弥漫性大B细胞淋巴瘤

富T弥漫性大B细胞淋巴瘤

casereport患者、男、21岁、身高175cm，体重59kg2009年1月左侧颈部淋巴结核桃大小，1周后就诊哈尔滨211医院，抗炎治疗，肿大淋巴结缩小。2009年2月左侧颈部淋巴结再次肿大，伴发热，体温39℃，鼻塞，再次就诊哈尔滨211医院，抗炎治疗，效果不佳。病史2009年5月左侧颈部肿大淋巴结疼痛，先后就诊佳木斯、224医院、哈尔滨211医院，抗炎治疗，效果不佳。行左颈部淋巴结活检及鼻局部组织活检。

病理-1（北京友谊医院周小鸽教授会诊）：093802

（左颈部淋巴结）结构破坏，未见明显淋巴滤泡，病变区弥漫小至中等的淋巴样细胞浸润，细胞呈圆形及不规则形，染色质粗，未见散在较大的细胞，大细胞核不规则，部分呈多个核，核浆粉染，部分区域见小灶及大片状坏死、核碎，可见核分裂相。

免疫组化：CD3较多细胞+，CD20大部分细胞+，CD21局部见少量FDC网，Ki-67约为70%，CD30散在细胞+，GranzymeB大部分细胞+，CD56-。

原位杂交：EBER+。

病理诊断：左颈部淋巴结EB病毒相关的淋巴组织增殖性疾病，B细胞型，单行性既往史无乙肝、丙肝、结核等病史。查体双侧颈部、双侧颌下、双侧腋窝、双侧腹股沟均可触及肿大淋巴结，最大者3.0×3.0cm，肝肋下4cm，脾肋下1cm。辅助检查便潜血：阳性。胸片：纵隔淋巴结无肿大。腹部彩超：肝肋下4cm，脾厚3.8cm，肋下1cm，腹膜后未见肿大淋巴结。结、直肠镜-1：自回盲部至直肠全结肠可见多发散在丘状隆起，直径0.5－1.0cm，部分病变表面形成糜烂及溃疡，结肠肝曲处可见一处不规则溃疡，底覆白苔，长径超过1cm厘米，直肠距肛门约5cm可见直径1.5cm溃疡灶。结、直肠活检病理：淋巴组织呈非典型增生。2009-06-16（初诊）辅助检查血液分析（2010-6-19）：WBC9.5×109/LHGB129g/LPLT277×109/L。骨髓涂片：骨髓增生活跃，少数淋巴细胞胞体大，核形不规则，染色质细致，可见核仁。骨髓活检：骨髓增生活跃，可见散在分布的幼稚细胞，部分幼稚细胞可见核仁。头颅CT：正常。病理-2（北京友谊医院周小鸽教授会诊）：－B175597（鼻咽部肿物）淋巴组织呈非典型增生，细胞中等偏小，CD3、CD2、CD5、CD8弥漫阳性；CD4部分细胞阳性；CD20、CD56、GranzymeB少数细胞阳性；TIA-1较多细胞阳性；Ki-67约10-30％阳性。

原位杂交：EBER(+)

病理诊断：鼻咽部EB病毒相关的淋巴组织增殖性疾病，

T细胞型，单行性诊断：非何杰金氏淋巴瘤（全身浅表淋巴结、鼻腔、结肠、直肠、肝、脾、骨髓）Ⅳ期B组

化疗方案一览表腹腔、肠道腹腔、骨髓腹腔腹腔乙肝

高子芬会诊腹腔腹腔腹腔淋巴结缩小腹腔脾脏、腹腔肝脏、脾脏、腹腔腹腔、骨髓、肝、脾辅助检查骨髓涂片：未见幼稚淋巴细胞。腹腔彩超：右侧腹膜下可显示多数低回声，较大的2.2×1.5厘米。肠镜-2：回盲部粘膜水肿，散在多个溃疡性病变，距肛门17厘米以下直肠粘膜明显增生性隆起；乙状结肠粘膜散在颗粒样隆起；距肛门35厘米降结肠可见2个息肉样隆起。（回盲部、直肠、降结肠、回肠末端）固有层内淋巴组织非典型增生。（北京友谊医院周小鸽教授会诊）免疫组化：CD20阳性CD3小细胞阳性Ki67+＞40％CD21阴性。病理诊断-3：肠EB病毒相关淋巴组织增殖性疾病（B细胞型）2010-3-13（第9次化疗前病情评估）辅助检查骨髓涂片：幼稚淋巴细胞3.5％。腹腔彩超：右下腹肠间隙显示深1.18厘米游离性液性暗区，右下腹腔内见数个小低回声，较大直径1.8×1.0厘米。肠镜-3：回肠末端见散在颗粒样隆起，直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠粘膜节段性充血、部分有浅溃疡。2010-5-10辅助检查骨髓涂片：幼稚淋巴细胞1％。腹腔彩超：右侧肠系膜旁多个等回声，较大的2.1×0.7厘米，左侧肠系膜旁可见多数个较低回声，较大的1.2×0.2厘米。2010-6-22辅助检查彩超：双侧颈部可见多数低回声，相合融合，右侧最大的3.1×0.6厘米，左侧最大的2.7×0.5厘米，左侧锁骨上未见肿大淋巴结，右侧锁骨上见多数低回声，最大的0.8×0.3厘米，腹腔内可见多数等回声，右侧最大的3.1×0.6厘米，左侧最大的2.4×0.6厘米。2010-7-29病理（北医三院高子芬教授会诊）：2010-8-8

(左颈部淋巴结)B175597-1淋巴滤泡消失，肿瘤细胞呈片状增生，细胞体积较大，原单位免疫组化CD68-CD43-kappa-Lambda-CD15-CD30(少数+)CD3(小细胞+)CD20+Bcl-2-（弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型）

(鼻咽部肿物)B175597淋巴细胞弥漫增生，多量体积较大的细胞，原单位免疫组化CD5(+/-)CD56-CD3(+/-)CD4-（倾向B细胞淋巴瘤）

(肠活检)M18832可见单一性体积较大的细胞增生浸润，原单位免疫组化CD20+CD68-Bcl-2+TdT-CD3-Pax-5+（弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型）诊断：富T弥漫性大B细胞淋巴瘤Ⅳ期B组IPI3分高危组

辅助检查腹腔彩超：腹腔右侧腰大肌前缘可见数个低回声，较大的约1.27×0.93厘米，左下腹可见数个低回声，较大的大小约1.93×1.15。骨髓涂片：骨髓增生活跃，阅片外偶见幼稚淋巴细胞。肠镜-4：回肠末端见散在颗粒样，回盲瓣开口及回盲部可见溃疡型病变，距肛门10cm直肠以下粘膜溃疡形成。2010-9-2辅助检查鼻CT：双侧上颌窦、左侧筛窦、额窦右侧炎症。骨髓涂片：骨髓增生活跃，幼稚淋巴细胞1.5％。彩超：右侧颈部多个大小不等的低回声，较大的1.0×0.6cm，左侧较大的1.8×1.1cm，双侧颌下多个低回声，右侧较大的1.6×0.8cm，左侧较大的2.0×1.2cm；腹膜后下腔静脉后方及腹主动脉侧后方可探及数个大小不等的低回声，较大的大小约1.9×1.6cm。2010-10-11辅助检查骨髓涂片：骨髓增生活跃，未见幼稚淋巴细胞。彩超：腹腔内中腹部见3.7×0.8厘米低回声，腹腔肠系膜周见多个低回声，较大的4.2×1.2厘米。2010-12-6辅助检查胸部CT（2011-3-13）：纵隔淋巴结肿大，右肺上叶后段炎症、脾大。胸部CT（2011-4-1）：纵隔及双侧腋窝淋巴结肿大，右肺上叶炎症、脾大。骨髓涂片：骨髓增生活跃，幼稚淋巴细胞0.5％。流式检测：骨髓内淋巴瘤细胞：0.26％。彩超：右下腹可见多个低回声，较大的4.1×2.6厘米，左下腹较大的1.5×0.96厘米，腹膜后腹主动脉右侧可见3.4×1.0厘米低回声。2011-2-6辅助检查胸部CT（2011-7-17）：正常。骨髓涂片：骨髓增生活跃，未见幼稚淋巴细胞。骨髓活检：骨髓纤维细胞占30%。彩超：脾内多个低回声，较大的2.3×1.8厘米，腹腔及腹膜后数个低回声，较大的5.2×2.0厘米，双侧颈部、双侧腋下肿大淋巴结，双侧腹股沟未见肿大淋巴结。2011-6-2辅助检查腹部CT（2011-8-25）：脾内见不规则稍低密度，增强扫描见病灶强化，强化不均匀。心脏彩超：正常。彩超：肝内多数低回声，较大的直径0.8厘米，脾内可见多个低回声，较大的2.9厘米，脾大肋下4.5厘米，腹腔内及腹膜后显示多数个低回声，较大的4.2×2.0厘米。胃镜：非萎缩性胃炎伴胆汁反流2011-8-5辅助检查胸部CT（2011-9-9）：纵隔及右侧颈部见肿大淋巴结，脾脏增大。胸部CT（2011-9-26）：右肺上叶及左肺下叶多发斑片状高密度，边缘模糊，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧腋窝见肿大淋巴结，脾脏增大。胸部CT（2011-10-13）：右肺上叶、左侧肺门旁及左肺下叶见肺组织实变影，边界模糊，密度不均匀，纵隔内未见肿大淋巴结，肝脏密度低于脾，脾大。血液分析（2011-9-9）：WBC1.9×109/LHGB47g/LPLT76×109/LRct1.43%。溶血象：阴性。NAP：阳性率56％积分94分。2011-9-8辅助检查骨髓涂片（2011-9-9）：骨髓增生活跃，幼稚单核细胞1％；骨髓活检（2011-9-9）：切片内散在及成簇分布的幼稚细胞。腹部彩超（2011-9-9）：肝实质回声均匀，肝内见多数低回声，较大的1.1cm，脾内见多数低回声，较大的直径2.4cm，部分相互融合，腹膜后见多个低回声，较大的3.4×1.4cm，肠系膜旁多数低回声，较大的2.6×1.1cm，右侧颈部见多数低回声，较大的1.0×0.6cm，左侧颈部见多数低回声，较大的2.3×0.8cm，左侧锁骨前见0.7×0.5cm低回声，右侧腋下可显示数个低回声，较大的2.3×1.6cm，左侧腋下见数个低回声，较大的2.4×1.6cm。乙肝病毒DNA变化拉米夫定肠镜检查变化2009－6－252010－3－17肠镜检查变化2010－9－82011－5－13目前胸部CT目前腹部CT诊断：富T弥漫性大B细胞淋巴瘤（全身浅表淋巴结、腹腔淋巴结、纵隔、鼻腔、回肠、结肠、直肠、肝、脾、肺、骨髓）Ⅳ期B组IPI3分高危组

会诊目的下一步的治疗：1.CD20的应用？2.蛋白酶体抑制剂－硼替佐米的应用？3.异基因造血干细胞移植？4.细胞免疫治疗？

ThankYou!第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影响2）进排气阀及流道阻力的影响3）吸气预热的影响2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3.排气量和输气系数理论排气量Vt----单位时间内活塞所扫过的气缸容积。实际排气量Q：Q=Vt

λ输气系数λ

：λ＝λtλv

λ

pλl