慢性腹泻诊疗指引

慢性腹泻诊疗指南【概念】定义：指大便内含有过多的水或电解质，粪便含水量超过80%；或大便的重量＞10g/(kg•24hr)；次数超过3次/d；病程＞2月。国外将腹泻病程＞2周为慢性腹泻(chronicdiarrhea)或持续性腹泻(persistentdiarrhea,PD)。正常儿童胃肠道能够吸收的液体约为285ml/(kg•24比)和排出大便5~10g/(kg-24hr)。正常大便中含Na+：20~25mEq/L、K+：50~70mEq/L、C1—：20~25mEq/L。粪便渗透压差(stoolosmoticgap,OG)：，粪便渗透压差：血浆渗透压-2*(粪[Na+]+粪[K+])；，血浆渗透压290mOsm/(kg-H2O)；正常粪便渗透压差50〜125mOsm/(kg-H2O)；，渗透性腹泻患者粪便渗透压主要由不被吸收的溶质构成；Na+浓度往往＜60mmol/L.因此粪便渗透压差＞125mOsm/(kg-H2O)。，分泌性腹泻粪便渗透压差一般＜50mOsm/(kg・H2O),粪便Na+浓度＞90mmol/L。【慢性腹泻的分类及机制(见下图)】图1-6慢性腹泻的分类及机制

•按粪便性状分类•按发病机制分类•按发病形式分类-水杼泻(watery-濠透性腹泻-慢性持续型diarrhea)-分渗性腹泻-慢性复发型-炎症性腹泻-炎症性腹泻-茄肪泻(^t.Mtilor-rhtsa)-动力性腹泻【慢性腹泻的病因】水样泻♦水样泻♦爆诲件涉耳一愣道直性一糖类吸收不良•分泌性腹泻-先天性肠黏一离子吸收缺陷一京茴运.素：—回口引戢吸空不程-微观结肠炎4二刈的忤话11k股普士迨居次・血管炎一药物或毒物—滥用泻药-运动/调节紊乱二广泛下肠保疡性结肠焚阿C）-克罗思病伯口）需*受感染忆疾不伪胰性结肠炎侵入性细菌感染面］痢疾,结梭,耶尔森菌病）愦疡形成性病毒感染（如巨细胞病毒,单纯堰疹病毒:专人壮当土虫感染（;二厂米士痛,」圆:W±二块）蚊血性结照焚嗜酸性细胞性肠炎♦一至•卞怜-，直肠癌巴瘤行由或我茸归箕日出八:后捏落脂昉苒•吸帆不良不合征-肠黏膜病变（如字■泻,Whipple病）-短肠综合征-小肠细菌过度生长•吸帆不良不合征-肠黏膜病变（如字■泻,Whipple病）-短肠综合征-小肠细菌过度生长-慢性肠系膜系皿小肠淋巴管打张症»治化不壬胰腺外分泌不足生酸匕且注：引起炎丘世眼泻或喈1j泻的扃因匕可引起不理泻.为瓦⑻统兰什ilBSj—内分泌疾病M上展工能M.三VIP癌甲土眼蕤||.用空喈蜉丁证■卞：；礼素嘀喑日日席培阿―森病・新生物始三斯・舟曲二症俄色戈区施表1-25慢性腹泻的原因【慢性腹泻的诊断手段】慢性腹泻病病因繁多，诊断须分步分层进行。首先了解大便情况，这点对大多数性状改变明显(如：水样便、粘液脓血便、稀烂便)且次数增多者易于做出正确的诊断，根据病程＞2月，即可诊断为慢性腹泻病；但只有大便次数增多，大便成形或硬，是否可诊断腹泻，这需要进一步对大便进行分析，收集24〜48h大便并称重，大便重量＞10g/(kg.24hr)则可诊断为腹泻。图1-7慢性腹泻的病史和体格检查*病史和体格检查：①根据病史和体格检查初步诊断所出现症状的器官和系统:②初步鉴别腹泻是炎症性或非炎症性，炎症位F结肠,全消化道或其他脏器区.是否内在.三讨.世国胞特！.原r图1-8慢性腹泻的大便检查・大便检查:①大便掌规检测:根据是否有红、白细胞、吞噬细胞以诊断能性浸润,卷）单纯水样便时,可检测大便pH和还原物.A通常大便pH，6,腹泻患儿大便pHM6时,琴虑为酸性大便：.兀便汪亚方?■■D5g，dl为因二，新生JI,<0.75g；dl光.异节，③大便渗透压和电解质测定;如果OGAI35为♦透性腹泻，OG<50则为分泌性腹泻;A便中镁离子检测：如Mg>45mmol/L,腹泻可能是由高铁所致.④大便中脂肪检测:苏丹山染•它神0,「一常可粪便=不出:（脂心滴,如>8滴.TRIE，箝；？:•.示脂肪吸收不良工⑤大便微生物检测:显微镜下检测一抱子虫卵粼蓝氐贾第鞭毛虫，溶组织阿米巴原虫:大便细菌培养包括志贺氏一属、沙门氏菌大、空肠弯曲菌属，侵袭性大肠杆菌，产气藐膜杆菌等致泻细菌;人便+致病病原的抗原检测口图1-9慢性腹泻的血液检查•血液检测:①血常规可提示细菌感染、寄生虫感染、炎症,过敏等②淋巴细胞计数、血红蛋白可提月:患儿营养状况.③血生化，肝功能和电解质蒯定④血特殊抗体检测:抗爰胶蛋白的IgG和IgA.抗肌内膜IgA、抗组织.氯酰胺转移酶IgA：核周一抗中性粒细胞胞浆杭体、抗酿酒酵母匐抗体;-⑤血激素检测:肾上腺皮,激素、F状腺素;VIP（VIP^）,固泌素（胃泌素瘠）、降钙素仲状腺馥样糊,及泾色倒类匐口⑥基因诊断:如CF的CR基因突变;celiac病的HLA-DQ2或DQ8汨性口图1-10慢性腹泻的试验・D•木糖吸收试脸：D-木格（D-Xylo£e）,b%；K□.服..「不外解、金空区■:汕.膜吸收.小代谢・肯•冲出肾功能正常，测定尿内口一木糖排出量可反映小肠吸收功能口方法：空腹口服D-木糖100mg/kg（不超5g）,收集5h尿,测定尿中D--糖正常值:25%,20-25石为可疑,<20%为异常口异常提示小肠吸收不吸•呼吸试验:-1体本写不上比式亏」四气中豆由结豆肉精被羽求发带可三生，」及精后（2g/kg,不超50g）每半小时采集氢气，氢气量达20ppm时阳性口I〜3h内阳性提示被测试者糖吸收不良,一内出现阳性提示小肠细菌过度生长口抗生素抑制肠道细崩,可出现假阴性•紫甲酰・L酪氨酸阂氨苯甲酸（BTFABA）试验:-BT-PABA口服后，在：、肠经糜蛋白酸酶分解，游离的对氮。甲酸易被小肠吸收,经肾排出，收集6h尿测定其排出量,可反映胰脆外分泌功能。-正常值55苏〜75%口*而肪平衡试盼:-计算3d所摄入食物的脂肪量，并收集3d的粪便测定脂肪含量,计算吸收率工-韭力吸收点二次人,危员量-更血防量/（送人脂胃量广10CL-正常早化儿，65%〜75「、足月儿和婴幼儿二9。%、学龄儿,95%,低于正常提示脂肪吸收獐碍.■X线检查：-X线锁餐和（或）领剂灌肠造影可观察全胃肠道的功能状态和初步判定有无器质性病变:-对8、UC,肠结核、肠道肿瘤以及某些引起吸收不良综合征的小肠疾病的初步诊断有较大帮助口图1-11慢性腹泻的内镜及影像学检查•内镜及影像学检查*内镣检杳：@上消化道内和肠镜松杏：上消1匚道内镜检查可取小肠粘膜，应该取一二指肠第二部分以下的标本O”.诊断式魔方、微绒n包含•体油、上敏住物F1、克库・恩病、贾第践三”!活（见虫滋养体紧贴于绒毛表面）等.收集空肠液进行成分分析，诊断胰腺外分泌功能异常和胆汁酸异常所致慢性F病藉层击丁毅箜旅总则伊，焦玲、学曜蜘、麦苫球后、N麦苫读东淮•断志佳消化吸收不良n②结肠猿检杳；检查时宜尽量进入末段回肠，对感染、炎症性肠病和肠结核的诊断颇有价值0③小肠镜检查：双气囊小肠镜等不仅能窥视岑二部小肠,还能出住行小肠黏膜活检口④胶囊内镜检杳：4:侵入性方法，可窥视全部小肠.1、能重复观察和重点观察及活检是其不足.（仍逆行胰胆管造影（ERCP）：对胰腺和胆道疾病的诊断很有帮助；诊断性ERCP已被MMCP所替代.・B超、超声内镜、CT利MRI检查：-汇了解厂、北、，废等内瓦病受.-高性能CT或MRI还可进行消建道造影和腹腔血管造影【慢性腹泻的诊断程序及思路】图1-12慢性腹泻的诊断程序图1-13慢性腹泻的主要检查思路・各生（腹汽的让要检杳思路，I）水样泻:先区分漫透性还是分泌性腹泻;具有分泌性腹泻特点：则在排除感染性腹泻的基础上，可进行小肠和（或）结肠X线救剂检查、内镜检查加活检、腹部和盆腔CT等检查排除肠道结构性病变口选择性试验包括血胃泌素，WP,降钙素、生长抑素、5羟色胺，尿五羟呻喉乙酸等检测;口•牙卷透七臆工口住.：叱口;通阳赛便pH、响.i'；：I.快食、服.三的不物.，\氢呼气试验■②炎症性腹泻:首生:需排除感染性腹泻的可能，在此基础上进行小肠和（或）结肠X线钢剂检土、内镜检查加活检、腹部和盆腔CT等检查以排除肠道结构性病变口③脂肪泻:是」加N「百踪台匕Dgorption”门弓「。苗白）|‘」突出表.明-三.1「.三讲尸.「以其「（.戊）吸收不乩e往晨排除膜腺外分泌功能不足：胰,素试验、粪便糜蛋白.活生一定1排除结构性疾病：■：、肠X线♦剂检杳、腹部和盆腔CT等检薮小肠镜检查加活检；小肠吸液细菌定量培养.【慢性腹泻治疗原则】 腹泻是症状，根本治疗是病因治疗。.支持和对症治疗：（1）纠正水、酸碱平衡失调，补充营养物质;(2)止泻药：切记盲目给予止泻药；(3)粘膜保护剂：可选用吸附药如蒙脱石散剂等；(4)肠道微生态制剂：益生菌(probiotics)和益生元(prebiotics)能调节肠道菌群，改善肠道微生态环境，可作为相关疾病的主要治疗或辅助治疗；(5)生长抑素：适用于类癌综合征、VIP