儿科临床-营养性缺铁性贫血的诊疗

营养性缺铁性贫血

1、定义

营养性缺铁性贫血（irondeficiencyanemiaIDA）是由于体内贮存铁缺乏，影响了血红素的合成所引起的贫血。其特点是骨髓、肝、脾等器官组织中缺乏可染色铁，血清铁、运铁蛋白饱和度和血清铁蛋白降低，典型者呈小细胞低色素性贫血，铁剂治疗效果良好。一、概述

年龄

IDA是小儿的常见病，主要发生在6月至3岁的婴幼儿。预后

IDA对智能体格发育、免疫功能、消化吸收功能、劳动能力有较大影响，甚至出现脾肾阳虚、阴亏阳竭危候。2、发病情况

3、范畴

属中医“血虚”、“萎黄”、“疳证”等范畴。

4、源流

《灵枢·决气篇》“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。《素问·生气通天论》“骨髓坚固，气血皆从。”

《幼幼集成·卷之三·诸血证治》“盖心者，血之主；肺者，气之主。气主煦之，血主濡之，荣养百骸，溉灌筋脉，升降有常，自然顺适。……血虚者，……以四物汤加参、术补气即所以生血也”。二、中医病因病机病因：喂养不当，禀赋不足，久病不愈、脏腑虚损，亡血失血，感染诸虫。病机：脾胃受损，血液化源不足，脏腑气血功能失调。病位：脾肾，与心肝有关。三.胎儿和儿童铁代谢的特点

铁主动转运母体胎儿新生儿及四个月婴儿胎盘足够生后四个月应用，不会出现缺铁。母体严重缺铁时会影响供给，使胎儿缺铁。早产儿易缺铁四个月后储存铁消耗，如不正确添加辅食，将会出现缺铁性贫血。四、病因和发病机制

一.缺铁的原因

1.先天储铁不足:如早产、双胎、孕母严重贫血2.铁摄入量不足:含铁丰富食物肉、鱼、肝进食少3.生长发育快:血容量不断增加4.铁吸收障碍:慢性腹泻;茶、咖啡、植物纤维5.铁丢失过多:钩虫、肠息肉、牛奶蛋白过敏等四、病因和发病机制根据缺铁的程度一般分为三期：铁减少期(ID)：缺铁最早期，无症状，贮存铁减少，骨髓细胞外铁、血清铁蛋白降低。红细胞生成缺铁期（IDE）：贮存铁严重减少，铁代谢指标异常，仍未贫血。缺铁性贫血期（IDA）：此期除铁代谢指标异常，还出现贫血及由严重缺铁所致的机体状态的改变。四、病因和发病机制

主要病理改变是人体组织中铁缺乏。

1.铁蛋白和含铁血黄素消失。

2.幼红细胞中的铁小粒也消失，血清铁降至正常范围以下。

3.贫血。代偿性骨髓造血活跃，红髓量增多。五、临床诊断（一）

临床症状:好发年龄6个月-2岁；

1.一般表现皮肤粘膜苍白(唇、口腔粘膜、眼睑、甲床、手掌)，疲乏，头晕。

2.髓外造血表现

5-7岁前出现髓外造血，肝脾肿大。

3.非造血系统的症状（1）消化吸收功能:食欲减退，呕吐，腹泻，异食癖等。（2）神经系统:烦躁不安或萎靡不振，精神不集中，记忆力减退，贫血时间长可影响智力。（3）心血管:心率增快，心脏扩大，心衰。（4）其它:免疫功能低下，易感染。（二）实验室检查

1.血象:小细胞低色素性贫血平均红细胞容积(MCV)<80fl

平均红细胞血红蛋白(MCH)<27pg

平均红细胞血红蛋浓度(MCHC)<310g/L

血涂片见红细胞大小不等，以小为主，中央淡染区扩大2.铁代谢的检查

血清铁蛋白(SF):缺铁早期即降低，<12ug/L提示缺铁。

红细胞游离原卟啉(FEP):血红蛋白组成:珠蛋白、原卟啉、Fe，缺铁笫二阶段FEP升高。

血清铁(SI)、总铁结合力(TIBC):血清铁降低，总铁结合力升高。正常时铁────转铁蛋白━━━━━━━━━━缺铁性铁──贫血时

转铁蛋白━━━━━━━━━━━━━━3.骨髓检查

不作为常规检查，除非需要鉴别诊断

中幼红细胞增生活跃

各期红细胞胞浆少，染色偏蓝

铁粒幼红细胞减少，<15%。（三）诊断要点

1.确定贫血为小细胞低色素性贫血：红细胞形态是低色素小细胞的表现，MCHC<31%，MCV<80fl，MCH<27pg；血红蛋白3个月至不足6岁<110g/L，6～14岁<120g/L。

2.有明确缺铁的病因：如铁供给不足，吸收障碍，需要量增高，大儿童应注意慢性失血、寄生虫病，大女孩应注意月经情况。

3.缺铁指标阳性，并排除其它小细胞低色素性贫血。

4.诊断困难可用铁剂试验性治疗。

5.贫血分度

<4

<3

<2

<1RBC数(×1012/L)

<120

<90

<60

<30血红蛋白(g/L)轻度中度重度极重度中华儿科学会血液组制定标准（1988年洛阳）1.贫血为小细胞低色素性2.有明确的缺铁病因及表现3.血清铁<10.7μmol/L4.总铁结合力>62.7μmol/L，转铁蛋白饱和度<0.15有参考意义，<0.1有确定意义5.骨髓外铁明显减少或消失（0-+），铁粒幼细胞<15%6、红细胞游离原卟啉>0.9μmol/L7、血清铁蛋白<16μg/L8、铁剂治疗有效。用铁剂治疗6周后，血红蛋白上升20g/L以上。符合第1条和2-8条任何两条者可诊断IDA。贫血分类1.红细胞和血红蛋白生成不足⑴营养性贫血营养性缺铁性贫血巨幼细胞性贫血⑵造血功能障碍(综合因素)

感染性及慢性疾病引起的贫血再生障碍性贫血2.红细胞丢失过多所致贫血

急性失血性贫血慢性失血性贫血

2.红细胞破坏增加(溶血)

⑴红细胞内在缺陷①红细胞膜异常遗传性球形细胞增症②红细胞酶缺陷G6PD缺陷③血红蛋白结构异常或合成障碍地中海贫血、异常血红蛋白病

⑵红细胞外在缺陷免疫性新生儿溶血症自身免疫性溶血性贫血药物诱发的免疫性溶血性贫血六、鉴别诊断

1.地中海贫血：有家族史，地区性比较明显。特殊面容，肝脾明显肿大。血涂片中可见靶形细胞及有核红细胞，血红蛋白电泳A2及F增高，或出现血红蛋白H或Barts等。血清铁增高，骨髓中铁粒幼细胞增多。六、鉴别诊断

2.再生障碍性贫血：以贫血，出血，感染为特征。外周血全血减低，骨髓象多部位增生减低。

3.营养性巨幼红细胞性贫血：维生素B12或（和）叶酸缺乏，呈大细胞性贫血，合并神经系统表现。骨髓红系统增生活跃，各期红细胞巨幼变。七、辨证论治1、辨证要点：气血阴阳辨证与脏腑辨证。心：心悸心慌，夜眠欠安，语声不振肝：头晕目眩，潮热盗汗，爪甲枯脆脾：食少纳呆，体倦乏力，大便不调

肾：腰腿酸软，畏寒肢冷，发育迟缓。七、辨证论治2、治疗原则：

“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”，补其不足，培其根本，尤以健运脾胃，扶助正气为要。根据所累及脏腑不同，分别予以健脾益气、补益心脾、滋补肝肾，健脾补肾等不同治法。3、分证论治

（1）脾胃虚弱

证候特点：血虚＋脾失健运＋舌淡，苔薄白，脉细无力，指纹淡红。治法：健运益气。

方药：异功散或六君子汤加味。3、分证论治（2）气血两虚证候特点：血虚＋气虚＋舌淡，苔薄白，脉细弱，指纹淡红。治法:益气养血方药:八珍汤加减。八、其他疗法

（一）单方验方：

1.鸡血藤每周岁3－6g，水煎服日一剂，用于肝肾阴虚。

2.皂矾、胎盘粉各等分，研末，每次1g，日2－3次，用于脾肾两虚。（二）中成药

1.健脾补血口服液：党参，白术，茯苓，黄芪，当归，鸡血藤，鸡内金，女贞子，每次1支，每天3次用于各种IDA。

2.新血宝：每次2粒，每日2次。用于各种IDA。

3.杞菊地黄丸：每次3g，每日3次，用于肝肾阴虚型IDA。

4.复方阿胶浆：每次1支，每日3次，用于气血两虚型IDA。

5.益血生：每次4粒，每日3次，用于脾肾两虚所致的IDA。

（三）针灸疗法：取膈俞、足三里、隐白、三阴交为主穴，配气海、命门。用补法，每日1次，针后加灸。小患儿单用灸法。10天1疗程。

（四）推拿、捏脊：捏脊，揉压脾俞、肾俞、大肠俞，补脾经，推三关，补心经、分手阴阳、运内八卦、揉血海、摩腹（顺时针），按压足三里等。每日1次，10次1疗程，每疗程后休息3～5天。具有健脾补肾，益气生血的作用。

（五）选取益气健脾、活血养血、行气消积的中药（党参、白术、茯苓、黄芪、丹参、陈皮、丁香、肉桂、莱菔子等）制成药膏，敷于血海、足三里、三阴交、气海、神阙等穴。每天1次，7天为1疗程。适用于本病各型。

（六）饮食疗法药物：枸杞子，龙眼肉，红枣，黄精，紫河车，当归。食物：黑木耳，乌鸡，糯米，肝脏，动物血，菠菜。1.杞子龙眼肉炖猪肝枸杞，龙眼肉各10g，猪肝75g，瘦肉25g，水150ml，隔水炖1小时，用于肝肾阴虚。2.当归生姜羊肉汤：当归，生姜各30g，羊肉500g，加水煮烂，用于脾肾阳虚。3.淮山杞子煲猪肉：淮山，扁豆各20g，枸杞子15g，猪脊骨250g，加水煲汤，用于脾胃虚弱。4.龙眼桑椹汤：龙眼肉30g，桑椹15g，加水800ml，煮沸30min，加蜂蜜适量，早晚服，用于肝肾阴虚。九、西医治疗

（一）一般治疗：对重症患儿应加强护理，避免感染，注意休息，保护心脏功能。

（二）去因治疗：对饮食不当者应合理安排饮食，纠正不合理的饮食习惯和食物组成。此外，如驱除钩虫、手术治疗肠道畸形、控制慢性失血。

（三）铁剂治疗：是治疗IDA的特效药，口服无机铁盐是最经济、方便和有效的方法，二价铁比三价铁容易吸收。常用的制剂有：

1、硫酸亚铁片：0.03g/（kg.d），日3次。

2、2.5%硫酸亚铁合剂：1.2ml/（kg.d），分3次服。

3、富马酸铁：0.02/（kg.d），日3次。

4、福乃得维铁控释片：每次1片，日1次。

5、力蜚能：每粒含铁150mg，小儿每日5mg/kg，分2次口服。维生素C可使铁的吸收增加，服用铁剂的同时，最好服用维生素C。不能耐受口服、腹泻严重而贫血又较重的病儿，考虑用铁剂注射。常用的铁注射剂有：右旋糖酐铁和含糖氧化铁。铁剂治疗至红细胞和血红蛋白达到正常水平后6～8周，以储藏足够的铁。

（四）输血：重度贫血或合并严重感染或急需外科手术者，是输血的适应症。血红蛋白在30g/L以下的极重度贫血，应立即进行少量多次输入浓缩红细胞，每次2～3ml/kg。贫血越重每次输血量应愈少，以免加重心脏负担。十、经验与体会1.善治未病，防患于未然：发挥中医“治未病”的优势，注意维持小儿脾胃正常的运化功能。应指导家长及时给小儿添加辅食；及时治疗厌食、积滞等脾胃疾病。十、经验与体会2.审证求因，详查病史：太过者，饮食过量，损伤脾胃，易发生饮食积滞；不足者，后天化源缺乏。前者虚中夹实，先消食导滞，继以健脾和胃扶正善后，或于健脾益气方中加入陈皮、法半夏、槟榔、山楂、莱菔子等理气化积；后者以虚为主，采用补虚的治疗原则。3.辨证治疗，注重脾肾：脾胃为关键，肾虚为根源。通过健运脾胃，改善消化吸收功能，益气生血，是治疗IDA行之有效的方法。

(1)健脾益气药：党参、太子参、黄芪、白术、山药、大枣、扁豆。

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