产程观察与处理

产程观察与处理湖南省妇幼保健院2011.9.20护理讲课内容决定分娩的要素头位分娩及机转难产识别及处理一、决定分娩的要素：产力：产道：胎儿：精神心理：产科医师与接生婆的最大区别是什么？一）产力子宫收缩力腹壁肌及膈肌收缩力肛提肌收缩力特别注意：产力一定要与产程相匹配！子宫收缩力特点节律性：对称性：极性：缩复作用：二）产道：骨产道、软产道（一）骨产道

1、骨盆入口平面中骨盆平面出口平面

2、骨盆轴

3、骨盆倾斜度入口平面关键经线：骶耻外径：骨性标志？临界值？对角径：耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离正常值12.5-13cm中骨盆平面关键经线：坐骨棘间径：两坐骨棘间的距离平均值10cm测量方法？出口平面关键经线：坐骨结节间径：两坐骨结节间内缘的距离正常值平均9cm当＜8cm时应测后矢状径耻骨弓角度：图7-5骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴：连接骨盆各平面中点的假想曲线。骨盆倾斜度：影响衔接妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度一般为60°特别注意：悬垂腹和尖腹！（二）软产道：子宫下段：宫颈管：阴道、会阴和盆底肌肉：宫颈管的变化宫颈管容受度：（%）初产妇：先短缩后扩张经产妇：同时短缩扩张宫口扩张：临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指。宫口开全时达10cm（三）胎儿体重估计：体重计算方法：宫高×腹围＋200g(破膜500g)宫高×100

下列情况提示巨大儿：宫高＞35cm宫高+腹围＞140cmBPD＞95mm（足月平均93mm）巨大儿分娩史或本次有糖尿病史临产后先露浮二、头位分娩及机转分娩机转：胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。临产的标志子宫收缩：颈管消失：宫口扩张：先露下降：假临产的鉴别宫缩影响产妇正常生活时（进食、睡眠）杜冷丁100mg肌注后，宫缩不能抑制第一产程：（宫颈扩张期）潜伏期：约需8小时，最大时限为16小时宫缩：30“/4-5‘宫口扩张：1cm/2-3小时先露下降：很慢特点：宫缩缓和、先露下降缓慢、宫口扩张慢第二产程：（胎儿娩出期）定义：指宫口开全至胎儿娩出时限：初产妇1-2小时，经产妇数分钟宫缩：40-60“/2-3‘胎头下降：＞2cm/h（胎儿迅速下降）第三产程：（胎盘娩出期）定义：胎儿娩出至胎盘娩出时限：约5-10分钟，一般不超过30分钟第四产程：胎盘娩出后2小时70%的产后出血发生在此期必须在产房密切观察第一产程：观察与处理要点：全方位支持：精神鼓励保持体力：帮助产妇进食、进水、排尿自由体位：下床活动产程观察和处理：观察宫缩：强度和规律性了解产程：上产程图监护胎儿：提醒：亲自检查孕产妇！听胎心：潜伏期：1—2小时听胎心一次活跃期：15—30分钟听胎心一次宫缩间歇时听胎心，每次听诊1分钟测血压：每隔4—6小时测量一次血压增高者增加测量次数关于破膜：人工破膜应有指针自然破膜后立即听胎心、观察羊水性状，若羊水粪染，应立即行阴道检查，确定原因和分娩方式羊水清亮而胎头浮，需仰卧位防脐带脱垂破膜超过12小时未分娩者抗炎第二产程：观察与处理要点：产程观察每5～10分钟听胎心一次观察胎头下降速度指导屏气（避免粗暴外加腹压）出现第二产程延长或胎儿窘迫，查找原因，尽快结束分娩正确接产：入产房时间：初产宫口开全，经产宫口4cm自由体位分娩：无菌观念和操作规程：保护会阴：拨露后轻压胎头枕部协助俯屈测量产后出血量：胎儿娩出后放置聚血盆新生儿处理：清理呼吸道：防新生儿羊水吸人保暖：早接触和早吸吮Apgar评分：心率、呼吸、肌张力、喉反射、肤色5—7分轻度窒息，经一般处理可恢复正常≤

4分重度窒息，紧急抢救复苏并护送上转第三产程：观察与处理要点：识别胎盘剥离征象：子宫体变硬呈球形，子宫底升高达脐上阴道少量出血阴道口外露脐带自行下降延长在产妇耻骨联合上轻压子宫下段，外露脐带不再回缩第四产程：观察与处理要点：产房观察2小时15-30分钟记录一次产后2小时阴道出血＞200ml应查原因并处理有肛门坠胀感时警惕产道血肿下列情况之一，应人工剥离胎盘胎儿娩出后有活动性阴道出血有人流史，胎盘5分钟未娩出者（尤其是妊娠前半年内）胎盘10’

未娩出者助娩胎盘后认真检查是否完整（注意付胎盘）人工剥离胎盘注意事项：开放静脉输液术前止痛药（度冷叮）操作轻柔，避免暴力强行剥离或用手抓挖子宫壁找不到疏松的剥离面，不能分离者不应强行剥离必要时胎盘送病检缩宫、抗炎治疗产后5天B超（必要时第二次清宫）详细记录手术经过下列情况之一，应留置导尿管：危重病人宫颈裂伤：2处以上，长度＞2cm者会阴侧切伤口延伸较大阴道壁血肿处理后各种阴道助产产程中有尿潴留第二产程延长或滞产

正确使用产程图：全球通用已使用半个世纪限于头位分娩自临产开始监测以坐标的形式记录产程进展相当于航海图！交叉式产程图记住：反面有阴道检查记录！产程图曲线异常潜伏期延长：超过16小时活跃期延长：超过8小时活跃期停滞：2小时宫口开大无进展胎头下降延缓：活跃晚期胎头速度＜1cm/h胎头下降停滞：活跃晚期胎头停在原处1小时以上二产程延长：初产妇＞2小时、经产妇＞1小时二产程停滞：1小时胎头下降无进展产程图应用中存在的问题产后补记：概念不清：宫口开大与先露下降不同步如：宫口4cm，先露S－2——催产素催产

S＋2以上——阴道助产宫缩与产程不协调图与记录不符（特别是处理）

三、难产的识别与处理难产：因产力、产道、胎儿及精神心理因素中任何一个或一个以上的因素发生异常或四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍。头盆不称定义：头位分娩过程中，由于胎头与骨盆的大小和形态不相适应，使胎头不能顺利通过骨盆。判断方法：头盆评分：≤5分不能阴道分娩（不变因素）头位评分：≤10分不能阴道分娩（可变因素）特别注意：相对性头盆不称要经过充分试产才能诊断头位评分：特别注重可变因素的潜力！头位评分和头盆评分评分骨盆大小胎儿体重（g）胎头位置产力6＞正常5正常4临界2500g±250g3轻度狭窄3000g±250g枕前位强2中度狭窄3500g±250g枕横位中1重度狭窄4000g±250g枕后位弱头盆不称的早期信号：近预产期胎头高浮（但不是诊断依据）产程中出现继发性宫缩乏力S＝0以上就出现颅骨重迭（＞1cm）或产瘤破膜后2小时胎头未入盆者（最早信号）宫缩好胎头下降未达预期目标或出现宫颈水肿潜伏期：出现产程异常或胎心监护早减、、、、下列情况，可望阴道分娩无阴道分娩绝对禁忌，原则上给每个产妇阴道试产机会做好阴道助产和剖宫产的准备（产钳比胎吸好）潜伏期延长首选治疗性休息，应用镇静剂。活跃期延长及停滞在排除绝对性头盆不称的前提下，可人工破膜，配合缩宫素滴注，试产2～4小时。第二产程延长高度警惕头盆不称，立即行阴道检查，充分判定无头盆相称的基础上，指导产妇用力，滴注缩宫素1小时左右。下列情况，应立即剖宫产肩先露胎头高直后位前不均倾位颏后位先兆子宫破裂（病理性缩复环）脐带脱垂（应急措施——膝胸位、抑制宫缩）、、、、、、难产的预防：关爱产妇：陪伴分娩、丈夫陪产、树立信心产科镇痛：提倡非药物镇痛杜冷丁100mgim（潜伏期）安定10mgiv（活跃期）硬膜外麻：拉纳泽呼吸训练减痛：保持体力：休息、营养、水中分娩等自由体位：关于宫缩剂催产：严格限制产前使用：医院：必须具备处理难产的能力产妇：必须必须具备使用指针，同时无禁忌症（阴道检查，人工破膜、胎心监护等）规范应用并做好专项纪录：每15分钟记录一次由训练有素的医师床旁守护，及时调节进药速度与给药浓度，使宫缩频率强度与产程同步一旦出现催产素过强、胎儿宫内窘迫或子宫破裂征象立即停用，并采取积极有效解救措施。缩宫素催产方法开始剂量：先调滴速，后加药0.5%浓度，8滴/分钟开始15分钟内调整到有效剂量（宫腔压力＜60mmHg）增加剂量：若初始剂量未达有效宫缩，可间隔30～40分钟增加浓度或速度（半衰期5分钟）。用药时间：有效宫缩情况下，潜伏期2-4小时，活跃期2小时，二产程1小时。潜伏期延长或延长倾向处理

镇静休息纠酸电子监护人工破膜有进展无进展催产素静滴2-4°催产素静滴2°阴道检查头盆不称无头盆不称无进展剖宫产活跃期无进展活跃期延缓、停滞阴道检查、人工破膜头位评分、宫颈封闭高直后位、前不均倾、头盆不称持续性枕后或枕横位有进展催产素滴注1-2小时第二产程剖宫产无进展二产程延长、停滞阴道检查双顶位平棘或以下调整宫缩＜1h颅骨明显重叠（1cm）S+2以上或胎儿窘迫无效剖宫产阴道分娩第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影响2）进排气阀及流道阻力的影响3）吸气预热的影响2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3.排气量和输气系数理论排气量Vt----单位时间内活塞所扫过的气缸容积。实际排气量Q：Q=Vt

λ输气系数λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影响余隙容积Vc的影响进排气阀及流道阻力的影响吸气预热的影响二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空