咽鼓管造影在中耳炎中的应用

咽鼓管造影在中耳炎中的应用

咽鼓管不仅是一个管道，它由含有粘膜的管腔、软骨和周围软组织（鼓膜张肌、纤维囊张肌、纤维囊提肌、咽鼓管和咽喉）的骨骼支撑（蝶骨沟和内翼板）组成。咽鼓管作为连续器官系统的一部分,这个系统(包括鼻、咽、腭、咽鼓管、中耳和乳突气房)任何一部分的结构及功能出现异常均可导致中耳炎的发生。而咽鼓管结构异常和功能障碍在中耳炎发病机制中是最常见的因素之一,因此对这个器官的研究必不可少。造影术作为临床工作中的一种常用检查方法,在咽鼓管的结构和功能方面具有重要的价值。1穿刺面膜的x线透视咽鼓管分为软骨部,结合部(峡部)和骨部。Parisier等用造影剂经穿孔或穿刺鼓膜在X线透视下可以很好地显示骨部和狭窄的峡部。由于咽鼓管软骨部并非持续开放,为了更好地显示软骨部及鼻咽部分,需行鼻咽部逆行造影显示阻塞部位。随着影像学的发展,磁共振成像、CT三维重建技术以及内镜能更好地显示咽鼓管的结构。2单因素流畅性研究2.1中小型监管机器特性通气功能使中耳气压与外界压力平衡。Honjo等通过人和动物X线动态摄影术证实咽鼓管扩张的先后顺序,在腭帆张肌静息时,咽鼓管关闭;腭帆张肌收缩开始,软骨部管腔近端先扩张,接着远端扩张,整个管腔向中耳开放,从而实现咽鼓管的主动开放。关闭时则是从远端向近端扩张。Ghadiali等通过二维有限要素模型研究更好地说明了咽鼓管结构和通气功能的关系,腭帆张肌的收缩致耳咽管的开放比咽鼓管软骨部的弹性作用重要。从而发现咽鼓管解剖和机械结构上的异常部分,指导治疗过程修正这些异常来改善咽鼓管的通气功能。随着声测法的发展,vanHeerbeek等指出,咽鼓管声测法比其他的检查方法能更好地从生理上反映人群咽鼓管的通气功能,而且能反映个体内咽鼓管通气功能的变化。DiMartino等运用改良声测法在咽鼓管的通气功能中进行了进一步的研究。2.2口压对口孔口的保护功能在于维持健康的中耳,阻止不需要的分泌物和有害因素进入中耳,其作用通过正常的解剖结构和黏液纤毛防御。管腔异常开放,管短于正常人,管系统的任何一端发生异常气体压力,有不完整的中耳(鼓膜穿孔)等,均可导致咽鼓管保护功能的丧失。Bluestone等用X线片检查鼻咽部滴入造影剂的儿童,发现正常生理状态下,造影剂停留于鼻咽部,吞咽时造影剂进入咽鼓管鼻咽端,但不进入中耳,即使捏鼻吞咽亦未见造影剂进入中耳。而一些有中耳疾患儿童,造影剂反流进入中耳。特别是捏闭鼻孔吞咽时,如果鼓膜不完整,或咽鼓管异常开放,吞咽时造影剂进入中耳。2.3毛细效应的对比咽鼓管的廓清功能由黏液纤毛廓清和肌肉廓清组成。黏液纤毛廓清功能,研究者用多种方法来进行研究。Compere用造影剂X线照相;Rogers等用荧光素紫外线检查;Bluestone用造影剂X线透视;Niwa等用序列增强CT等了解咽鼓管廓清功能,通过鼓膜穿孔处或者穿刺鼓膜向鼓室内注入造影剂,观察造影剂廓清速度和时间,试验中耳及咽鼓管黏液纤毛引流功能,将咽鼓管的通畅情况分为咽鼓管通畅、咽鼓管不完全阻塞、咽鼓管完全阻塞3种情况。Brenner等用鼻橄榄头经鼻咽咽鼓管口将133Xe吹入中耳,进行闪烁扫描成像可较好地反映耳咽管的通畅情况。罗强等采用99Tcm-二乙烯三胺五乙酸显像,并采用感兴趣区技术,计算鼻咽腔/鼓室放射性比值,客观反映咽鼓管通畅程度。但这些方法只是试验咽鼓管是否开放,而不是定量试验咽鼓管的廓清功能。值得注意的是,Niwa等在用序列增强CT检查咽鼓管中,结合管鼓室气压同时测量鼻咽部和中耳腔的压力,发现两种方法测量咽鼓管的通畅存在差异性,提示两种方法检查反映咽鼓管功能的意义。肌肉廓清方面,Honjio等通过序列电影X线摄影试验,证明人和动物咽鼓管将中耳液体泵出中耳,腭帆张肌的收缩和松弛完成泵的两个过程,抽吸和挤压排出液体。同时Honjio等还通过进一步的试验证明,当中耳液体的容量小时,液体用黏液纤毛系统廓清;当液体容量大、黏度低时,用肌肉活动廓清;高黏度的液体用纤毛和肌肉二者廓清。而且,廓清时间受乳突内而不是中耳内液体黏度的影响,鼓室腔较乳突廓清有效。3服刑人员措施的变化除了上面所提到的一些检查外,咽鼓管造影术还有着广泛的应用。Bluestone等用X线片评价腺样体增生对儿童中耳炎的影响,说明腺样体切除对儿童中耳炎的疗效。同时也发现几例患儿腺样体切除术后,液体造影剂从鼻咽进入中耳,但术前却没有。Paradise等通过外侧软组织X线片确定腺样体大小,测量腺样体-鼻咽腔的比值,更好地评估腺样体的大小。而且指出腺样体的位置对决定腺样体对咽鼓管的影响可能更为重要,尤其是当它们阻塞两侧后鼻孔和压迫咽鼓管圆枕时。CT和磁共振成像可以更好地显示腺样体大小、位置与咽鼓管的关系。daCosta等在马普托的调查研究中也证实腺样体炎是儿童分泌性中耳炎的重要病因之一,同时指出腺样体切除术的临床意义。鼓膜置管术是治疗分泌性中耳炎的重要手段。Keyhani等在2002年纽约市儿童鼓膜置管的回顾性研究中发现,临床工作中鼓膜置管儿童及置管时间的选择与临床实践指南有较大差异,原因是多方面的,然而咽鼓管功能方面的客观检查,包括咽鼓管造影术检查等资料不充分是重要原因。另外,置管后拔管时机的选择是临床工作中的一个难题。王胜资等对置管术后成人分泌性中耳炎患者行咽鼓管造影CT检查,发现分泌性中耳炎患者中患病时间、置管时间,与造影剂在咽鼓管通过的时间变化之间无一定规律。病程长短,置管时间与造影剂通过咽鼓管时间变化存在交叉。说明CT咽鼓管造影对置管及何时拔管的指导意义不大,这一结果有待大样本量的进一步研究。Straetemans等在一项前瞻性的研究中也发现,压力平衡试验、咽鼓管造影术等检查,在反映分泌性中耳炎置管后是否复发患者的咽鼓管通气和保护功能方面,没有明显的差异,原因可能和黏膜免疫有关。vanderAvoort等运用咽鼓管声测法对置管后咽鼓管的功能进行了进一步的研究,从而更好地指导拔管操作。鼓室成形术,鼓室、乳突重建手术已成为功能性耳显微外科的组成部分,咽鼓管结构和功能是否正常对手术起着很大的决定作用。术前对鼓室和咽鼓管的造影检查可以更好地评估这一情况。陈文文等通过咽鼓管CT造影,结合咽口和鼓口内镜检查,发现粘连性中耳炎患者中咽鼓管咽口和鼓口的狭窄是粘连性中耳炎的重要原因之一。手术中对这些狭窄部位的处理很好地提高了手术成功率,避免术后中耳炎复发。申力等也通过咽鼓管造影CT检查发现分泌性中耳炎病因中炎症性疾病占多数,而炎症导致的阻塞多发生于软骨部、非炎症性阻塞多发生于峡部和骨部。他们检查中行咽鼓管造影,可以更好地选择治疗方法,指导鼓室成形术。Honjo等和Parisier等也通过研究发现咽鼓管造影术可以很好地显示粘连和阻塞部位,如咽鼓管造影无造影剂进入咽鼓管,需行下鼓室的探查,看是否有鼓室粘连或黏膜肿胀导致的鼓口狭窄。从而指导鼓室探查及鼓室成型术。Parisier等在研究中发现,咽鼓管造影显示通畅的患者行鼓膜修补术,术后出现再次流液,穿孔再发。提示咽鼓管造影检查对于反映咽鼓管功能有待进一步研究,同时这些研究说明如果患者有良好的咽鼓管功能,不论年龄大小,鼓室成形术结果多半是良好的;但如果有不良的咽鼓管功能,造影术的功能试验检查不能决定手术,可对患者进行合适的选择。未修复的腭裂婴儿普遍患中耳炎。Bluestone在X线片检查中发现,造影剂在开放鼻孔和捏鼻吞咽时均不能进入咽鼓管。研究证明,由于腭裂未修复,咽鼓管开放机制失效为功能障碍的主要原因。腭成型术后,部分儿童中耳炎发病率降低;部分儿童中耳炎仍持续存在,原因可能归结为异常的鼻咽而不是失常的腭帆张肌。另外,咽鼓管造影术在腭咽成型术、变态反应性中耳疾病、中耳活性物质的功能等研究中也有重要的价值。随着其他检查技术的进步,Ghadiali等研究指出三维有限要素模型能更好地反映咽鼓管结构和功能的关系,包括变态反应性疾病、黏膜表面活性张力等对咽鼓管形态功能的影响。4对储藏期病理者尾类物理性能的操作咽鼓管结构和功能异常在中耳炎的发病中起着重要作用,咽鼓管造影术能够很好地反映咽鼓管的解剖结构,检测咽鼓管通气、保护和廓清功能,并指导临床中腺样体切除术、鼓室置管术