医疗卫生服务的价值取向

医疗卫生服务的价值取向

医疗关系应该是救灾与拯救、感激与感激、充满神圣情感的关系。和谐的医患关系是一种双向、互动、双赢关系,其实质是医患双方权利与义务的对立统一,这种对立统一表现在道德权利的利己性和道德义务利他性的对立。但是,医学发展到今天,人们在享有发达的医学科学带来健康和希望的同时,也带来了医患关系中人性和道德的丧失,医患之间的信用关系被消费关系、供求关系、法律关系等物化关系所淡化。医疗市场化过程中的负面影响冲击了曾经只承载圣洁和高尚的医学领域,医院见死不救、红包、商业贿赂、回扣出现了,导致医患关系日趋紧张。我们认为,医学不是赚钱的工具,而是治病救人的手段。医疗服务的基本目标是社会公众利益的最大化,在医院就是病人效益最大化,优先满足群众对这种利益的追求,这是医疗服务中始终应占主导地位的价值取向。医疗专业有责任关注社会中可能危害公众健康价值的社会和政治发展,这可能包括政府不充足的保健基金、歧视特定社会阶层的资源分配、医学领域商业主义和消费主义的渗透等。对医务人员来说,捍卫和增进向他寻求医疗服务的病人的健康,是医疗人员服务的专业目的。而医学专业要想走出困境以及医患关系的改善,有赖于医务人员端正伦理价值观,让医学真正回归仁心仁术。1利他主义是现代市场经济的一个重要伦理向度利他主义(altruism)是一个伦理学的概念,主要是指一方主动使自己的行为有利于另一方利益增加的观念。利他主义分为三种不同性质的形态:一是自然形态的亲缘利他主义(kinaltruism),即利他的观念只限定在自然性的血缘关系范围内;二是信仰形态的纯粹利他主义(purealtruism),即不计较个人得失以完全利他为目的的奉献精神;三是普遍形态的互惠利他主义(reciprocalaltruism),它是指人们因为互助而彼此自觉地给予回报的观念。作为伦理习俗,利他主义广泛地存在于同乡、朋友、邻里和同事之间。从经济学的角度来看,互惠利他是通过双方互助行为交换彼此劳动的方式,所以互惠利他主义又具有经济伦理的特征,因此我们称之为经济利他主义(economicaltruism)。黑格尔区分了两种不同含义的伦理观:一种是规范伦理,它是由社会习惯、习俗等社会无形规则所构成,一个人无论内心如何,遵守之,则可以免除社会的惩罚,所以它是外在的和强制的;另外一种是价值伦理,它是人们所渴望的精神生活准则,诸如忠诚、诚信、良心等,一些人自愿接受之,是因为它能带来心灵的快乐和幸福,所以它是内在的和自觉的。经济利他主义同时兼备这两种特征,因为,如果彼此之间缺少信任、理解、关怀等普遍的人伦情感和道德意识,就不可能产生主动利他的行为。现代主流经济学把自利作为人类行为的基本前提,从而本质上排斥了利他行为对经济研究的意义,这一传统可追溯到所谓的“经济人”假设。古典经济学的创始人亚当·斯密(AdamSmith)从同情心出发,提出了“道德人”假设;从利己心出发,提出了“经济人”假设,这两种假设分别成为后世伦理学和经济学的逻辑起点和分析工具。约翰·斯图亚特·穆勒明确定义了“经济人”,认为“经济人”就是会计算,有创造性,能寻求自身利益最大化的人。此后,尽管经济学家对“经济人”不断赋予新的内容,但在所有关于“经济人”的界定中,自利特点都是最基本的规定,它成为西方经济学理论体系的硬核。伴随着现代经济学“帝国主义”行为的加剧,现实社会活动中人的善性和本能被无情的弱化了,给社会价值观和道德观带来负面的影响。在“经济人”假定猛烈向外扩张的格局下,社会的意识形态被注入了更多的“经济人”人性天然合理的认定,并逐渐强化为一种行为标准,一种价值取向。直至阿玛蒂亚·森(AmartyaSen)的出现,才将具有深厚价值尺度的伦理学请回经济学殿堂。森批评经济学的经济标准行为假设严重忽视了人的伦理精神,而孤立地假设人是自利的。在森看来,伦理学之所以应当是经济学的一部分,是因为人类的行为动机和渴望的社会评价并非仅仅是物质目标,还有诸多利他主义的价值目标,如美德、亲善、忠诚等。一个人是否一定会追求个体经济利益的最大化,取决于行为主体把什么看作是可适当控制的变量,以及把什么变量视为可实际操作的手段,人们在经济活动中追求的往往是互惠目标,而非自利最大。实质上,人类行为的很多规则,并不全都是自利的,在斯密的经济学王国中,人本来就是道德与经济两重人格的复合体。在市场经济活动中,利己的经济人与利他的道德人在经济活动中是紧密结合在一起,而不是相互分离的。利他主义经济学已从数学模型分析中得出:经济活动中的利己性和某些与个人利益相关的利他性都是“经济人”的表现。市场经济是竞争经济,这种竞争应该有序化,不能逾越人性的道德界限;市场经济是商品经济,商品生产者为实现其利益最大化就得为他人和社会提供有用的商品和服务,自利必须首先利他。在经济实践中,要达到自利和利他的平衡,互利共赢是基本的经济伦理基础。在市场经济交往中,人们对利益的追求构成了其从事活动的动力,但自利不是市场经济的惟一原则。如果市场主体完全考虑利己而不考虑利他,甚至以牺牲他人利益来实现自利,个别利益虽得到了暂时的满足,但长此下去市场经济就不能正常运行。同样,只以利他为原则,经济主体没有生存与发展的根基,也不可能在市场经济中存活。因此,只有在利己的同时兼顾利他,将个人利益与他人、社会利益有机结合起来,才能既使个人利益得到实现,又使整个社会财富稳定而快速地增长。2在市场经济条件下,受经济利益驱动,金钱正腐蚀着医务人员的职业伦理,患者的利益已被漠视当今,有两个因素在诱惑医学超越固有的疆界,在诱导医学背离医学传统中的人文传统。一是唯科学主义,或者称之为技术至上主义;二是市场和利润,或是两者的结合。令我们不安的是,医学正在悄悄地超越自己的传统疆界,正在一步步背离人文精神。尽管自称有拯救生灵的崇高目标,但医疗保健机制实际是一种追求利润的商业活动。影响医患关系的体制性因素也有两个:一是技术在医学中的应用和专业化。技术在医学中的应用和专业化提高了诊治疾病的效率,使病人受益;但是技术使医疗过程机械化,使医疗过程的人性化淡薄,使医患关系疏远。医疗技术主义“医家利益型”原则玷污了医德修养和医学理性,造成医患关系沦为赤裸裸的金钱关系,使本来清晰的医学目的变得迷茫,医学情感变得淡漠。医学目的和医学应当的践行告诉人们,医疗技术主义是医学产业的腐败投机行为,是机会主义行为,是钻了医疗消费市场经济空子的行为。毋庸质疑,医疗技术主义之所以有生存的土壤,除了拜金主义思潮作怪以外,主要是医学理性精神的缺陷、医德养成及其先进性教育的钝化和缺陷、社会监督和医疗消费者投诉的无力、医疗服务价值导向的失误、医学哲学应当的弱化。二是市场的因素。无法否认,在市场经济条件下,医学、保健服务也会同市场发生关系,的确医疗保健服务市场化,有利于医疗机构补偿和增收。但是,市场倾向于为特权阶层人士创建高质量的保健服务,为穷人提供可比的照料常常很困难;市场可能使医学成为商业力量的俘虏,医学的中心价值和传统目的受到严重打击,医学利他主义和公众对医学的信任,都会受影响。在市场经济条件下,医疗服务出现了商品化,等价交换原则渗透到医疗领域,医学日益发展成为需要强大经济支撑的产业。如今,医疗保健服务早已不仅是济世的手段,同时也是谋利的工具,医院经营者,药品、保健品生产和推销商,医疗器械生产厂家,都将目光聚集到这个行业上。在以科技理性至上、效用优先的时代精神引领下,医保模式逐步产业化、市场化,医疗机构从原来公共福利事业的提供者,转而兼具自负盈亏的独立法人性质,被逐步纳入到参与市场竞争、追求利润以谋求生存发展的轨道上来。受其影响,医务人员的经济收益与个人的诊疗行为直接挂钩,医患关系也因牵涉到利益的权衡与分配而具有了某种竞争性的博弈性质。因此,以谋求个人利益最大化为特征的“经济人”假设顺理成章地进入医疗领域,作为一种价值理念潜在地影响着医疗机构对自身性质与社会功能的定位,本该救死扶伤、为患者服务的医护人员不得不为了饭碗和薪水而盘算。在经济利益驱动和社会影响下,医生最终忘记了医学的初衷,被金钱打倒,将沉重的经济负担转嫁到患者身上,产生必然的医患矛盾。受利益驱动,金钱正腐蚀着医生的职业伦理,价值信念、伦理规范、声望、信誉等意识形态的东西已失去吸引力,一些有效但不赚钱的治疗方法便被弃之不用。3医学专业要想走出困境以及医患关系的改善,有赖于医务人员端正伦理价值观,让医学回归仁术医疗活动本身绝非一种单纯的经济活动,医疗必须超越市场,医疗不仅要培养市场需要的医疗服务,还要切实肩负起提高整个国民健康素质的责任,医疗首先要奉行人道主义的道德原则。医疗服务行业可以运用市场手段提高效率、提升服务水平,但是不能利用医患之间的信息不对称敛财,也不能将政府提供的优质医疗资源贴上价高者得的标签,牺牲公平公正原则。医学不能以利润为第一要义,人的生命价值至上的性征不允许医学抛弃责任,混迹于喧嚣的市场。医学救护生命所创造的非经营性经济价值是无与伦比的,打着救护生命的旗号,丢弃关爱生命理念,利用医学作为获利的手段而谋取医学的经营性经济价值,必然是某个历史阶段的一种缺憾。医患关系是有着浓厚伦理道德色彩的人际关系,医疗行为必须符合伦理道德、社会价值的要求,利他性质的“道德人”假设在这种判断中占据了显著位置。将“经济人”假设确定为医疗领域的主导价值观,其后果必定会引发医疗活动的信仰危机,导致医德滑坡、医患关系异化。从吃请受礼到红包回扣、从过度医疗到虚高收费、从假冒伪劣到非法行医、从倒卖病人到名医走穴,这些做法严重扰乱了医疗正常秩序。市场经济条件下的医疗具有无私利他的道德责任和追求利益的需求,为病人最大利益着想是医护专业最根本的道德规范与责任。在医疗活动中,医方提供医疗技术指导,患者贡献生理和心理体验。相对于病人,医生拥有知识、权力和地位上的优势,让医务人员处于支配地位,医患双方在知识和权力上的不对称性产生了医院和医生的特殊义务和责任,不仅是反面义务:不卖假药、不侮辱患者等;而且是正面义务:运用自己知识和能力做些什么来帮助病人、关怀病人。这种特殊义务或责任要求医院和医务人员将病人最佳利益置于首位;富有同情心,同情就是要设身处地,努力了解病人的经验、体验;对病人及时做出回应。知情同意、自主择医、不伤害、诊疗最优化是国际社会认可的医学伦理学基本原则,它们充分体现了医学的宗旨、医学职业道德理想和对患者高度负责、真诚无私的关爱。在诊疗过程中,医务人员不能仅仅从技术方案思考问题,还应该从伦理道德角度去考虑。医生为病人提供卫生服务具有伦理和经济的双重性质,对临床问题处理的伦理判断应该优先于经济判断,最低的医疗成本以不违背伦理为最高准则。医患之间相关信息的充分沟通、情感的正性交流,以及对患者而言精神的慰藉、情绪的稳定、希望的存在、人格的尊重、相关权利的确保等,都充分地体现了作为人的公平和公正。医务人员不能把患者仅仅当作染病的物化机体来审视扫描,而应将其视作拥有丰富内心体验、活生生的人,给予充分的人性关爱;不能把自己看作是凌驾于患者之上、决定其命运的权威主宰,而应在与患者的真诚交流中,用热情、耐心、体谅、宽容搭建交往的桥梁,为病人提供精神的、心理的和情感的服务,最大限度地满足疾病以外的要求。总之,作为专业群体,医务人员必须意识到医患关系的信托本质,坚持病人利益的优先性,坚持以维护病人的合法权益为己任。保护病人利益是我们的天职也是我们的利益,只有在维护病人的合法权益并获得他们的