肿瘤姑息康复课件

癌痛、姑息治疗与生活质量研究

CANCERPAINRELIEFANDQUALITYOFLIFE(QOL)RESEARCHINCHINESECANCERPATIENTS癌痛、姑息治疗与生活质量研究

CANCERPAINREL1目前癌症的治疗水平一首在欧洲流传四百多年的顺口溜/民谣Hippocrates名言目前癌症的治疗水平一首在欧洲流传四百多年的顺口溜/民谣2

Tocuresometimes有时治愈 有时能治愈病人 少数病人能够治愈Tocuresometimes3Torelieveoften

通常缓解

常常解除病人的痛苦

大部分病人只能够减轻痛苦Torelieveoften

通常缓解

4Tocomfortalways

永远安慰

永远给病人安慰

所有病人需要安慰Tocomfortalways

永远安慰

5我国癌症现状1997年我国城市肿瘤死亡率136/10万，为城市居民死亡原因的首位我国现有癌症患者200多万我国每年新发患者160万我国癌症死亡人数近130万我国癌痛发生率33~66%（50%）30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%轻度疼痛癌症死亡占全部死亡人口百分率：15~20%治愈率：10~20~40%以上我国癌症现状1997年我国城市肿瘤死亡率136/10万，为城61999年全球癌症死亡人数

部位总计男性女性总计706512.6%391513.4%315011.7%

支气管/肺11932.1%8602.9%3331.2%胃8011.4%4891.7%3121.2肝5891.1%4101.4%1790.7%大肠5090.9%2630.9%3460.9%乳腺4670.8%4671.7%食管3810.7%2500.9%1310.5%淋巴瘤2950.5%1700.6%1250.5%口和咽2820.5%1850.6%970.4%白血病2680.5%1420.5%1270.5%前列腺2550.5%2550.9%子宫颈2370.4%2370.9%胰腺1940.3%1020.4%910.3%膀胱1380.2%1000.3%390.1%卵巢1050.2%1050.4%子宫体790.1%790.3%黑色素瘤和皮肤癌740.1%380.1%360.1%其他1020.2%530.2%490.2%WHO2000年年报1999年全球癌症死亡人数部位71999年我国恶性肿瘤死亡率(/10万)1999年我国恶性肿瘤死亡率(/10万)8WHO四项工作重点和几种常见肿瘤WHO四项工作重点和几种常见肿瘤9肿瘤姑息康复课件10疼痛的机理疼痛是由疼痛感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。有害刺激局部组织损伤痛感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛机械损伤浸度变化化学因素释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤、内脏、肌肉骨、关节脊髓丘脑大脑C纤维痛感受器为游离的神经末梢。A－

神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)，定位明确。C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊。疼痛的机理疼痛是由疼痛感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成11肿瘤姑息康复课件12肿瘤姑息康复课件13肿瘤姑息康复课件14肿瘤姑息康复课件15肿瘤姑息康复课件16肿瘤姑息康复课件17肿瘤姑息康复课件18肿瘤姑息康复课件19肿瘤姑息康复课件20肿瘤姑息康复课件21肿瘤姑息康复课件22肿瘤姑息康复课件23肿瘤姑息康复课件24WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术与部分切除术，1－5％硬膜外和鞘内止痛药2－6％静脉和皮下用药5－20％口服、经皮和直肠用药75－80％Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,etal.,1989;Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Scug,Zech,andDorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,etal.1988WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术硬25肿瘤姑息康复课件26肿瘤姑息康复课件27肿瘤姑息康复课件28肿瘤姑息康复课件29癌痛是需要处理的癌痛处理的现状:绝大多数肿瘤临床医生只重视肿瘤治疗不十分清楚癌痛规范化处理的方法对策:将“重视癌痛治疗”列为肿瘤学的热点问题使肿瘤医生掌握“GoodPainManagement”的基本知识不仅重视疼痛治疗，也要关注提高病人的生活质量癌痛是需要处理的癌痛处理的现状:30规范化的疼痛处理正确的诊断和鉴别诊断确定疼痛的原因和性质评估疼痛的强度（VAS）规范化的治疗根据个体化原则选择理想的药物规范化使用VAS确定起始和滴定剂量正确的使用方法使药物发挥最大的疗效正确地面对和处理药物的不良反应全面提高患者的生活质量规范化的疼痛处理正确的诊断和鉴别诊断31规范化疼痛处理的目标消除疼痛控制躯体症状(药物不良反应)将心理负担降至最低最大限度地提高生活质量让癌痛患者生命与生活质量并存！规范化疼痛处理的目标消除疼痛32讨论（一）：癌痛需要综合治疗1.癌痛是癌症患者尤其中晚期、终末期癌症患者重要且主要症状之一，癌痛通过干扰患者的躯体、心理、精神、社会功能方面而全面干扰患者QOL。2.如癌症一样，引起癌痛的原因多种多样，那么，处理癌痛的手段及方法也需要多种多样(即综合治疗)。3.药物治疗是最主要、最重要、最基本、最安全、最方便之方法。在药物治疗范畴中，也同样需要遵循综合治疗原则，即合理、科学地应用西医药及中医药、镇痛药及辅助药。4.一般地，西药镇痛具有机制明确、作用迅速/高效/持久、剂量易于掌握但毒副作用较多、较大等特点，相比之下，中医尤其复方制药作用机制较复杂(不甚明了)、作用较弱、起效较慢、剂量不太易于掌握、但毒副作用小而轻等特点，因此，中西药结合镇痛能达到扬长避短、增效减毒、标本兼治等作用。讨论（一）：癌痛需要综合治疗33讨论（三）：对试验中几个问题的说明及评价：QOL概念及评估1.QOL是一个主观、多维、动态、跨文化的概念，主要包括机体的躯体、心理、精神及社会功能状态。2.目前常用Karnofsky评分来代替QOL评分、或者随意地挑选几个不同方面的指标构成QOL评分的作法是不科学、全面的。3.QOL量表必须按照科学的方法、经过一定步骤研制及验证后才能够得到认可、使用及推广。4.本研究中所用QOL量表系选自美国威斯康星简明疼痛调查表(BPQ，略作修改并汉化)。讨论（三）：34临床肿瘤QOL研究历史1.最早可追溯到20世纪40年代由Karnofsky等提出的行为状态评分(KPS)，但这不能算是真正意义的QOL评定。2.现代QOL研究始于1976年Priestman等人。3.1985年美国FDA决定新药评价既要有提高生存时间、又要有改善生存质量的资料，1989年美国将QOL测定作为肿瘤临床试验和慢性病治疗效果的评价方法。预计QOL评价将成为肿瘤临床研究终点(endpoint)之一。临床肿瘤QOL研究历史1.最早可追溯到20世纪40年代由K35QOL概念性定义QOL是一个多维、主观、动态、跨文化的概念1.躯体方面；2.心理方面；3.社会人际关系（包括职业）；4.精神方面的健康和满意。QOL概念性定义1.躯体方面；36QOL研究在肿瘤临床研究中的作用1.评价癌症患者及其疼痛的治疗效果，进行疗法的选择；2.有利于抗癌药物、镇痛剂、止吐药物等的筛选及评价；3.有助于了解癌症患者治疗后的远期生存状态的评估。QOL研究在肿瘤临床研究中的作用37肿瘤疗效评价标准的选择—历史发展(1)早期注重肿瘤缓解率（RR），即肿瘤体积的变化；(2)以后发展到注重缓解期、生存期（率）的评价，包括从治疗到进展的时间（TTP）、中位生存期（MS）、无病（或无复发）生存（DFS）；(3)目前，在注重生存期的同时已逐渐重视病人主观症状及感觉的变化，如临床受益（CB）及QOL。而且，在某些情况下，重视肿瘤稳定率及时间。肿瘤疗效评价标准的选择—历史发展38临床医师不愿做QOL研究原因(1)临床医师不熟悉QOL概念、研究方法及工具；(2)怀疑QOL研究的可行性（可操作性）;(3)怀疑QOL研究实际价值;(4)缺乏基本的辩证观点，即往往注意根治性治疗而忽视姑息性治疗。临床医师不愿做QOL研究原因39生存期

平衡

生活质量生存期平衡生活质量40肿瘤姑息康复课件41癌症康复：定义及概念从狭义上讲主要是针对恶性肿瘤所导致的原发性或继发性残疾，通过医学、教育、心理、职业等综合性手段，使癌症病、伤、残者的心理和功能障碍尽可能改善或恢复，从而达到提高生存期、改善生活质量、回归社会的目的。具体来说，就是把疾病或治疗所带来的生理、心理、社会或人生观的损伤降低到最小限度。癌症康复：定义及概念从狭义上讲主要是针对恶性肿瘤所导致的原发42康复内容（一）生理康复：是康复治疗中最为重要和基础的内容。例如：头颈部肿瘤患者术后主要涉及到咀嚼吞咽功能、颈肩部功能、语言功能及毁容等问题的康复康复内容（一）生理康复：是康复治疗中最为重要和基础的内容。例43心理及社会康复：癌症患者所需要的心理社会需求是大量的、长期的。除给予必要的药物治疗外，开展心理社会干预十分有效，其目的在于:康复内容（二）心理及社会康复：癌症患者所需要的心理社会需求是大量的、长期的44职业康复：已治愈癌症患者的第一需要就是工作。一、工作是谋生之所需二、同时也是回归社会的需要。康复内容（三）职业康复：已治愈癌症患者的第一需要就是工作。康复内容（三）45康复内容（四）性康复：性是一个个人问题，医生和病人均不愿直接涉及、甚至不愿暗示的问题；康复内容（四）性康复：性是一个个人问题，医生和病人均不愿直接46癌症姑息治疗（palliativecare）：定义及概念姑息性治疗又称缓解性治疗、缓和医疗是对已不能根治病人的一种积极而全面的治疗。癌症姑息治疗（palliativecare）：定义及概念姑47癌症姑息治疗：定义及概念包括：坚定生活信念并把死亡看作是一个正常过程既不促使也不延迟病人的死亡设法解除疼痛及其它令人难以忍受的症状从心理和精神上关心患者帮助支持患者使患者在临终前尽可能积极地生活在病人患病期间和病故以后来帮助支持其亲属癌症姑息治疗：定义及概念包括：48许多姑息治疗的措施及手段可以与抗癌治疗联合应用于疾病的早期阶段，这就是WHO所确定的姑息治疗的扩大定义。癌症姑息治疗：定义及概念关心的主要是生活的质量而不是生命的长短。许多姑息治疗的措施及手段可以与抗癌治疗联合应用于疾病的早期阶49癌症社会心理学国内外大量研究表明，社会心理因素在癌症的发生、发展及转归中发挥不可忽视的作用。另一方面，患者癌症诊断及治疗也可引起诸多心理行为问题。在临床上，采用心理行为疗法可改善患者情绪等心理状态、提高机体免疫功能、提高生活质量及延长生存期。癌症社会心理学国内外大量研究表明，社会心理因素在癌症的发生、50癌症社会心理学癌症也是一种生活方式疾病，不健康的生活方式主要有以下四种：（1）不合理的膳食；（2）吸烟；（3）心理紧张和压力；（4）运动缺乏癌症社会心理学癌症也是一种生活方式疾病，不健康的生活方式主要51生活事件与癌症的发生负性生活事件与癌症的发生关系较密切，而中性或积极性的生活事件的致病作用却并不明显。癌症病人发病前的生活事件发生率较高，其中尤以家庭不幸等方面的负性生活事件为主临床研究常用“生活事件量表”来对不同生活事件对不同人的精神刺激进行定性和定量评估生活事件与癌症的发生负性生活事件与癌症的发生关系较密切，而中52个性特征（性格）与癌症的发生癌症患者有一定性格缺陷，被认为是癌症的倾向性因素。C型性格称作“癌前期性格”：内向性格、过分谨慎、过度合作、忍让、服从、克制、无攻击性、追求完美、情绪不稳定、孤独、抑郁而不善于疏泄负性情绪等。具有“C型行为”的个体在相同的生活环境中更容易“遇到”生活事件，在相似的不幸事件中也容易产生更多的失望、悲伤、忧郁等情绪体验。个性特征（性格）与癌症的发生癌症患者有一定性格缺陷，被认为是53应对方式、情绪反应与癌症的发生消极应对风格和负性情绪与癌症关系密切不善于渲泄生活事件造成的负性情绪体验者，即习惯于采用克己、压抑的应对方式者，癌症发生率较高。负性情绪主要是抑郁、绝望和难以渲泄的悲痛。应对方式、情绪反应与癌症的发生消极应对风格和负性情绪与癌症关54癌症病人的精神心理行为问题恶性肿瘤：高死亡率的主要疾病之一，多数尚无根治性方法，仍被许多人列为“不治之症”。可以说，癌症患者几乎无一例外地有这样那样的心理障碍。70%患者有焦虑、抑郁