社区获得性肺炎的诊治-课件

社区获得性肺炎的诊治

社区获得性肺炎的诊治

1定义社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）是指在非医院环境中受感染因子侵袭所发生的肺部炎症，以及住院后48小时内或特殊病原菌在潜伏期10天内所患肺炎，又称院外获得性肺炎。CAP的发病率为4.7%~11.6%，其中22%~51%的CAP需住院治疗；住院CAP死亡率7%，重症CAP死亡率29%。定义社区获得性肺炎（co2CAP诊断1.新近出现的咳嗽、咳痰。2.发热。3.实变体征或湿性罗音。4.WBC＞10000/mm3，或＜4000/mm3。5.胸透或胸片出现片状、斑片状阴影或间质改变，并排除肺结核及肺栓塞、肺水肿等非感染性疾病。以上1、2、3、4任一项加上第5项可诊断为肺炎，若符合CAP定义，则可诊断为CAP。CAP诊断3051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体*病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌G-肠杆菌鹦鹉热衣原体Q热立克次体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其它rDatafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.*DatafromsixstudiesWoodhead,MA(1998)社区获得性肺炎病原菌051015202530肺炎链球菌Datafrom264社区获得性肺炎的病原分布-3-社区获得性肺炎的病原分布-3-5社区获得性肺炎病原菌门诊病人 40~50%病原体不明肺炎链球菌9～20％，所有痰培养的病人肺炎支原体13～37％，所有血清学的病人肺炎衣原体17%嗜肺军团菌0.7～13%住院但不入ICU肺炎链球菌20～60％流感嗜血杆菌3~10%金黄色葡萄球菌、GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒＜10%入ICU肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌社区获得性肺炎病原菌门诊病人 40~50%病原体不明6CAP中新的方向和知识指南的进展加拿大指南1993美国胸科学会ATS1993美国感染和化疗学会IDSA1998其它

英国,欧洲呼吸病学会美国疾病控制中心2000ATS2001,加拿大和IDSA指南2000IDSA指南2004CAP中新的方向和知识指南的进展7制定指南的目的和意义改善健康护理质量规范临床最初处理：该做什么和如何做降低医疗费用减少抗生素选择性压力，防止耐药制定指南的目的和意义改善健康护理质量8为CAP治疗提供公式化的流程疾病严重性可能的病原体耐药出现的形式可用的指南治疗的疗程治疗选择的安全性化费和临床转归为CAP治疗提供公式化的流程疾病严重性9

2001(ATS)：CAP患者分组及可能的致病原CAP患者分为4组：

I组：为门诊患者，无心肺疾病，无修正因子。患者的核心致病原有：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体（单独或混合感染）、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒以及其他类型致病菌（如军团菌、结核分支杆菌和真菌）。

II组：为门诊患者，有心肺疾病和（或）修正因子。患者的核心致病原有：肺炎链球菌[包括耐药肺炎链球菌（DRSP）]、肺炎支原体、肺炎衣原体（单独或混合感染）、细菌和不典型致病原或病毒混合感染、流感嗜血杆菌、革兰阴性肠道细菌、呼吸道病毒及其他类型致病菌（粘膜炎莫拉菌、军团菌、误吸后的厌氧菌、结核分支杆菌和真菌）。

2001(ATS)：CAP患者分组及可能的致病原10III组分为IIIA组和IIIB组：（1）IIIA组：为轻、中度住院患者，有心肺疾病和（或）修正因子。患者的核心感染原有：肺炎链球菌（包括DRSP）、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体（单独或混合感染）、细菌和不典型致病原混合感染、革兰阴性肠道细菌、误吸后的厌氧菌、病毒、军团菌及其他类型致病菌（结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫）。（2）IIIB组：为轻、中度住院患者，无心肺疾病及修正因子。患者的核心感染原有：肺炎链球菌（包括DRSP）、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体（单独或混合感染）、细菌和不典型致病原混合感染、病毒、军团菌及其他类型致病菌（结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫）。

III组分为IIIA组和IIIB组：11IV组分为IVA组和IVB组：（1）IVA组：为重度住院（ICU）患者，非铜绿假单胞菌感染的高危人群。患者的核心感染原有：肺炎链球菌（包括DRSP）、军团菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性肠道细菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、呼吸道病毒及其他类型致病菌（肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌）。（2）IVB组：为重度住院（ICU）患者，铜绿假单胞菌感染的高危人群。患者的核心感染原包括上述所有IVA组的致病原及铜绿假单胞菌。

IV组分为IVA组和IVB组：122001ATS－CAP指南的修改关于分组：1993年版2001年版Ⅰ组≤60岁，无基础疾病的门诊患者无心肺疾病史、无修正因素的门诊患者Ⅱ组>60岁或伴基础疾病的门诊患者伴心肺疾病和/或修正因素的门诊患者2001ATS－CAP指南的修改关于分组：113ATS指南分组的比较1993年版2001年版Ⅲ组需要住院患者需要住院，但不需要入住ICUa.伴心肺疾病和/或其他修正因素b.无心肺疾病、无其它修正因素Ⅳ组需要入住ICU重症肺炎患者需要入住ICU患者a.无铜绿假单孢菌危险b.有铜绿假单孢菌危险ATS指南分组的比较1993年版14CAP分组:2001(ATS)CAP门诊治疗住院治疗无心肺疾病无有心肺疾病史轻中度肺炎重症CAP无修正因素+/-修正因素假单胞菌风险无心肺疾病

无修正因素有心肺疾病或修正因素CAP分组:2001(ATS)CAP门诊治疗住院治疗无心15青霉素耐药和耐药肺炎球菌（DRSP)感染的危险因素年龄＞65岁3个月内有使用β内酰胺类药物治疗史有慢性酒精中毒史有免疫缺陷疾病（包括使用激素治疗）有多种内科疾病史有与托儿所的儿童接触史青霉素耐药和耐药肺炎球菌（DRSP)感染的危险因素16青霉素耐药的危险因素Clavo-SanchezAJ,etal.ClinInfectDis.1997;24:1052-1059.青霉素耐药的危险因素Clavo-SanchezAJ,et17革兰阴性肠道细菌感染的危险因素住养老院病人，有潜在的心肺疾病，有多种内科疾病，有近期使用抗生素治疗史。革兰阴性肠道细菌感染的危险因素18铜绿假单胞菌危险性

结构性肺疾病（如支扩）糖皮质激素治疗（强的松>10mg/d）近1月内广谱抗生素治疗>7d营养不良铜绿假单胞菌危险性

19需兼顾的病原体1.肺炎链球菌是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者。2.所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗均需考虑到这种可能性。3.入住ICU的CAP患者其主要病原体为肺炎链球菌，非典型病原体（特别是军团菌）和肠道GNB。铜绿假单孢菌在某些重症CAP被发现，但仅在有明确危险因素时才考虑它的临床意义。需兼顾的病原体1.肺炎链球菌是最常见病原体，即使常规20一些特殊人群的病原学特征如下：1.酗酒者的常见致病原有：肺炎链球菌（包括DRSP），厌氧菌，革兰阴性肠道细菌，结核分支杆菌。2.COPD和（或）吸烟者的常见致病原有：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，粘膜炎莫拉菌，军团菌。3.在养老院居住者的常见致病原有：肺炎链球菌，革兰阴性肠道细菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，厌氧菌，肺炎衣原体，结核分支杆菌。4.牙齿卫生差者的常见致病原有：厌氧菌。5.流行性退伍军人病的致病原有：军团菌。6.有与编幅接触史的常见致病原有：组织胞浆菌。7.有与鸟类接触史的常见致病原有：鹦鹉热衣原体，新型隐球菌，组织胞浆菌。8.有与兔接触史的常见致病原有：土拉热弗郎西斯菌。9.至美国西南部旅游者的常见致病原有：球孢子菌病。10.有与农场动物或临产的猫接触史的常见致病原有：伯氏柯克斯体（Q热）。

一些特殊人群的病原学特征如下：21社区流感流行常见致病原有：流感病毒，肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌，流感嗜血杆菌。怀疑大量误吸的常见致病原有：厌氧菌。结构性肺病（支气管扩张，囊性纤维化等）的常见致病原有：铜绿假单胞菌，洋葱假单胞菌，金黄色葡萄球菌。有药物注射史者的常见致病原有：金黄色葡萄球菌，厌氧菌，结核分支杆菌，卡氏肺孢子虫。发生支气管内阻塞的常见致病原有：厌氧菌。新近用抗生素治疗的常见致病原有：DRSP，铜绿假单胞菌。社区流感流行常见致病原有：流感病毒，肺炎链球菌，金黄色葡萄球22病原体检测及诊断流程所有病人都应该进行X线检查所有门诊病人都应该认真评价病情严重性，而痰培养和Gram染色不是必须的。所有住院病人都应该评价气体交换、常规血液生化检查和血培养（两个部位采血）。病原体检测及诊断流程23关于病原体检测4.一旦明确CAP，明确病原菌与治疗应同时进行不能因诊断耽误治疗的时间，起始的抗生素治疗不应迟于8h，以免增加死亡的危险。存在混合感染的可能，即使痰培养为肺炎链球菌，也不能不兼顾不典型病原体的治疗。关于病原体检测4.一旦明确CAP，明确病原菌与治疗应同时进24病原体检测及诊断流程5.倘若怀疑耐药菌或存在经验性治疗未覆盖的细菌，则应进行痰培养，Gram’s染色镜检不能指导最初经验性治疗，但当考虑应用通常经验性治疗以外的广谱抗生素治疗方案时可以参考痰涂片。病原体检测及诊断流程5.倘若怀疑耐药菌或存在经验性治疗未覆25病原体检测及诊断流程6.不推荐常规血清学检测，但在重症CAP应该测尿军团菌抗原，尽力明确病原学诊断，包括在选择性患者收集纤维支气管镜标本。病原体检测及诊断流程6.不推荐常规血清学检测，但在重症CA26CAP病情程度的评估及住院决策病人病情程度评价方式预报模式(PORTstudy，PSI)BTS标准重度CAP判定CAP病情程度的评估及住院决策病人病情程度评价方式27PatientOutcomesResearchTeam

(PORT）CAP病人假如年龄＞50岁根据记分进入分组II-V病人是否有以下疾病史？

恶性肿瘤

充血性心力衰竭

脑血管疾病

肾脏疾病

肝脏疾病病人是否有体检的异常？

意识异常

脉搏≥125/分

呼吸频率≥30/分

收缩压<90mmHg

体温<35°C或≥40°C进入分组I是是是否否否PatientOutcomesResearchTeam28特征

记分人口统计学资料年龄 男 年龄(yrs) 女 年龄(yrs)－10护理院 +10合并症肿瘤 +30肝脏疾病 +20充血性心力衰竭 +10脑血管疾病 +10肾脏疾病 +10体检精神状态改变 +20呼吸频率≥30次/分 +20收缩压＜90mmHg +20体温＜35℃或≥40℃ +15脉率≥125次/分

+10PneumoniaSeverityIndex(PSI)特征 记分PneumoniaSeverityIndex(29特征 记分实验室和影像学表现

动脉血pH<7.35 +30BUN30mg/ml(10.7mmol/L) +20血清钠<130mmol/L +20血糖>250mg/ml(13.9mmol/L) +10血球压积<30% +10Po2<60mmHg或SaO2＜90% +10胸腔积液 +10严重性评价(IDSA):PSI特征 记分严重性评价(IDSA):PSI30Riskcategoriesaccordingto2validationcohorts(38039inpatientsand2287inandoutpatients)入院决策(IDSA):PSI总分 组 死亡率% 治疗无修正因素 1 0.1–0.4 门诊

≤70 2 0.6–0.7 门诊

71～90 3 0.9–2.8 留观91～130 4 8.5–9.3 住院≥130 5 27–31.1 进入ICU

FineMJ,et.al(1997).NEnglJMed;336:243-250Riskcategoriesaccordingto231CAP病情严重程度的评价

具备下列情形之一尤其是两种情形并存时,若条件允许建议住院治疗。（中华医学会呼吸病学分会1998）CAP病情严重程度的评价

具备下列情形之一尤其是两种情形并321.年龄>65岁。2.存在基础疾病或相关因素:①慢性阻塞性肺疾病;②糖尿病;③慢性心、肾功能不全;④吸入或易致吸入因素;⑤近1年内因CAP住院史;⑥精神状态改变;⑦脾切除术后状态;⑧慢性酗酒或营养不良。3.体征异常:①呼吸频率>30次/min;②脉搏≥120次/min;③血压<90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa);④体温≥40℃或<35℃;⑤意识障碍;⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。4.实验室和影像学异常:①WBC>20×109/L,或<4×109/L,或中性粒细胞计数<1×109/L;②呼吸空气时PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300,或Pa2CO2>50mmHg;③血肌酐(Scr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L;④Hb<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%;⑤血浆白蛋白<215g/L;⑥败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据,如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少;⑦X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。1.年龄>65岁。33住院决策（指征）住院决策是“医学的艺术”，预后记分方法作为一种辅助工具可以支持但不能代替医生的决策。一般来说，存在多项危险因素的患者需要住院。此外，各种社会的、而非医学因素也是住院决策时需要考虑的。住院决策（指征）住院决策是“医学的艺术”，预后记分方法作为34严重CAP

主要标准是:(1)48h内肺部浸润增加>50％（2）需要机械通气（3）败血性休克或需要血管活性物质＞4h（4）急性肾衰尿量<80ml/4h或非慢性肾功能不全患者(血清肌酐>2mg/dl）次要标准是:(1)R≥30次/min（2）PaO2/F1O2<250（3）双侧或多叶肺炎（4）收缩压≤90mmHg（5）舒张压≤60mmHg符合2条次要标准或1条主要标准即为严重CAP,需要入住ICU严重CAP

主要标准是:(1)48h内肺部浸润增加>35BTS预报高死亡率的标准1.1987BTS最初的标准:

R≥30/min,舒张压

≤60mmHg,BUN>19.6mg/dL（7mol/L）

3条中出现2条为高死亡率，敏感性88%，特异性79%，2.1991增加到4条标准,增加意识障碍,

CURB（Confusion,Urea,Respiratoryrate,Bloodpressure）4条中出现2条增加死亡率到23%敏感性83%，特异性70%，Neilletal:Thorax1996;51:1010-1016BTS预报高死亡率的标准1.1987BTS最初的标准:362003年提出CURB-651.0-1个危险因素，死亡率约1.5%，门诊治疗2.2个危险因素，死亡率约9.2%，建议住院3.≥3个危险因素，死亡率约22%，ICU2003年提出CURB-6537社区门诊 CRB-651.0个危险因素，死亡率约1.2%，门诊治疗2.1-2个危险因素，死亡率约8.15%，建议住院3.≥3个危险因素，死亡率约31%，ICU社区门诊 CRB-6538理想的抗菌药物覆盖CAP常见病原体包括耐药菌株有好的组织穿透性无药物见相互作用无付反应单药治疗低耐药率和可接受的费用理想的抗菌药物覆盖CAP常见病原体39关于最初经验性治疗(ATS)病原体治疗肺炎链球菌新大环内酯类肺炎支原体（阿齐霉素或克拉霉素）肺炎衣原体（单独或作为混合感染）或流感嗜血杆菌多西环素呼吸道病毒其它：军团菌、结核菌、地方性真菌Ⅰ组关于最初经验性治疗(ATS)病原体治疗肺炎链球菌40ATS关于最初经验性治疗（Ⅱ组）病原体治疗肺炎链球菌（包括DRSP）肺炎支原体肺炎衣原体混合感染(细菌＋非典型病原体或病毒)流感嗜血杆菌肠道GNB呼吸道病毒卡它莫拉菌、军团菌、厌氧菌结核菌、地方性真菌β－内酰胺类（口服头孢泊肟、头孢呋肟、高剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸。或胃肠外头孢曲松、随后口服头孢泊肟）＋大环内酯类或多西环素或抗肺球氟喹诺酮类

（通常单用）ATS关于最初经验性治疗（Ⅱ组）病原体治疗肺炎链41ATS关于最初经验性治疗(Ⅲ组A)病原体治疗肺炎链球菌（包括DRSP）流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体混合感染(细菌＋非典型病原体)厌氧菌（ORX）病毒军团菌其它：结核菌、地方性真菌、卡氏肺囊虫静脉应用β－内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦、高剂量氨苄西林）＋静脉/口服大环内酯类或多西环素或静脉应用抗肺球氟喹诺酮类ATS关于最初经验性治疗(Ⅲ组A)病原体治疗肺炎42ATS关于最初经验性治疗（Ⅲ组B）病原体治疗肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体混合感染(单独或作为混合感染)病毒军团菌其它静脉应用阿奇霉素，若过敏或不能耐受则用多西环素和β－内酰胺类或抗肺球氟喹诺酮类ATS关于最初经验性治疗（Ⅲ组B）病原体治疗肺炎43ATS关于最初经验性治疗（Ⅳ组A）病原体治疗肺炎链球菌（包括DRSP）军团菌流感嗜血杆菌肠道GNB金葡菌肺炎衣原体呼吸道病毒其它静脉应用β－内酰胺类，（头孢噻肟、头孢曲松）＋静脉大环内酯类(阿奇霉素)或静脉氟喹诺酮类ATS关于最初经验性治疗（Ⅳ组A）病原体治疗肺44ATS关于最初经验性治疗（Ⅳ组B）病原体治疗前述所有病原体＋铜绿假单孢菌选择性静脉内抗假单孢菌β－内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/三唑巴坦＋静脉内抗假单孢菌喹诺酮（环丙）或选择性静脉内抗假单孢菌β－内酰胺类＋静脉内氨糖苷类＋大环内酯（阿奇）/肺抗假单孢菌喹诺酮类ATS关于最初经验性治疗（Ⅳ组B）病原体45疗程和转归疗程一般规则肺炎链球菌或其它细菌学肺炎7～10d肺炎支原体和肺炎衣原体 10～14d免疫正常军团菌感染10～14d如长期应用强的松治疗需14d或更长需参考有无基础疾病、有无耐药菌感染及是否是重症肺炎等情况综合考虑。疗程和转归疗程一般规则46治疗反应治疗的3个阶段起效期：1~3d，24～72h是观察初始治疗是否有效的阶段稳定期：3d后，临床症状和体征开始好转恢复期：临床症状和体征开始消失延迟恢复的原因：宿主和细菌的因素老年存在合并症多叶段肺炎酒精中毒治疗反应治疗的3个阶段47治疗反应临床恢复（肺炎链球菌）退热2~4d白细胞正常 4d罗音消失7d20~40%影像学恢复50岁以下肺炎链球菌肺炎4w完全恢复仅60％老年、COPD、酒精中毒、有菌血症、及其它合并症4w吸收25％肺炎支原体吸收较肺炎链球菌快、嗜肺军团菌较肺炎链球菌慢治疗反应临床恢复（肺炎链球菌）48治疗评价治疗反应分组临床有效组：转为口服、出院缺乏临床反应：需在治疗3d才能判断临床恶化组：最早可发生在24～48h内处理原则2组和3组病人需重新评估起初的治疗和进一步完善诊断原则上72h不更换抗生素，除非有明确的临床恶化证据和细菌学的依据治疗评价治疗反应分组49胃肠道治疗和出院转口服治疗的原则咳嗽和气急好转体温正常白细胞下降胃肠道能耐受口服治疗出院在没有其它合并症和威胁生命的合并症前提下，转为口服就可以出院出院前没有必要进行胸片检查，直到出院后4~6周胃肠道治疗和出院转口服治疗的原则50无反应和恶化1.起始的治疗不足：没有覆盖或耐药2.少见病原体感染结核、真菌、卡氏肺孢子虫、肺吸虫等3.并发症:感染相关的并发症,非感染并发症4.非感染性疾病无反应和恶化1.起始的治疗不足：没有覆盖或耐药51预防：在有危险因素的人群中，可应用肺炎球菌疫苗和流感疫苗来预防肺炎，对吸烟者来说戒烟是非常重要的。预防：52该指南以病原菌流行病学资料为基础制定，我国的情况可能有所不同，不同地区CAP在病原谱上也存在差异，因此，在应用时要结合本地区病原学情况而定，不可完全照搬。该指南以病原菌流行病学资料为基础制定，我国的情53社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)

中华医学会呼吸病学分会.1998社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)

中华医学会呼吸病学分54

1、青壮年、无基础疾病患者:常见病原体:肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择:大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。

1、青壮年、无基础疾病患者:常见病原体:肺55

2、老年人或有基础疾病患者:常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物选择:第二代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂,或联合大环内酯类、新喹诺酮类。

2、老年人或有基础疾病患者:常见病原体:肺炎链球56

3、需要住院患者:常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。抗菌药物选择:①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类;②头孢噻肟或头孢曲松单用,或联合大环内酯类;③新喹诺酮类或新大环内酯类;④青霉素或第一代头孢菌素,联合喹诺酮类或氨基糖苷类。

3、需要住院患者:常见病原体:肺炎链球菌、流57

4、重症患者:常见病原体:肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择:①大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松;②具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类,或前二者之一联合大环内酯类;③碳青霉烯类;④青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类。

4、重症患者:常见病原体:肺炎链球菌、需氧革兰582004.CAP新指南简介

２００4.IDSA2004.CAP新指南简介

２００4.IDSA59免疫功能正常成年人中疑为细菌性CAP者的初始经验性治疗

病人首选治疗首选治疗方法方法

门诊病人

既往健康

无近期抗菌药物治疗史大环内酯类或多西环素有近期抗菌药物治疗史呼吸氟喹诺酮或新大环内酯类＋大剂量阿莫西林或大剂量阿莫西林/克拉维酸

有合并症

无近期抗菌药物治疗史新大环内酯类或呼吸氟喹诺酮有近期抗菌药物治疗史呼吸氟喹诺酮或新大环内酯类＋β内酰胺类

疑为吸入性感染

阿莫西林/克拉维酸或克林霉素

流感后出现细菌性重叠感染

β内酰胺类或呼吸氟喹诺酮免疫功能正常成年人中疑为细菌性CAP者的初始经验性治疗

病60住院病人

普通病房

无近期抗菌药物治疗史呼吸氟喹诺酮或新大环内酯＋β内酰胺类有近期抗菌药物治疗史新大环内酯＋β内酰胺类或呼吸氟喹诺酮

ＩＣＵ没有铜绿假单胞菌感染β内酰胺类＋新大环内酯／呼吸氟喹诺酮呼吸氟喹诺酮±克林霉素没有铜绿假单胞菌感染但对β内酰胺类过敏抗铜绿假单胞菌药物＋环丙沙星或抗铜绿假单胞菌药物＋氨基糖苷类＋呼吸氟喹诺酮／大环内酯类有铜绿假单胞菌感染氨曲南＋左氧氟沙星或氨曲南＋莫西沙星／加替沙星有铜绿假单胞菌感染，对β内酰胺类过敏±氨基糖苷类

老人之家在老人之家接受治疗呼吸氟喹诺酮或阿莫西林／克拉维酸＋新大环内酯住院同内科病房和ＩＣＵ住院病人普通病房无近期抗菌药物治疗61补充说明的几个问题补充说明的几个问题62一.β内酰胺类与大环内酯类抗生素联用

无实验研究资料证明大环内酯类拮抗β内酰胺类的抗菌作用,而临床的经验总结说明二者联合应用有助于改善预后。多因素回归因素分析进一步表明β内酰胺类与大环内酯类联合治疗方案在非ICU内CAP患者预后影响的危险度显著降低,ICU患者组危险度亦有降低,但未达到统计学上的显著差异。一.β内酰胺类与大环内酯类抗生素联用63二、关于氟喹诺酮类药物在成年人下呼吸道感染尤其是社区获得性肺炎(CAP)的治疗中占有重要地位。在我国的确存在此类药物的滥用倾向,造成了耐药菌的增加,尤其是大肠杆菌,我国已成为大肠杆菌对喹诺酮耐药率最高的国家。在一定时期、一定范围内限制其使用是可取的二、关于氟喹诺酮类药物64三、关于大环内酯类药物

近年大环内酯类抗生素对CAP常见病原菌的耐药率增加,对其单独作为一线经验性治疗用药的价值存在许多争议。三、关于大环内酯类药物65四.降阶梯治疗

对于重症CAP，一定要遵行降阶梯治疗的原则四.降阶梯治疗66五.病毒性肺炎

病毒感染的确存在一定比例,尤其是在儿童中。我国还没有关于病毒在成年人肺炎中的流行病学资料。五.病毒性肺炎67菌阴肺结核的诊断

定义:菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核

诊断标准:

1、典型肺结核临床症状和胸部X线表现。2、抗结核治疗有效。3、临床可排除其它非结核性肺部疾患。4、PPD(5TU)强阳性;血清抗结核抗体阳性。5、痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。6、肺外组织病理证实结核病变。7、BALF检出抗酸分支杆菌。8、支气管或肺部组织病理证实结核病变。

具备1～6中3项或7～8条中任何1项可确诊。菌阴肺结核的诊断68抗生素简介抗生素简介69

氨基青霉素

氨苄青霉素 羟氨苄青霉素

羧基青霉素 羧苄青霉素 羧噻吩青霉素（特美汀）

酰脲基青霉素

美洛西林 1.

PG阿洛西林 哌拉西林（特治星）

抗酶青霉素 甲氧苯青霉素 邻氯苯甲异噁唑青霉素 苯甲异噁唑青霉素双氯苯甲异噁唑青霉素