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病历复制授权委托书委托人信息姓名：性别：身份证号码：联系电话：住址：受委托人信息姓名：性别：身份证号码：联系电话：住址：委托事项本人委托受委托人代为申请、领取本人的病历并办理复制手续，具体事项如下：申请本人病历原件；进行现场复印或电子复制病历资料；负责提交申请材料，缴纳申请费用；领取复制后的病历原件或电子文件。委托期限受委托人可在本人提供的有效委托期限内代为办理本人的病历复制事宜。本人提供的委托期限为：开始时间：结束时间：委托授权书本人同意将病历复制授权委托事项委托给受委托人，并同意受委托人在委托期限内代理本人进行申请、复制、领取等相关事宜。本人已详细了解相关规定、程序并确认内容合法真实。如有违反法律法规，由本人承担相应法律后果。委托人签名签名图片：签名日期：受委托人签名签名图片：签名日期：

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