自治区医院感染管理考核标准2014.10.27doc

宁夏回族自治区医疗机构医院感染管理质控考核标准考核单位：日期：总分：内容项目考核内容分值考核方法和评分标准扣分得分一、组织管理情况（12）1.有健全的医院感染管理组织（医院感染管理委员会-医院感染管理科（或专职人员）-临床科室医院感染管理小组），职责明确，按要求召开会议并有记录。2.实际床位＞100张的医院设立独立的院感科，每200-250张床位配备1名专职人员，500张床位以上不少于3人，1000张床位以上不少于5人；三级医院必须配备临床医疗、护理、微生物检验人员。3.感染管理科有年度工作计划及相应的工作总结。4.医务科、护理部、药剂科、检验科、总务后勤等部门应承担控制医院感染相关工作职责并落实。5.建立并落实医院感染管理各项规章制度、措施。32223查资料，无相关文件或未建立三级网络不得分；未开展活动或无记录、未能履行职责，1项不符合要求扣1分。未按要求成立独立科室不得分；专职人员数量不合要求扣1分╱人；感染管理科隶属其他职能科室扣1分；发现该项造假扣2分并通报批评。感染管理科无工作计划和总结，一项扣1分。提问或抽查2-3个相关职能部门负责人控制医院感染工作职责，一人回答不出或一处未落实扣1分。查看资料，制度不健全扣2分，未及时修订扣1分。二、培训情况（10）1.定期进行院感知识培训，制定并落实年度培训计划。2.全院各级人员院感知识培训达到规定的时数（〉2学时）。3.专（兼）职人员每年参加自治区卫生行政部门组织的培训学习，并取得岗位培训证。4.每季度编辑下发医院感染管理信息，指导医务人员预防控制医院感染。3232无培训计划扣2分；查培训资料、签到册，缺少1次扣1分，累计扣分。现场考核2人，回答不正确扣1分╱人。未取得岗位培训证不得分；一人无证扣1分；未按期参加培训，扣1分╱年。无院感信息资料扣2分，少1期扣0.5分。三、医院感染监测工作（10）1.病例监测：以前瞻性调查方法开展全面综合性监测;或在上述监测方法开展2年以上可改为目标性监测＋现患率调查（每年一次）。2.开展监测资料的计算机管理。3.消毒、灭菌效果监测：如重点部门环境卫生学监测、使用中消毒液、器具消毒或灭菌效果等监测。4.开展多重耐药菌感染监测，对常见感染部位病原学与耐药性监测资料定期（每半年）总结、分析、公布。5.感染管理科定期（3个月）对医院感染监测结果进行分析、总结，对存在的问题提出改进措施，向医院感染管理委员会报告,并向临床及有关部门反馈。2.5122.52查资料，未开展病例监测不得分；仅有回顾性调查扣1分；漏报率超标扣1分；无2年以上有效的全院性监测基线开展的扣1分；仅做目标性监测而年度无现患率监测扣1分。现场检查，未开展不得分。查资料，未开展监测或无记录扣2分；有记录但方法不正确扣1分查资料及现场检查，未开展不得分；一项不符合要求扣0.5分；资料未定期汇总、分析、公布，缺少一次扣0.5分。查看监测总结报告，未分析、总结扣2分；缺少一次扣0.5分、未制定改进措施扣0.5分、未反馈扣0.5分。四、消毒药械与一次性医疗用品管理（6）1．感染管理科对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。2．采购部门根据医院感染管理委员会和医院感染管理科的意见统一采购，索证、质量验收及保管制度的落实符合要求，并保存相关证件。3.消毒药械及一次性医疗用品使用和无害化处置符合要求。4.消毒药械及一次性医疗用品存放符合要求，在有效期内使用。5.一次性医疗用品不得重复使用。6.一次性医疗用品使用前发现过期、包装破损等情况，禁止使用。111111查资料，不符合要求不得分。查资料，缺1项或1份证件不合格各扣0.5分。随机在门诊、病房或重点科室抽查消毒药械、一次性无菌医疗用品3－5份，不符合要求1份扣0.5分现场查验，不符合要求不得分。现场查验，不符合要求不得分。现场查验，不符合要求不得分。五、医务人员手卫生执行情况（8分）1.合理配备洗手设施和用品，有洗手流程图，配有速干手消毒剂，干手方法正确。2.手卫生规范执行良好，医务人员直接接触病人前后正确洗手或手消毒；正确戴手套。3.科负责人每月对医务人员洗手依从性有督查和改进记录4.院感科每月对医务人员手卫生依从性进行监测、检查，对医务人员手卫生执行情况和改进有记录。2222现场查看，一项不符合要求扣1分。现场查看3名医务人员洗手及戴手套情况，每1人次未按规范洗手或不脱手套护理多位病人扣1分。无督查和改进记录扣1分，缺少1次扣0.5分。无督查和改进记录扣1分，缺少1次扣0.5分。六、手术室医院感染管理符合规范要求（12分）1.布局流程合理，分区明确、标识清楚；设工作人员、患者出入和污物通道，物流洁污分开，流向合理。2.手术室（洁净手术室）应设置无菌、一般、感染手术间；每一手术间限置一张手术台。3.手术间整洁，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑；温度保持在20℃-25℃，相对湿度为40-60%。4.正确配备外科手消毒设施，数量与手术间数1:2以上满足功能需要，有外科洗手流程图，洗手区域不应设门。5.患者进入手术室应更换专用衣裤、帽子，出入手术室应更换手术平车。6.工作人员进入手术室需换专用鞋、洗手衣、戴帽子、一次性外科口罩由工作人员通道进入。7.非洁净手术室应合理配备空气消毒设施（空气净化屏、空气消毒机、紫外线灯等），定期消毒并监测，有记录。8.每月对手术间（或不同级别的净化手术间）进行空气、物体表面消毒效果、医务人员手卫生效果监测，方法正确并符合标准。9.重复使用医疗器械清洗、包装、灭菌及存放质量符合要求；消毒灭菌方法选择合理。10.灭菌内镜做到一人一用一灭菌，配备清洗与灭菌相应的设施，灭菌方法正确，有清洗消毒灭菌记录，每月进行生物监测并符合要求（每月抽检不同内镜）。11.灭菌器（压力蒸汽或低温灭菌）按要求进行工艺监测、化学监测、生物学监测、B-D测试，监测结果符合标准，监测资料保存完整。12.外来医疗器械执行医院管理规定，一次性无菌医疗用品规范使用，严禁重复使用。13.各种仪器设备保持清洁，各种管路（呼吸机与麻醉机的各种管道、湿化瓶等）定期清洗消毒，并做好记录。14.医疗废物管理符合规定要求。10.50.510.50,50.50.521.51.510.50.5现场检查，一项不符合要求扣0.5分。现场检查，不符合要求不得分。现场检查，不符合要求不得分。现场查看，一项不符合要求扣0,5分，累计扣分。现场查看，不符合要求不得分。现场查看，不符合要求不得分。查阅资料及现场检查，配备空气净化屏或空气消毒机加1分；使用紫外线灯未按规定消毒、监测扣0.5分。查资料并提问，未开展监测或监测方法不正确不得分。现场检查，无菌包质量不合格，扣1分/包（如器械有锈渍、血迹；包布有破损或污渍；无菌包过大、过重；包装有错误等）。灭菌方法选择错误，扣1分/种（缝针、缝线采用戊二醛浸泡；粉剂、油剂采用压力蒸汽灭菌等）；如采用甲醛自然熏蒸灭菌手术器械倒扣5分。查阅资料及现场检查，查看一周腹腔镜的手术量与功能完好的腹腔镜数量，未合理配备清洗、灭菌设施不得分；未定期监测一项扣0.5分，累计扣分。查阅资料及现场检查，未定期监测一项扣0.5分，方法不正确扣0.5分，累计扣分。未开展生物学监测倒扣5分。查阅资料，现场检查，一项不符合要求扣0.5分；一次性无菌医疗用品重复使用倒扣5分。查阅资料及现场检查，一项不符合要求扣0.5分。查阅资料，现场检查，发现一处违反扣0.5分。七、产房医院感染管理符合规范要求（8）1.布局流程合理，分区明确、标识清楚；设工作人员、患者出入和污物通道，物流洁污分开，流向合理。2.产房应设置正常分娩室、隔离分娩室、正常待产室、隔离待产室。3.产房环境整洁，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑。4.正确配备外科手消毒设施，数量能满足功能需要，有外科洗手流程图。5.工作人员进入产房需换专用鞋、洗手衣、戴帽子、一次性外科口罩由工作人员通道进入。6.合理配备空气消毒设施（空气净化屏、空气消毒机、紫外线灯等），定期消毒并监测，有记录。7.每季度对产房进行空气、物体表面消毒效果、医务人员手卫生效果监测，方法正确并符合标准。8.重复使用医疗器械、用品的清洗、包装、灭菌及存放质量符合要求；消毒灭菌方法选择合理。9.一次性无菌医疗用品规范使用，严禁重复使用。10.医疗废物管理符合规定要求。10.50.510.50.50.5210.5现场检查，一项不符合要求扣0.5分。现场检查，不符合要求不得分。现场检查，不符合要求不得分。现场查看，一项不符合要求扣0,5分，累计扣分。现场查看，不符合要求不得分。查阅资料及现场检查，配备空气净化屏或空气消毒机加1分；使用紫外线灯未按规定消毒、监测扣0.5分。查资料并提问，未开展监测或监测方法不正确不得分。现场检查，无菌包质量不合格，扣1分/包（如器械有锈渍、血迹；包布有破损或污渍；无菌包过大、过重；包装有错误等）。灭菌方法选择错误，扣1分/种（缝针、缝线采用戊二醛浸泡；粉剂、油剂采用压力蒸汽灭菌等）；如采用甲醛自然熏蒸灭菌手术器械倒扣5分。现场检查，一项不符合要求扣0.5分；一次性无菌医疗用品重复使用倒扣5分。查阅资料，现场检查，发现一处违反扣0.5分。八、ICU医院感染管理符合规范要求（10）1.有ICU医院感染管理制度并认真落实。2.布局合理，分医疗区、医疗辅助用房区、污物处理区、医务人员生活区；监护区每床面积不少于15m2；至少设置一间单间病房。3.感染病人分开安置，采取相应隔离措施。4.严格探视制度，限制探视人数。5.各种留置管路（如呼吸机管道、湿化瓶等）定期更换，清洗、消毒方法正确。6.一次性医疗用品在有效期内使用，严禁重复使用。7.查看洗手设施包括洗手池数量、干手方式、快速手消毒剂配备（1瓶／每床），医务人员洗手依从性不低于60%。8.加强抗菌药物管理及耐药菌监测。有多重耐药菌如MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等的隔离措施：隔离标识清楚，正确使用隔离防护用品，包括手套、口罩、帽子、隔离衣、眼罩等。9.每季度进行空气、物体表面消毒效果、医务人员手卫生效果监测，方法正确并符合标准。10.医疗废物管理符合规定要求。0.51.50.50.5111.5210.5无制度或有制度未落实不得分。现场检查，一项不符合要求扣0.5分。现场检查及提问，未做到扣0.5分。现场检查，发现探视者未换鞋、戴帽子、口罩不得分查阅资料，现场检查，一项不符合要求扣0.5分。现场检查，一项不符合要求扣0.5分；一次性无菌医疗用品重复使用倒扣5分。现场检查及提问，一项不符合要求扣1分。查阅资料，现场检查，发现一处违反扣1分。查资料并提问，未开展监测或监测方法不正确不得分。查阅资料，现场检查，发现一处违反扣0.5分。九、口腔科医院感染管理符合规范要求（10）1.布局合理，口腔诊疗区和器械清洗、消毒区应当分开。2.诊室整洁，定时通风换气；地面应湿式清扫，遇污染及时消毒。3.医务人员进行诊疗操作时，必须严格无菌操作，戴外科口罩、帽子、护目镜（必要时），医用手套一人一换，脱手套后应洗手或手消毒。4.正确配备手卫生设施，对每位病人操作前后必须严格洗手或手消毒，医务人员洗手依从性不低于50%。5.各种仪器设备保持清洁，遇污染时及时消毒。6.棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间为24小时。7.诊疗器械包括手机的清洗、消毒灭菌设备、流程、方法等符合要求。8.裸露灭菌后器械应存放于无菌容器中（有灭菌标识）备用，一经打开使用，有效期不得超过4小时。9.压力蒸汽灭菌器开展物理、化学和生物监测，有记录。10、医疗废物管理符合要求。10.51.510.511.511.50.5现场查看，不符合要求不得分。现场查看，不符合要求不得分。现场查看诊疗操作，一项不符合要求扣0.5分。现场检查，抽查医生、护士各1名洗手，不符合要求扣0.5分。现场检查，不符合要求不得分。无灭菌有效期标识或过期使用不得分。现场检查，一项不符合要求扣1分；手机数量与诊疗人数不匹配扣1分；未配备压力蒸汽灭菌设备不得分。现场检查，不符合要求不得分。查阅资料及现场检查，未定期监测一项扣0.5分，方法不正确扣0.5分，累计扣分。未开展生物学监测倒扣5分。查阅资料，现场检查，发现一处违反扣0.5分。十、消毒供应中心（室）医院感染管理符合规范要求（12）1.有消毒供应中心（室）医院感染管理制度并认真落实。2.布局流程合理，分区明确，物品及人员流向合理，符合功能流程，无交叉逆行；室内表面光滑，便于清洗，无落尘。3.进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品必须达到灭菌；接触完整黏膜的医疗用品必须一人一用一消毒或灭菌。4.有物品回收、清洗、包装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和用品。5.各种无菌包装符合要求，内外包布、洞巾一用一洗，保持干爽、整洁、无破损。6.可重复使用的医疗器械或用品使用后应及时清洗，器械的轴节部、钳端、管腔无污渍、锈迹、陈旧性血迹。7.一次性医疗用品存放符合要求，在有效期内使用。8.无菌物品按灭菌日期依次放入专柜存放，标识清晰。9.各种灭菌器均开展物理监测、化学监测及生物学监测，监测结果符合标准，资料保存完整。10.植入物或植入性器械需经生物学监测合格后放行。0.5211.511.510.521无制度或有制度未落实不得分。现场检查，一项不符合要求扣1分。现场检查，提问相关知识。不符合要求不得分。现场检查，一项不符合要求扣0.5分。现场检查，一项不符合要求扣0.5分。现场抽查2个无菌包，一项不符合要求扣0.5分。现场检查，一项不符合要求扣0.5分。现场检查，不符合要求不得分。查阅资料及现场检查，未定期监测一项扣0.5分，方法不正确扣0.5分，累计扣分。未开展生物学监测倒扣5分。现场检查，不符合要求不得分。十一、新生儿病房（室）医院感染管理符合规范要求（8）1.有针对新生儿特点的相关医院感染管理制度与措施。2.相对独立，布局合理。设置新生儿病房、新生儿重症监护室（区）、隔离新生儿室、配奶室、沐浴室、治疗室等。3.新生儿病房入口处设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手和更衣。4.无陪护病室每床使用面积不少于3M2，床间距不少于1米；有陪护病室一患一房，使用面积不少于12M2。5.新生儿用眼药水、粉扑、油膏、沐浴液、治疗用品等一婴一用，不得交叉使用。奶嘴、奶瓶等及时清洗、消毒。6.医务人员严格执行无菌操作规范，手卫生符合要求；配备快速手消毒剂（1瓶／每床），医务人员洗手依从性不低于60%。7.有可用的隔离病房（以隔离传染病或疑似传染病的新生儿，以及耐药菌感染的新生儿）。8.做好新生儿床单位的日常和终末消毒。9.严格探视制度，在感染性疾病流行期间，禁止探视。10.医疗废物管理符合要求。0.5110.511.50.510.50.5无制度扣或有制度未落实不得分。查看布局，一项不符合要求扣0.5分。现场检查，一项不符合要求扣0.5分。现场检查，不符合要求不得分。现场检查及提问，一项不符合要求扣0.5分。现场检查，一项不符合要求扣0.5分。现场检查，不符合要求不得分。现场检查及提问，一项不符合要求扣0.5分。现场检查，发现探视者未换鞋、戴帽子、口罩扣0.5分；探视超过2人扣0.5分。查阅资料，现场检查，发现一处违反扣0.5分。十二、内镜（胃、肠、支气管镜)医院感染管理符合要求（8）1.有内镜室医院感染管理制度并认真落实。2.布局合理，洗消室与诊疗室分开，独立设置。3.不同部位内镜的诊疗工作分室进行，胃、肠镜不能分室时，可分时间段进行。4.内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数相适应。5.配备清洗消毒设施（如流动水清洗消毒四槽或五槽、压力气枪、压力水枪、测漏器、清洗毛刷、计时器、通风设施等）。6.各种内镜清洗、消毒、存放流程符合要求，记录完整。7.正确选择酶洗液、消毒剂，领用量与使用量吻合。8.每日对消毒液浓度进行监测；每季度对内镜消毒效果进行监测，方法正确并符合标准。0.510.511.51.511无制度扣或有制度未落实不得分。现场检查，无独立设置清洗消毒室不得分。现场查看，不符合要求不得分。现场查看，不符合要求不得分。现场查看，一项不符合要求扣0.5分。查阅资料，现场查看，一项不符合要求扣0.5分。查阅资料，现场查看，一项不符合要求扣0.5分。查阅资料，现场查看，一项不符合要求扣0.5分。十三、血液透析医院感染管理符合规范要求（10）1.有血透医院感染管理制度并认真落实。2.布局流程合理，分工作区和辅助区。3.初次血透病人进行乙肝、丙肝、艾滋病等检查，并定期复查有记录。4.一次性透析器、管路不得重复使用；可复用器具必须严格清洗、消毒或灭菌。5.医务人员严格执行无菌操作规范，手卫生符合要求；配备快速手消毒剂，医务人员洗手依从性不低于50%。6.透析用水定期进行残余氯、硬度检测及电导率监测。7.透析液配制符合要求。8.透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。9.传染病患者采取相应的隔离、消毒措施。10.对透析用水和透析液的细菌培养每月一次，方法正确，有记录。11.透析设备、用品的消毒管理符合规范要求。12.医疗废物管理符合要求0.510.5110.5111110.5无制度扣或有制度未落实不得分。现场检查，不符合要求不得分。查阅资料，不符合要求不得分。现场检查，不符合要求不得分；一次性透析器、管路重复使用倒扣5分.现场检查，一项不符合要求扣0.5分。查阅资料，不符合要求不得分。现场检查及提问，不符合要求不得分。查阅资料，一项不符合要求扣0.5分。现场查看，不符合要求不得分。查资料及提问，一项不符合要求扣0.5分。查资料及现场提问，不符合要求扣1分。查阅资料，现场检查，发现一处违反扣0.5分。十四、检验科医院感染管理符合要求（6）1.有检验科医院感染管理制度并认真落实；定期进行生物安全知识培训，做好生物安全自查工作。2.布局、流程合理，符合医院感染控制和生物安全要求。3.各室清洁卫生，每天对空气、物体表面及地面进行常规清洁、消毒。4.开展乙肝、艾滋病、梅毒检测工作应按要求设置独立区域，需配备生物安全防护设施（生物安全柜、内排式压力锅、洗眼装置、非手触式洗手设施等），接触血液必须戴手套。5.严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前后应洗手或手消毒。6.手卫生设施、用品配备齐全，有洗手流程图，干手方法正确。7.医疗废弃物及一次性医疗