2022新医院患者十大安全目标

新患者十大安全目标中国医院协会副会长李路发布了《中国医院协会患者安全目标（版）》，并进行了解读。背景背景患者安全目标是倡导和推动患者安全活动最有效的方式之一，是绝大多数国家的通行做法。我国积极响应世界卫生组织世界患者安全联盟工作，中国医院协会从2006年起连续发布《患者安全目标》。

目的是进一步推动我国医院医疗质量的持续改进，切实保障患者安全，提高医院管理水平。版是在历年患者安全目标的基础上，结合当前我国医院质量与安全管理工作实际，使之简明化、标识化，更具操作性。背景

患者安全的定义

患者安全是指患者在接受诊疗的过程中,不发生法律法规允许范围之外的心理、机体损害障碍、缺陷或死亡，不发生医务人员在执业允许范围之外的不良执业行为的损害和影响。背景技术安全：不发生误诊误治、不发生诊疗规范和操作规程规定之外的损害，不发生其它医源性损害。管理安全：因管理不当而致的意外伤害，如坠床、碰伤、跌倒、压疮、搬运意外及其它意外伤害。心理安全：不发生由于不良的医疗行为造成患者心理及精神的损害。如由于保护性医疗执行不好、沟通不当，给患者造成担心、疑虑、恐惧甚至巨大的心理压力。患者安全的内涵背景○患者安全已经成为了严肃的全球性公共卫生问题★医院感染。据世界卫生组织统计，有5%-15%的患者在医院诊疗过程中会受到不同程度的感染，而ICU更高，达到40%。欧洲国家发生的医院感染事件，每年在500万例左右。★用药错误。

每年有150万人遭遇用药错误。★手术差错。国内媒体曾报道，患者右脚有病，左脚却挨刀。背景★交接错误。世界卫生组织年一项关于药物重整的报告显示，据估计在药物重整工作中发生药物交接的错误率可能高达70％。★不良注射。据世界卫生组织统计，全球有33%的乙肝由不良注射引起。★相关患者安全事件案例，不胜枚举……背景○患者安全已经成为了严肃的全球性公共卫生问题目标一

正确识别患者身份目标二

确保用药与用血安全目标三

强化围手术期安全管理 目标四

预防和减少医院相关感染目标五

加强医务人员之间的有效沟通目标六

防范与减少意外伤害目标七

提升管路安全目标八

加强医务人员职业安全与健康管理目标九

加强孕产妇及新生儿安全目标十

加强医学装备及医院信息安全管理中国医院协会患者安全目标(2022版)【目标一】正确识别患者身份（一）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。识别时应至少使用两种标识确认患者身份，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或病房号。（二）在实施输血等关键治疗时，应采用双人独立核对识别患者身份。（三）对术中患者、精神疾病、意识障碍、语言障碍等特殊患者，应有身份识别标识（如腕带、指纹等）。【目标一】正确识别患者身份经患者签字同意在清醒状态下在皮肤上标注；【目标三】强化围手术期安全管理空安瓿的保存符合要求。（四）鼓励监测并上报医学装备相关不良事件，鼓励评价医学装备的安全性和有效性。目标一

正确识别患者身份【目标一】正确识别患者身份【目标七】提升管路安全术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情一位老年患者因感冒给予青霉素和解热镇痛药治疗，3小时后患者口唇部刺痒发红，但患者认为是感冒将愈，口唇出现的复行性疱疹，经治医生也没有认真的观察和思考，未意识到时过敏反应，继续治疗。（六）防范医院暴力，确保“安全的人员”在“安全的环境”中执行“安全的医疗照护”。在输血时采用双人核对来识别患者的身份目标四

预防和减少健康保健相关感染（一）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。（一）制定并实施择期手术（包括日间手术）必要的术前检查与评估，加强围术期相关学科协作，强化术前、麻醉前病情评估及术后访视等制度的规范落实。24小时后，粘膜水泡面积扩大，全身皮肤出现红斑，这时方意识到是过敏反应。手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。【请问您叫什么名字？（五）推行电子病历用药医嘱的闭环管理，建立电子病历用药医嘱知识库。（四）落实非计划拔管风险防范措施，建立相应防范和处置预案，并进行有效演练。（六）防范医院暴力，确保“安全的人员”在“安全的环境”中执行“安全的医疗照护”。（三）加强对医疗设备警报的管理，提升警报管理意识，制定警报设置制度和规范及警报响应和处置流程。【目标五】加强医务人员有效沟通国内媒体曾报道，患者右脚有病，左脚却挨刀。【目标十】加强电子病历系统安全管理手术部位标记由手术者实施，全院范围内统一；管理安全：因管理不当而致的意外伤害，如坠床、碰伤、跌倒、压疮、搬运意外及其它意外伤害。心理安全：不发生由于不良的医疗行为造成患者心理及精神的损害。（五）加强新生儿身份识别管理。（三）建立手术安全核查及手术风险评估制度和流程，落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。（四）鼓励应用条码扫描、人脸识别等身份信息识别技术，但仍需口头查对。（五）加强新生儿身份识别管理。【目标一】正确识别患者身份主要措施严格执行标准化查对流程在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。

至少使用两种方式：

姓名+住院号

采用反问式姓名﹢腕带核对

【请问您叫什么名字？

这是您的第几瓶药品。

这瓶药的作用是×××】在输血时采用双人核对来识别患者的身份对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识【目标二】确保用药与用血安全【目标二】确保用药与用血安全规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别与使用的要求葡萄糖注射液、氯化钠注射液10%葡萄糖注射液（250ml）、甘露醇注射液看似、听似（易混淆）药品远离放置，有警示标示。注射用血凝酶、蛇毒血凝酶注射用血塞通、注射用血栓通

注射用血塞通（冻干）（、）注射用头孢呋辛钠（、）注射用头孢曲松钠（、）注射用青霉素钠（160万U、80万U）麻醉、精神类药品管理1.规范药品种类和基数，药剂科审核、备案并监管。2.专人管理、专柜放置，“双人双锁”管理、专册登记、专帐管理。3.有警示标识，有交接使用登记及剩余药液弃去处理登记。4.空安瓿的保存符合要求。

安全用药“5R”原则正确的药品正确的时间正确的患者正确的剂量正确的途径5R案例一危险的药物过敏反应一位老年患者因感冒给予青霉素和解热镇痛药治疗，3小时后患者口唇部刺痒发红，但患者认为是感冒将愈，口唇出现的复行性疱疹，经治医生也没有认真的观察和思考，未意识到时过敏反应，继续治疗。24小时后，粘膜水泡面积扩大，全身皮肤出现红斑，这时方意识到是过敏反应。由于患者年老体弱，加上用药时间较长，迅速出现全身广泛性皮肤水泡，后演变成表皮坏死松解症，抢救近一个月，方转危为安。实际上，患者是由于青霉素迟发性过敏，未及时采取措施而造成的。所以对药物的不良反应，持续、严密不断的观察是降低风险的重要步骤和有效方法。输血时查对流程【目标三】强化围手术期安全管理（一）制定并实施择期手术（包括日间手术）必要的术前检查与评估，加强围术期相关学科协作，强化术前、麻醉前病情评估及术后访视等制度的规范落实。（二）制定并实施统一的手术及有创操作的部位标识流程，由实施手术的医生标记手术部位，标记时应在患者清醒和知晓的情况下进行，并将其纳入术前核对流程予以执行。（三）建立手术安全核查及手术风险评估制度和流程，落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。

【目标三】强化围手术期安全管理（四）预防性抗菌药物选择与使用应符合相关规范。（五）加强围术期疼痛管理。（六）加强孕产妇安全分娩管理，落实世界卫生组织安全分娩核查表实践指南。（七）建立完整的标本采集、标识、运输、交接和报告制度，实现标本全流程可追溯管理。

【目标三】强化围手术期安全管理手术部位标记

经患者签字同意在清醒状态下在皮肤上标注；手术部位标记由手术者实施，全院范围内统一

；标记要在铺巾后、切开前，始终可见。

手术安全核查手术安全核查制度主要内容手术安全核查是由具有职业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。手术三步安全核查第1步麻醉实施前第2步手术开始前第3步患者离开手术室前三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份、术式、知情同意情况、部位与标识、麻醉安全检查、皮肤准备、静脉通道建立情况、过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容三方共同核查患者身份、术式、部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备核查由巡回护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。三方共同核查患者身份、实际术式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认标本，检查皮肤完整性、各管路，确认患者去向等内容。

手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情

况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉

医师共同核查。手术安全核查【目标四】预防和减少医院相关感染（一）建立健全医院感染管理组织体系与制度，落实医院感染监控指标并持续改进。（二）提高医务人员手卫生依从性，为执行手卫生提供必需的设施和有效的监管。（三）使用合格的无菌医疗用品，遵循无菌操作要求。确保安全注射。安全处理医疗废物。【目标四】预防和减少医院相关感染

（四）建立抗菌药物管理和监测机制，制定多重耐药管理制度。（五）落实呼吸机相关肺炎、血管导管相关感染、导尿管相关尿路感染等器械相关感染的防控措施，加强相应感染监测与反馈。（六）开展手术部位感染目标性监控，落实相应预防措施。【目标四】预防和减少健康保健相关感染

【目标五】加强医务人员有效沟通（一）建立医务人员间有效沟通机制，规范信息交接流程，保障相关医疗照护措施落实到位。（二）加强跨专业协作，倡导多学科诊疗模式，为医务人员提供多种沟通方式和渠道，提升团队合作能力。（三）建立健全临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程。（四）建立不良事件自愿报告及强制性报告的制度和流程，倡导从错误中学习，构建公正的患者安全文化。【目标五】加强医务人员有效沟通（五）合理配置人力资源，关注医务人员的劳动强度对患者安全的影响。（六）防范医院暴力，确保“安全的人员”在“安全的环境”中执行“安全的医疗照护”。【目标五】加强医务人员有效沟通标准化沟通SBAR模式即现状：患者目前发生了什么？背景：造成目前疾病的原因。评估：我认为问题是什么？建议：治疗的意见和建议。加强医护人员沟通案例地塞米松与呋塞米对病人抢救结束后，查看病人的化验单，发现病人是糖尿病病人，此时，医生和护士对“地塞米松”和“呋塞米”这两种药产生了争执，医生说，他下达的口头医嘱是“呋塞米”，护士说，他下达的医嘱是“地塞米松”，因此用的是“地塞米松”。（一）明确临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程。（二）根据医院实际情况，明确“危急值”报告项目与范围，如临床检验至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等及其他涉及患者生命指证变化需要即刻干预的指标。（三）定期监测评估“危急值”报告执行情况。落实临床“危急值”管理制度【目标六】防范与减少意外伤害（一）加强高风险意外伤害人群管理，制定相关风险防范应急预案。（二）落实跌倒、坠床、压力性损伤、走失等意外事件的风险评估。（三）识别具有自我攻击风险的患者，评估自我伤害、拒绝饮食、自杀倾向等行为，制定相应防范措施和应急处置预案。（四）完善意外伤害的报告及处置流程，有效降低伤害程度，改进相关风险防范能力。（五）加强对患者及其家属意外伤害防范的教育。【目标六】防范与减少意外伤害措施建立压疮风险评估与报告制度和程序认真实施有效的压疮防范制度与措施有压疮诊疗与护理规范实施措施压疮案例：患者颅脑手术术后，头部伤口敷料包扎，更换伤口敷料时发现患者枕部有两处1×2cm皮肤破损，此时距手术时日为28天。发生的原因患者因素：卧床、昏迷、低蛋白血症；护理人员因素：评估不当，未按时翻身。【目标七】提升管路安全（一）建立管路安全的管理制度和风险评估流程。（二）建立管路事件的监测流程，及时处置管路事件，减少对患者的伤害。（三）建立管路事件的报告流程并鼓励主动上报，对管路事件的发生原因及时进行分析和改进，有效减少管路事件的发生。（四）落实非计划拔管风险防范措施，建立相应防范和处置预案，并进行有效演练。（五）加强对医务人员管路安全的培训，鼓励和教育患者及其家属主动参与管路安全管理。【目标七】提升管路安全措施

妥善固定导管保持通畅明确标识做好宣教工作预防感染严密观察【目标八】加强医务人员职业安全与健康管理医务人员职业安全管理制度

为维护医院工作人员的职业安全，有效预防医院工作人员中出现职业危害，保护劳动者的健康，制订本制度。（一）对职业危害的预防，医院以贯彻落实职业病防治法为主进行预防。（二）各科室、部门应积极主动掌握工作环境、性质下可能产生的执业危害因素、危害后果和应当采取的职业防护措施，建立健全有科室特色和针对性的防护制度，严格操作规程，健全各项规章制度。（三）对工作中可能产生的职业危险因素、危害程度及时告知员工，让职工知晓职业危害有关情况。（四）各科室、部门应提供符合防治职业危害的防护设施和个人使用的防护用品。

（五）加强工作人员对医疗环境中职业安全防护教育。（六）医院为职工提供员工保健体检，并建立职工健康档案，及时发现潜在问题，让职工享受到有关的健康服务。（七）要求职工本人加强防护，增强自身防护意识，培养良好的工作习惯，凡违规操作，责任自负。（八）在发生职业病危害事件时，应在十二小时内及时向相关部门报告，加强信息沟通与传递。

（九）事件发生后相关部门应及时调查事件的发生原因和事件性质，估算事件的危害波及范围和危险程度，查明人员伤害情况，做好事故调查处理工作。（十）对已受损害的接触者可视情况调整工作岗位，并予以合理的治疗，促进职工康复。医务人员健康管理制度1、严格进行职工上岗前和在岗中体检。2、每位职工建立一份职工健康档案，由保健科负责管理。3、定期或不定期组织全体职工体检，原则上两年一次；对放射科、CT室、供应室等特殊科室人群按有关要求进行额外体检。

4、每年对在职已婚女职工进行查环、查孕和妇科检查。5、保健科经常关注本单位职工身体健康状况，给予相关的疾病预防指导。6、凡医院职工（含聘用人员）统一参与医疗保险。职工诊治、住院、转诊、病休等由经治医生根据病情和有关医保管理规定处理。7、疫情期间各科室建立体温监测登记，每天两次测温上报科室，≥37.3℃体温异常的职工由科室负责人上报预防保健科，对身体有恙的职工给予积极关心、帮助和适当的休假，但要办理请假手续。8、疫情期间，全院职工如果因私外出和外地回来必须要向科主任报备，科主任要及时上报外出人员行动轨迹，隐瞒不报造成不良后果，甚至法律责任，由本人承担。9、严格按照医疗机构基本标准和医院编制标准，尽量配足配齐医务人员，重点向临床一线倾斜，充实临床一线医护人员数量，合理安排和调配人员，避免医护人员长期超负荷工作。同时，通过预约诊疗等办法，合理安排和分流病人，有效减轻医护人员的工作压力【目标九】加强孕产妇及新生儿安全加强孕产妇及新生儿安全（一）积极指导孕产妇做好防护和孕产期保健。（二）严格做好发热孕产妇就诊管理。（三）切实保障疑似和确诊孕产妇产检和安全助产服务。（四）加强疑似和感染孕产妇产时管理和新生儿救治。严格做好发热孕产妇就诊管理。1.各地应当在有条件的助产机构设置发热门诊，并及时向社会公布机构名单。2.助产机构应当建立预检分诊制度，及时识别可疑病例，对发热孕产妇要由专人指引到发热门诊就诊。3.发热门诊应当对发热孕产妇进行排查。对于能够明确排除疑似感染的孕产妇，可转至普通门诊就诊。对于疑似或确诊孕产妇，按照规定尽快转诊至定点医院。严禁让疑似或确诊孕产妇自行转诊。4.助产机构应当严格落实母婴安全五项制度，将确诊孕产妇纳入“紫色”妊娠风险管理，综合评估孕产妇健康状况，落实高危孕产妇专案管理。切实保障疑似和确诊孕产妇产检和安全助产服务。1.各地应当根据本辖区孕产妇数量、助产技术服务资源，指定一批综合救治能力较强的助产机构作为疑似或确诊孕产妇产检和住院分娩定点医院（以下简称“孕产妇定点医院”），优先保障疑似和确诊孕产妇的收治。孕产妇定点医院名单应当及时向社会公布。2.孕产妇定点医院要切实为疑似和确诊孕产妇提供产检和安全助产服务。定点医院产科应当设置隔离病区或隔离病房，床位数量根据实际情况确定并及时动态调整，保障设施设备和人员配备，确保满足疑似和确诊孕产妇服务需求。切实保障疑似和确诊孕产妇产检和安全助产服务。3.发热门诊应当对发热孕产妇进行排查。对于能够明确排除疑似感染的孕产妇，可转至普通门诊就诊。对于疑似或确诊孕产妇，按照规定尽快转诊至定点医院。严禁让疑似或确诊孕产妇自行转诊。4.助产机构应当严格落实母婴安全五项制度，将确诊孕产妇纳入“紫色”妊娠风险管理，综合评估孕产妇健康状况，落实高危孕产妇专案管理。绿色（低风险）：孕产妇基本情况良好，未发现妊娠合并症、并发症。黄色（一般风险）：孕产妇基本情况存在一定危险因素，年龄≥35岁或≤18岁，或患有孕产妇合并症、并发症，但病情较轻且稳定。橙色（较高风险）：妊娠风险较高，孕产妇年龄≥40岁，或患有较严重的妊娠合并症、并发症，对母婴安全有一定的威胁。红色（高风险）：妊娠风险高。孕产妇患有严重的妊娠合并症、并发症，继续妊娠可能危及孕妇生命。紫色（孕妇患有传染