化脓性脑膜炎的临床研究进展

化脓性脑膜炎的临床研究进展一、概述化脓性脑膜炎（化脑）是常见的严重颅内感染疾病。尽管目前医疗水平不断提高，但小儿化脑的病死率和神经系统后遗症的发生率仍然高达5%～10%和15%～20%（在新生儿及小婴儿可达30%）。因此，化脑仍是全世界导致儿童死亡及后遗症发生的重要原因本文对近年来儿童化脑的流行病学变化、抗生素选择、细菌耐药性、地塞米松的使用和后遗症等方面的新认识作一回顾一、流行病学研究进展在发达国家，新生儿化脑的主要病原菌仍是B群链球菌（GBS），其次为革兰阴性肠杆菌。在发展中国家，虽然革兰阴性肠杆菌及金葡菌仍是主要致病菌，但GBS脑膜炎的发病率也在逐渐增加对于婴儿和小儿，近年化脑的流行病学有了较大变化。在主要致病菌即流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎萘瑟菌中，流感嗜血杆菌脑膜炎的发病率有了明显下降，其原因在于Hib结合疫苗在许多发达国家的推广，使Hib脑膜炎的发病率减少了99%一、流行病学研究进展大部分学者认为，现在发达国家的病原菌也以肺炎链球菌为主了，但也有个别的研究发现脑膜炎萘瑟菌引起的脑膜炎发病率高于肺炎链球菌尽管如此，从全世界范围来看，Hib仍是儿童化脑的重要病原菌之一，因为该疫苗只在20多个发达国家得到常规接种，而在众多的发展中国家因为经济方面的限制没有得到推广，故全球Hib脑膜炎的发病率只下降了6%一、流行病学研究进展传统观点认为亚洲儿童Hib感染的发生率较低，但有作者通过对18个亚洲国家的文献进行综合分析，发现在2000多例亚洲患儿中，Hib是儿童化脑的最主要病原菌，目前这个观点尚未得到进一步证实此外，美国自2000年批准对婴儿常规使用一种7价的肺炎链球菌结合疫苗后，其国内侵袭性肺炎链球菌感染性疾病减少了90%，如该疫苗能得到广泛的应用，也许会对全世界儿童化脑的流行病学产生新的影响对于大于5岁的儿童，肺炎链球菌和脑膜炎萘瑟菌仍是化脑最主要的病原菌二、治疗进展抗生素的选择化脑抗生素选择遵循的原则：①对病原菌敏感；②在CSF中浓度高；③能快速杀菌达到无菌化新生儿的传统经验性用药为氨苄西林加一种氨基糖苷类抗生素。由于氨基糖苷类可引起肾脏和听力损害，且已有耐氨基糖苷类革兰阴性肠杆菌的出现，在美国等国家现在选用氨苄西林加头孢噻肟。头孢曲松可能会影响胆红素和白蛋白的结合，并且对肠道菌群也有抑制作用，因此不推荐新生儿使用二、治疗进展抗生素的选择对于>1月的患儿，广谱的第三代头孢菌素是最合适的经验性选择，它们使用安全，对常见的化脑病原菌杀菌活性强，且在CSF中浓度高目前，全世界关于耐药性肺炎链球菌的报道逐渐增加，全球有25%～40%的肺炎链球菌菌株对青霉素耐药，另一个临床试验中，有31%的肺炎链球菌对青霉素耐药，16%对头孢曲松耐药二、治疗进展抗生素的选择因此，尽管大部分化脑患儿均适于上述经验性治疗，但随着肺炎链球菌脑膜炎的相对发病比例的增加及其耐药菌株的增加，这种传统治疗方案的可靠性下降了美国儿科学会感染性疾病分会在2000年推荐，对于年龄大于1月的确诊或可疑的化脑患儿，经验性用药方案为万古霉素加头孢噻肟或头孢曲松。美国、荷兰等国家已经开始使用这种治疗方案二、治疗进展抗生素的选择目前认为，万古霉素对耐药性肺炎链球菌的治疗效果是可靠的，并且有试验证明早期加用万古霉素治疗的患儿，即使感染的是耐β内酰胺酶的肺炎链球菌，其CSF中也不存在灭菌延迟虽然现在还没有关于万古霉素治疗多耐药性肺炎链球菌失败的病例报道，但是在个别的体外及体内试验中已经分离出了对万古霉素具有耐受性的肺炎链球菌菌株，所谓耐受性即能够被万古霉素抑制，但不能被杀灭二、治疗进展抗生素的选择而且，在美国、南非已经出现了对青霉素不敏感的脑膜炎萘瑟菌菌株，因此新的抗生素正在被进一步开发氟喹喏酮类抗生素，如曲伐沙星、加替沙星和莫西沙星对多耐药性的肺炎球菌具有潜在的效果，因其具有较强的杀菌活性和较高的CSF浓度，即使在使用了地塞米松后也是如此二、治疗进展抗生素的选择研究显示曲伐沙星对肺炎球菌，包括多耐药菌株的抗菌活性高（MIC90=0.125μgPmL），并且它对流感嗜血杆菌（MIC90=0.03μgPmL）和脑膜炎萘瑟菌（MIC90=0.008μgPmL）杀菌活性也很强，对血脑屏障的渗透性很好，即使是对没有炎症的脑膜也是如此，其在CSF中的浓度大于血清浓度的25%二、治疗进展抗生素的选择一个随机试验证明，曲伐沙星与头孢曲松加或不加万古霉素治疗化脑患儿的效果是等同的，两个治疗组的细菌杀灭率、治愈率、严重后遗症发生率和死亡率在治疗结束及随访时都是相似的但是，在这个试验中也出现了一例不明原因的肝损害患儿，因此，在正式应用于临床前，氟喹诺酮抗生素的使用安全性还应得到进一步验证二、治疗进展抗生素的选择有资料显示，利福平作为一种抗生素，不仅对常见脑膜炎病原菌具有良好的抗菌力，同时兼具人类糖皮质激素受体的配体和激活剂的作用，故能起到与地塞米松相似的抗炎作用在一个动物试验中，作者对比了利福平和头孢曲松对肺炎链球菌脑膜炎模型的治疗效果，结果显示利福平不仅具有良好的抗菌活性，且能降低促炎症介质的释放，从而减少继发性脑损害和降低早期死亡率，因此他们推荐治疗初期（1～2h）联合使用利福平和β内酰胺类抗生素治疗二、治疗进展抗生素的选择此外，由于万古霉素对接受辅助性皮质激素治疗的患者的BBB渗透性有可能下降，美国和英国推荐利福平为肺炎链球菌第三代头孢菌素耐药株成人患者的最佳选择二、治疗进展地塞米松的合并使用现在人们已经公认，地塞米松（DXM）辅助治疗能减少脑膜炎患者总后遗症的发生及耳聋的发生一个大型成人试验中，DXM组及对照组预后良好的比例分别为74%与48%但目前对DXM在其预后不良方面的作用尚无统一观点。一个多中心随机对照试验发现，使用DXM治疗的患者预后不良的总病例数及死亡病例数均低于对照组，但在其它预后不良的方面（包括耳聋）没有显著差异二、治疗进展地塞米松的合并使用对另一多个临床试验进行的综合分析发现，DXM治疗降低了患儿听力损害（包括非流感嗜血杆菌脑膜炎患儿）及远期神经系统后遗症的发生率，但其对病死率无影响美国儿科学会于2003年推荐对流感嗜血杆菌脑膜炎患儿使用DXM，但是对大于6周龄的肺炎链球菌脑膜炎患儿，仅仅建议考虑使用，这也反映了目前的研究还不能完全明确其使用效果二、治疗进展地塞米松的合并使用现在DXM较公认的治疗方案为0.15mg/kg，q6h，连续应用4d，或0.4mg/kg，每12h一次，连续应用2d，且必须在首次使用抗生素前或同时使用无菌性及部分治疗后脑膜炎，和小于6周的患儿均不宜使用糖皮质激素治疗目前糖皮质激素在化脑中的作用机制已得到公认，它能限制炎症因子的产生和释放，从而减少脑膜炎症，能降低血管源性水肿和减少诱生型一氧化氮合酶的产物，从而减少后遗症二、治疗进展地塞米松的合并使用但是，尽管DXM已经较广泛地应用于化脑患儿的临床治疗中，人们对其还存在如下的顾虑：皮质激素减少了脑膜炎症，也可能会对抗生素，如万古霉素对BBB的渗透性产生影响，并且这一假设已经在动物试验中被证明，人们担心皮质激素会影响抗生素对化脑的治疗效果，但目前有许多资料显示，万古霉素在化脑患儿CSF中的有效浓度仍较可靠糖皮质激素有其自身的副作用，如胃肠出血，并且最近有两个动物试验显示，加用DXM治疗肺炎链球菌脑膜炎加快了海马细胞的凋亡，并影响了患儿的学习能力和空间记忆力二、治疗进展地塞米松的合并使用从以上两个角度出发，在美国等发达国家，由于Hib疫苗的推广已使流感嗜血杆菌脑膜炎几乎消失，且存在许多耐β内酰胺酶的肺炎链球菌菌株，因此也有一些临床医生不推荐使用糖皮质激素二、治疗进展补液治疗传统观点认为化脑患儿应在发病初期限制补液量，以控制抗利尿激素异常分泌综合征的发展但现在人们认为，化脑患儿具有体内液体总量和细胞外液量过多，ADH的分泌适当增加，和轻微的全身性高血压的特点，而这些变化对于克服升高的颅内压和维持足够的脑血流灌注是有利的，因此ADH浓度的升高是对低血容量症的正性反应，故保持足够的静脉补液量是有利的二、治疗进展补液治疗在两个随机对照试验中，都证明限制补液组比非限制组有病情加重的趋势英国感染协会推荐对成人脑膜炎患者应保持足够的血容量，不要因试图减少脑水肿而限制补液量。一些儿科医生也建议对儿童不要使用限制补液治疗三、关于预后的研究进展随着抗生素及支持治疗手段的不断发展，发达国家的化脑患儿存活率有了明显改善，总死亡率低于10%，脑膜炎球菌脑膜炎低于5%，但是持续性后遗症的发生率仍没有明显下降，约10%到大于30%一个对来自多个发达国家的研究结果的综合分析显示，在1602个患儿中死亡率为4.2%，但是存活者中有16.4%发生了后遗症，并且这个数字还不包括发生远期后遗症的病例三、关于预后的研究进展在许多发展中国家，化脑的发病率、病死率及后遗症发生率都居高不下，每年在发展中国家有400000儿童发生Hib脑膜炎，其中近30%患儿死亡，另有30%遗留了严重的功能障碍因此如何防止和早期发现后遗症是化脑患儿治疗随访的重要内容三、关于预后的研究进展耳蜗导水管和听神经受炎症波及可引起5%～30%的化脑患儿听力受损，这在各种原因引起的听力损害中占到了6.5%有实验证明这种听力损害发生在病程的初期，且与确诊前的症状持续时间、病情严重程度和开始有效治疗的时间无关。通常认为，早期合并使用地塞米松治疗可以减少听力损害的发生因为听力损害是化脑最常见的后遗症之一，且幼年患者轻中度的听力损害在日常生活中不易被发现，因此有作者认为，所有化脑患儿均应常规进行听力检测三、关于预后的研究进展目前研究显示，化脑的存活患儿中约有50%会发生远期后遗症，其中约一半存在明显的功能障碍，如听力和视力损害、语言障碍、精神发育迟滞、运动障碍和惊厥，并且随着年龄的增长，许多患儿会出现学习和行为方面的问题在一个澳大利亚开展的研究中，作者发现在化脑12年后，130个儿童中有41%存在不同程度的功能障碍，而正常对照组中只有11%，其中患儿组的学习和行为障碍发生率均明显高于正常对照组（分别为11%∶3%和25%∶7%）三、关于预后的研究进展而另一个来自美国的研究发现，有29%的脑膜炎球菌性脑膜炎患儿存在严重的神经系统后遗症，并且有43%的患儿因神经系统后遗症、学习和行为障碍等问题在学校留级，明显高于其同胞对照组（23%）和普通对照组（11%）四、展望过去的十年中，化脑的研究领域里实现了两个重要的进步：对疾病基本机制认识的提高和全球疫苗接种计划带来的流感嗜血杆菌脑膜炎在发达国家的消除但是，我们还是面临着重大的挑战，我们需要开发能有效对抗耐药及耐受性的肺炎球菌菌株的抗生素，需要进一步发展和检测能有效减少后遗症发生的辅助治疗措施，更重要的是开发能对抗最重要的脑膜炎病原菌即肺炎链球菌、脑膜炎萘瑟菌和无乳糖链球菌的疫苗，并在发达国家及发展中国家推广谢谢！第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影响2）进排气阀及流道阻力的影响3）吸气预热的影响2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3.排气量和输气系数理论排气量Vt----单位时间内活塞所扫过的气缸容积。实际排气量Q：Q=Vt

λ输气系数λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏