝收凡院-*｛平确定3"［无逐渐偶尔苴他冒部飲射、头墨、头痛、咳嗽、咳痰｝患呈目好｝,｛悴力情况艮好｝,■［食欲食量艮好｝,｛睡眠情況艮好｝,■［体重无明«**显变F常｝■为进一歩诊治来我院就医，在■［门诊］■拟诊断两■［诊断名称｝收凡院-*｛平确定取消陕然｛无大｛预防接种史不详｝.,｛无明显诱因L显变化割°为进一歩诊治来我院就医，在｛门诊｝拟诊断为｛诊断名称｝收入院.*+｛平秦体质克好｝,□无明显诱因回饮酒后回受凉后回声累后己議量出汗后□剧烈运动后□苴它弔蹶射、头星、头痛、咳嗽、咳痰｝0f｝5■［体力情况良好h■［食欲食壘良好h■［睡眠情况良好h■［悴重无明****废病患者E耳厂全选I确定m軀消｛无明显诱因扎表格编辑五、反射：右+J左*右+J左肱二头肌：｛正常卜■［正常2■肱三头肌：｛正常L｛正常L膝反射：2｛正常｝.嗓L跟腱反射：｛正常卜｛正常L腹壁反射：｛正常U■［正1.确定M取消」Hoffmann：征：{-}/{-卜-}.{-}/Chaddck:{lE：{-}/{-{-}/{-}/Opp已工Lh已im：征：{-}/{-Brudzinsk®：{--}*d六、喈膜剌激征=项强［无打•+J七、植物神经系统=皮肤无多汗少汗，±特点：表格病历清晰直观表格本身也是结构化的，便于内容和结构统一存储表格可根据用户要求自行调整，具备合并单元格，拆分单元格等复杂的表格制作功能可任意位置添加表格医用图形、图像编辑fc：：-3B<<fc：：-3B<<mb血m14B：■!■：■!■B8竝IBI■食住退■竟清先■:1科■甜■11全退全1134£6789Lt11121特点：可任意位置添加图形，便于用户插入实现图形图像标注，使病变部位清晰，突出图形、图像也按照XML存储，便于图文病历的集中存储图形、图像中的标注也为结构化存储，便于查询

书写助手4痛觉：正常触觉：正常温度觉：正常音叉鳶动觉：正常位苴觉：正常*皮层分析觉：正常四、感觉系统：+J一般狀况皮肤粘膜为颅眼耳鼻喉口腔颌面颈部胸部心脏周围血管腹部肾、输尿管、膀胱4痛觉：正常触觉：正常温度觉：正常音叉鳶动觉：正常位苴觉：正常*皮层分析觉：正常四、感觉系统：+J一般狀况皮肤粘膜为颅眼耳鼻喉口腔颌面颈部胸部心脏周围血管腹部肾、输尿管、膀胱，肱二头肌：+■'膝反射：腹壁反射：tkiffmann：征：Chaddck:{iE：OppeiilieinrflE：五、反射：+Ji右*左｛正常｝.■［正常｝.｛正常｝.■［正常｝.{-}/{-}/{-}/Brudzinsk^：{-}/+J七、植物神经系统：底特点：症状库包含了病历书写过程中经常用到的症状描述，使用户可以快速录入模板中没有的症状描述体症库包含了多种体症描述，加快医生在进行体症描述的速度和效率拼音、常用词提取了来自其他系统已录入过的数据，同时结构化存储符号库提供了医生日常使用的特殊符号（如：）图库提供了医生习惯的图形标注图书写助手中的知识库维护方便所有提供的数据均可以采用多层次的结构化语言进行扩展数据提取窗口检查结果检验结果医嘱提取生命体征病历诊断病历摘要标本报告日期静脉血05/12/04静脉血05/12/04尿标本报告日期静脉血05/12/04静脉血05/12/04尿05/12/04静脉血05/12/04静脉血05/12/04静脉血05/12/04检验结果:定,性(PRO)(+1化脸尿(2005-12-4)结果：尿红细胞信息(阴性，，)；尿红细胞计数(13.d/iiL,!!);尿糖定性(GLU)(NORMAL,nunol/L,);尿蛋白0.3,g/L,):保存病历摘要写回关闭肛门及外生殖器；无异常发现"g}*、收侧对称{语音传导匹朵音。i更反跳痛,風肝上嘛■［肠鸣特点：集成所有医院现有系统的数据结果相应结构报告数据自动加载到数据提取窗口方便快速将数据结构调入病历调入结果也是XML结构化的在线知识库包括了药品库、医疗护理技术操作常规、治愈好转标准库、法律规范库

特点：提供治愈好转标准库提供医疗护理技术操作常规提供药品库，使医生给患者用药时有据可查法律规范库，使医生可以了解更多关于医疗纠纷的法律常识和信息1.1.1.4.10鉴别诊断知识库乏力发育正常营养良好征：陳温站.6匸;脉搏110谀/分;呼吸19诜/分外形正常；无压痛及跳"S；无腹部肿物；肝i^WSlE常；叩诊鼓音；肠鸣音4/^-JW常描述：提示・鉴别題断：（不:诊疗计划：□1.鉴别诊斷.心脏中心-□心律失常的鉴别诊斷回房颤□窦性心动过速□房性心动过速回房扑□房性早搏回房室交界区早搏□阵发性室上速回室性早搏□室性怙动过速回窦性心动过缓□崟性停搏□窦房阻滞（包括苴它倍特点:□一度房室隹导阻滞□二度工型借导阻滞□二度口型传导阻滞□三度口型传导阻滞+□急性心肋梗死的鉴别诊断+n心衰的鉴别诊斷t±G飞1.房颤:可有甲亢或心脏基础疾病‘也可无基础疾病，患者有心悸的感觉，心脏听诊S1强弱不等,锂绝对不齐.心电图示F波消失「代之以大小不等的F波，心房率通常在350-旳0次/分」窄QRS」律绝对不齐」未用药治疗时，心室率通常S100-160^/分.患者怙电閣与之不符，可以除外°房扑:犬爹伴有器质性心脏病,心脏听诊心律可齐，也可不齐，心电閣特征：F波消失「代之以规律的锯齿型扑动波，等电位消失，房率次0-340次/分,可呈2:1-4:1传导,窄QES,心室律可齐或不齐・房室交界区早搏:可无症状，也可有心前区突然跳动或心脏停跳感「心电图示QES波提前出现，形言多数正常.逆行F'波可在QES之前（F‘-R<0.12S）,后（R-FJ<0.2SJ或之中.常有完全代偿间戢..室性早搏:可无症状「也可有心前区突然跳动或心脏停跳感，心电團示提前出现宽丈畸形的QES,T波方向与QES主波方向相反，完全代偿间戢」有时可见室性融合波・.窦性怙动过缓:爹数病人无症状「部分病人可有头晕、黑矇、晕甌心电閣示：窦性F波的频率小于旳次/分，严重者可低于40次/分」可伴有交界性逸搏.确定内客写回取消为医生在为病人做鉴别诊断时提供决策支持医生自行维护方便、简单种类齐全，包括了大部分疾病的鉴别诊断减少医生手工录入1.1.1.4.11诊疗计划知识库生部卫病程记录北京匡姓名忖华可引是I区］□2诊疗计划｛心脏中心｝.心脏中心回心律失常0不稳定心袋痛0心功能不全□急性心肋梗死的诊疗计划确定内客写回取消［2］不稳定心袋痛：完善各项常规化验检查，完善心脏卷超，胸片等辅助检查.生部卫病程记录北京匡姓名忖华可引是I区］□2诊疗计划｛心脏中心｝.心脏中心回心律失常0不稳定心袋痛0心功能不全□急性心肋梗死的诊疗计划确定内客写回取消［2］不稳定心袋痛：完善各项常规化验检查，完善心脏卷超，胸片等辅助检查.观察心电图、心肋酶、UTnT变化°抗凝、抗血小板、调脂改善内皮功能，控制血压、心率、扩冠等治疗°必要时执行FTCA或冠脉造影，明确诊斷，指导下一歩治疗.［3］心功能不全：限制钠盐摄入，限制活动量，避免劳累圧情躇激动°完善各项常规化验检查，检查心脏卷超，了解心脏功能.纪录訊小时出入量，适当利尿，维持负平衢’维持电解质平衢°强心，利尿，扩血管，预防感染°长的PQM波群无固定35.卖房阻希起.一度卖房阻P间期，该长的F基本PP间期的規［1］心律失常：1.完善各项常规化验检查巳动态观查心电图变化3.挥期行射频消融诊疗计划：特点：为医生在为病人做诊疗计划提供决策支持医生自行维护方便、简单种类齐全，包括了大部分疾病的诊疗计划减少医生手工录入XML或HTML病历输出33医生工作站系统经治医生：张医生一5床病人：卢见开ID:332280订病程书…田|有利于病历的长期保存不影响数据库的应用性便于数据迁移，不会在迁移时造成数据丢失1.1.1.4.12特殊打印技术包括了整洁打印，定位打印，续打等多种特殊打印功能无修改痕迹-|g|x|即文件（E）编辑（E）査看（乂）卧⑴工具（D窗口（也）帮助（H）-|g|x|.切3*6曇丿口I电色或百1IscM愆■出貞耿1012-I-13-I-14-I-15-I-IB-I-IT-I-18-I-19-J-2010151617鉴别诊断:诊疗计划：图等检查.2、予口服抗心律失常，改善心功能可达龙复徉、拜阿司匹林抗襯等药物治疗.洪长江主治医师看过病人，同意目前诊断与处理.上级医师：洪长江2005-05-2711:20:16手签：经治医师：宣敏手签：冠心病、.亂湿性心脏病1、完善三大常规、全血生化、凝血功能、风湿三项、血沉等，胸片、心脏超声、动态心电18192021222324252005-05-2421:42:00首次上级医生查房记录患者精神、食欲、睡眠好，无心慌、胸闷、胸痛、恶心.查体：脉搏80次/分，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外2cm,心相对浊音界左下扩大，心率83欠/分，心律不齐，第二心音减弱，各竊膜听诊区未闻及病理性杂音.双下肢无水肿.血象及大小便常规正常，肝肾功能正常.胸片：収侧肺门不重，纵隔不宽，主动脉结突出、钙化，心脏丰满呈“梨”型心，右心室段増厚，心、尖上移、區）隆.双侧膈面光滑，肋膈角锐利.［印象］符合扩张型心肌病表现（右心空増大）・辛达临主任及洪长江主治医师查房：患者扩张型心肌病诊断成立，处尻冠脉造彫未见异常，扫E除冠心病.目前心电图提示频发室性早搏，呈多源性，为高危因素室早,需及时治疗，予口服可达龙抗心律失常复律、拜阿司匹林抗凝等目前心功能尚可，长期治疗应以ACEI及.B受体阻滞剂为主,如有心衰发作可服用利尿剂及洋地黄类药物应以ACEI及B受体阻滞剂为主，如有心衰发