脑血管病治疗进展

急性缺血性脑卒中研究进展概述急性缺血性脑卒中（脑梗死）是常见的脑卒中类型，占全部脑卒中60%-80%。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。诊断

急性起病局灶性神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损。症状和体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血病灶时），或持续24h小时以上（当缺乏影像学责任病灶时）。急性缺血性脑卒中的诊断标准：排除非血管性病因脑CT/MRI排除脑出血缺血性卒中病因分型当前国际广泛使用TOAST分型诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查，应进行上述血液学、凝血功能和生化检查所有脑卒中患者应进行心电图检查用神经功能缺损量表评估病情程度应进行血管病变检查，但在症状出现6h内不过分强调此类检查根据上述规范的诊断流程进行诊断治疗研究新进展抗栓治疗23451尿酸治疗降压治疗再灌注治疗脑血管病神经保护治疗高压氧治疗6一、降压治疗1.CATIS随机试验：立即降压对急性缺血性卒中患者死亡和严重致残的影响CATIS研究是在我国进行的一项多中心随机临床试验，旨在探索急性缺血性卒中患者早期降压治疗能否减少死亡和致残。该研究共纳入4071例发病48小时内的急性缺血性卒中患者，随机分为早期降压治疗组和常规降压治疗组。结果显示，早期降压治疗组患者的收缩压和舒张压水平显著低于对照组，但两组终点事件发生无显著差异。该研究结果提示，对于急性缺血性卒中患者，早期积极地降低血压，并不能改善患者的预后，包括14天和出院时死亡和严重致残。该研究给临床医生带来重要启示，其结果告诉我们，早期降压尽管安全，但可能并不能改善患者预后。一、降压治疗2.INTERACT2随机对照试验血压变异性亚组分析：血压变异型和急性脑出血的预后INTERACT2随机对照试验血压变异性亚组分析也是值得关注的研究之一，该研究采用了两组数据代表血压的变异型，包括第1天5次血压测量均值的标准差（SD）和第2-7天12次血压测量均值的标准差。数据表明，收缩压变异性越大的患者90天死亡和严重致残率越高。提示，收缩压变异性可以预测急性脑出血不良预后；平稳降压，尤其是避免收缩压的峰值，可以强化早期降低收缩压到140mmHg的益处。血压变异性：影响颅内出血预后的重要因素二、抗栓治疗1、对于卒中伴主动脉弓斑块是抗血小板还是抗凝（氯吡格雷+阿司匹林vs华法林）？这是一项来自法国的研究，共纳入349例卒中伴主动脉弓存在易损斑块的患者，其中172例接受抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林），177例接受抗凝治疗（华法林）。结果显示两组间血压和血脂无显著差异，提示结果与血压和血脂无关；研究主要终点（缺血性卒中、出血性卒中、周围栓塞、心肌梗死、血管性死亡和颅内出血的联合终点）方面，抗血小板治疗组有降低的趋势但无统计学差异。该研究非常遗憾，因缺乏效力不能得出结论，应视为假说。同时也期待更大规模研究能进一步探索。二、抗栓治疗2、随机对照试验的荟萃分析：房颤患者新型口服抗凝药和华法林的疗效和安全性比较这项荟萃分析是第一次将四种新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）放到一起进行了评价和分析。共纳入4项关于房颤患者卒中和全身性栓塞预防的3期临床试验。共纳入42411例服用新型抗凝药的患者和29272例服用华法林的患者，所有的结果都具有统计学意义。与华法林相比，服用新型抗凝药的患者卒中和系统性栓塞发生率减少了19%，死亡率减少了10%；出血性卒中降低了51%，但胃肠道出血增加了25%。研究结论：发现新型口服抗凝药有利的风险效益比，可以显著降低卒中、颅内出血、死亡，大出血风险与华法林相当，但是胃肠出血增加；新型口服抗凝药的相对功效和安全性存在于广泛的患者群。这一发现在降低该组人群卒中风险方面，给临床医生提供了新型口服抗凝药更为全面的“画面”。三、再灌注治疗1、临床实践中rtPA治疗时间和卒中预后：医院质量改进数据的回顾性分析这是一项来自英国的大规模真实世界的回顾性研究，分析了在NHS（英国国家医疗服务体系）系统中常规使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）治疗时间和卒中预后的关系，以及是否与临床试验的结果一致。共纳入10263例接受溶栓治疗的急性缺血性卒中患者。数据显示，在270分钟之内溶栓治疗都是有效的，真实世界研究与临床研究结果一致。提示，在真实世界和理想世界中，早期治疗预后良好。此外，该研究显示，不管是真实世界还是理想世界，在90分钟内溶栓的疗效是最好的；超过270分钟，获益将被不良反应抵消，在真实世界4.5小时的界限依然是不能超越的。研究结论：在日常医疗实践中，溶栓治疗的疗效与随机对照试验及其汇总分析疗效相当；在日常医疗实践中，早期治疗伴有良好预后；再次强调了医院溶栓治疗时间的重要性，我们应该采取一切措施缩短患者从进入医院到静脉溶栓时间（DNT）和发病-治疗时间。三、再灌注治疗2、在质量改进项目前后急性缺血性卒中患者tPA治疗的DNT这是一项来自美国“GETWITHTHEGUIDELINES”项目的研究——TARGET研究，旨在探讨通过医疗量改进能否减少院内延误，减少急性缺血性卒中患者DNT。这也是一项大规模的研究，共有七万多人。研究结论，应用国家质量改进项目可以在全国范围改进急性缺血性卒中rt-PA治疗的时间线，这种改进带来更低的在院死亡和脑出血，同时提高了患者出院回家的比例，对改善美国的院内医疗延误具有重要的促进作用。三、再灌注治疗3、急性缺血性卒中救护车上实时溶栓的效果STEMO试验是德国的一项随机临床试验，是在柏林地区进行的，探索了中急性缺血性卒中救护车上实时溶栓治疗的效果。该研究结果提示，与常规治疗相比，救护车上溶栓治疗可以缩短治疗时间，减少院前延误，且不增加不良事件，院前神经保护真的有效吗？NEJM杂志发表了美国院前急救治疗的神经保护研究（FAST-MAG），FAST-MAG是现场给予卒中病人静脉溶栓，这个试验在今年发表之后非常可惜是个阴性试验。四、尿酸治疗URICO-ICTUS研究目的是探讨急性卒中患者溶栓的同时静脉滴注尿酸治疗的安全性和功效。尿酸是体内目前说不清楚的一个东西，之所以说不清楚是因为它有双重性，一种是促氧化，一种是抗氧化。尿酸增加的时候，大多会发生痛风，慢性尿酸增加不仅发生痛风，还发生动脉粥样硬化，对血管有损害，但是大量给予尿酸的话自由基产生会下降，会有抗氧化作用。氧化应激是指机体在遭受各种有害刺激时，体内高活性分子，如活性氧自由基和活性氮自由基产生过多，氧化程度超出氧化物的清除，氧化系统和抗氧化系统失衡，从而导致组织损伤。URICO-ICTUS研究纳入421例患者，其中215例接受尿酸治疗，206例接受安慰剂。数据显示，尿酸治疗组和安慰剂组良好预后的比例分别为39%和33%，虽有好的趋势但并未达到统计学意义（P=0.099）。此外，亚组分析显示，女性患者使用尿酸的效果更好，而男性患者使用尿酸治疗无益。研究结论：尿酸组的主要结局优于安慰剂组，但尚未达到统计学差异。对mRS进行转换分析时，结果显示尿酸组不良结局显著减少（P=0.045），这是个有效的趋势，但是不是增加样本量这个效果仍持续存在可能需要下一个试验去证实，所以尿酸也是神经保护里面现在说不清楚的一个谜团。五、神经保护治疗在急性治疗里面，神经保护是目前谈的很多但是用的不太多的一类治疗。神经保护主要的用途是抑制早期的缺血。1.他汀治疗：目前全球已经开发上市的神经保护有很多，神经保护生物开发的保护已经超过50种，已经做过的临床实验超过了112个，包括NMDA受体拮抗剂，AMPA受体拮抗剂，以及自由基清除剂，钙拮抗剂，还有一些GABA的拮抗剂，抗炎症的药还有其他的一些药物。这些药物在动物身上都是有效的，临床效果目前看来是有限的。因此基于这种现状，各国的指南都没有把神经保