运动神经元病例讨论课件

3月份病例讨论—运动神经元合并呼吸衰竭辅助有创呼吸机13月份病例讨论1

简要病史姓名

xxx年龄

xx岁诊断

运动神经元肺部感染主诉

进行性肢体无力2年咳嗽咳痰2月2简要病史姓名xxx年龄xx岁诊断运动神经元1现病史31现病史3

患者于入院前2年，无明显诱因出现左下肢无力症状渐进性加重

3月前出现声嘶，就诊外院，诊断为“运动神经元病”，予对症治疗。出院后患者症状无明显缓解并逐渐出现呼吸费力

现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器

2018-10-12至我院诊断“运动神经元病”，予依达拉奉予利鲁唑治疗。出院后患者仍有胸闷、呼吸费力，气短症状，自备微型床旁呼吸机辅助呼吸

入院前2月患者出现咳嗽咳痰，至外院予抗感染治疗，症状未见好转，现为进一步治疗收入我科现病史4

患者于入院前2年，无明显诱因出现左下肢无力症状渐进2查体及辅助检查52查体及辅助检查5意识清，对答切题，言语含糊，查体合作。伸舌居中，吞咽可，偶有呛咳。四肢肌力0，肌张力减低，减反射未引出，病理征-，感觉未见明显异常。双肺呼吸音粗，左肺可及啰音现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器查体及辅助检查定位：患者主要表现为进行性四肢乏力、萎缩，双上肢腱反射活跃，左下肢腱反射迟钝，深浅感觉无障碍，双侧病理征未引出，定位于前角。定性：患者中老年男性，隐袭性起病，慢性进展性病程，肌无力、肌肉萎缩伴有明显肌跳，结合肌电图检查，定性考虑为变性病。故诊断考虑运动神经元病2020-03-11胸部CT平扫：左下肺斑片状增密模糊影，考虑炎症辅助检查6意识清，对答切题，言语含糊，查体合作。伸舌居中，吞咽可，偶有3病程73病程7患者因进行性肢体无力2年咳嗽咳痰气促2月入院，由平车推入病房。因生活能力属于重度依赖，予一级护理，无创呼吸机辅助通气，自备呼吸机面罩和管路，氧气2L/min持续吸入中，床旁24小时心电监护

现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器3.1310:4014:3316:00危急值：肌钙蛋白T0.138.H，继续观察。呼吸与危重症医学科会诊，目前试予参数：IPAP15cmH2O，EPAP5cmH2O，予根据症状调整21:0022:22

患者主诉胸闷不适，遵医嘱氧流量调至5L/min主诉胸闷，吸痰st

8患者因进行性肢体无力2年咳嗽咳痰气促2月入院，由平车推入病房氧饱和降至84%，吸痰后转为93%现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器3.1401:3604:00

18:37

氧饱和在97-98%，遵医嘱将氧流量调至3l/min胸闷，氧饱和下降至69%，血压191/112，口唇紫绀，立即吸痰未见好转，在静脉麻醉下行气管内插管，深度为20cm。19:00现生命体征平稳，气管插管接有创呼吸机，气管插管刻度20cm。呼吸机现为AC模式，氧气60%

3.169氧饱和降至84%，吸痰后转为93%现病史查体及辅助检查病程护病情较重，口头告病危。患者血压67/42，遵医嘱予NS40ml+多巴胺200mg，15ml/h泵入，测血压15分钟一次，遵医嘱记24小时出入量现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器3.1709:0010:00

11:17

留置胃管，刻度50cm，予糖尿病型4鼻饲饮食。遵医嘱留置导尿，予NS100ml膀胱冲洗st

遵医嘱氧浓度调至30%13:35

14:15

患者主诉胸闷不适，遵医嘱氧流量调至5L/min测体温38.2肛温。血压133/77，遵医嘱改测血压qh15:37

18:00

多巴胺调至13ml/h泵入,氧浓度调至25%测体温为37.4度腋温，遵医嘱继续观察其病情变化10病情较重，口头告病危。患者血压67/42，遵医嘱予NS40m患者胸闷，气管插管18cm，考虑插管脱出，请麻醉科重新插管,深度为22cm,予氧浓度调至100%。现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器3.1809:0010:00

患者遵医嘱局麻下行左锁骨下深静脉穿刺术，术顺，外露0cm,现双腔导管均有回血。13:00

因呼吸衰竭由神经内科转入重症医学科。06:00患者测体温为36.8度腋温。11患者胸闷，气管插管18cm，考虑插管脱出，请麻醉科重新插管,4护理问题124护理问题12一级护理分级

低糖半流质饮食依达拉奉利鲁唑对症治疗硫辛酸抗氧化倍能莫西沙星抗感染兰苏化痰治疗现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器案例中患者的治疗和护理13一级护理分级低糖半流质饮食依达拉奉利鲁唑对症治疗治现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器与人工气道有关呼吸机相关性肺炎呼吸衰竭与机械通气躯体移动障碍有关与人工气道、气道分泌物增多有关清理呼吸道无效皮肤完整性受损

语言沟通障碍潜在并发症有窒息的危险 

有脱管的危险

与气管插管痰液粘稠有关与气管插管有关护理问题主要有六大类14现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器与人工气道有有效固定插管，采用两根宽1～2cm，长30cm的胶布交叉固定，及时消除患者面部的油渍、汗渍、分泌物，每班测量插管外露长度并记录，如有滑脱应立即采取补救措施避免频繁吸痰造成气道损伤、支气管痉挛、缺氧等并发症保持人工气道的通畅，进行有效吸痰，避免形成痰痂或血痂，导致气管堵塞、缺氧，甚至危及生命听诊时出现痰鸣音或气道压力增高、血氧饱和度下降、神志清醒患者自诉有痰或患者出现咳嗽，有呼吸道窒息等作为吸痰指征。同时根据痰液的性质判断吸痰时机，如痰液位置浅、稀薄、痰量多时，因适当缩短吸痰间隔时间减少湿化;对痰液位置较深、黏稠者应加强气道湿化后再吸痰清理呼吸道无效现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器1234清理呼吸道无效：与人工气道、气道分泌物增多有关15有效固定插管，采用两根宽1～2cm，长30cm的胶布交叉定时检查身体各处受压部位（尤其是坐骨结节）的皮肤是否红肿、疼痛，，臀部垫以软枕，防止继续受压建立压疮评估单，定期进行压疮评估，并采取相关措施，防止压疮的进一步发生严密观察双下肢水肿的范围、程度等。严密监测电解质的变化，保持水、电解质、酸碱平衡气垫床，q2h翻身，抬高水肿部位（四肢，阴囊）。压疮好发部位贴粘性敷料保护，保持床单位整洁、平整、干燥现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器1234皮肤完整性受损：与机械通气躯体移动障碍有关皮肤完整性受损16定时检查身体各处受压部位（尤其是坐骨结节）的皮肤是否红肿、疼当病人有兴趣试沟通要耐心听。每日进行非语言沟通训练。与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通和病人建立非语言的沟通信息。利用纸和笔、字母、手势、眨眼。使用带图或文字的小卡片表达常用的短语把信号灯放在病人手边。鼓励病人说话，鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西。病人进行尝试和获得成功时给予表扬现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器1234语言沟通障碍：与人工气道建立辅助呼吸有关语言沟通障碍17当病人有兴趣试沟通要耐心听。每日进行非语言沟通训练。与病人交如无禁忌症，将床头抬高30°～45°，预防胃内细菌的反流。根据患者情况选择适当漱口液进行口腔护理，每日2次 改善机体的营养状况增强营养提高糖、蛋白及各种维生素的摄入量，必要时可静脉滴注白蛋白要密切观察病人的生命体征变化以及神志改变，及时地发现肺性脑病以及休克。而且要注意观察尿量和粪便的颜色，及时发现可能出现的消化道出血，遵医嘱自3.17开始记24小时出入量采用密闭式吸痰管进行声门下分泌物吸引。吸痰时严格执行无菌操作，吸痰前后，医务人员必须实施手卫生。对气管插管患者吸痰前后用纯氧吸入1～2min后再把吸氧浓度调到吸痰前水平；在吸痰时要先吸气管，然后再吸口腔及鼻腔的分泌物现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器1234潜在并发症：呼吸机相关性肺炎呼吸衰竭潜在并发症18如无禁忌症，将床头抬高30°～45°，预防胃内细菌的反流。根呼吸机相关性肺炎(VAP)是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquiredpneumonia，HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP潜在并发症现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)诊断标准：①使用呼吸机48h后发病；②与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；③肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者：a．血细胞>10．0×109/L或<4×109/L，伴或不伴核转移；b．发热，体温>37．5℃，呼吸道出现大量脓性分泌物；c．起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌呼吸机相关性肺炎(VAP)是人工气道机械通气患者常见的并发症，严重影响患者的预后严格消毒呼吸机管道，适时更换，保持呼吸机管道及湿化器的清洁无菌是防治VAP的一个重要环节19呼吸机相关性肺炎(VAP)是指机械通气（MV）48小时后至呼吸机管路消毒呼吸机上的雾化器液所调温度不应低于45℃以减少细菌污染，使用后须彻底消毒外壳及面板应每天清洁消毒1〜2次。呼吸机外部管路及配件应“一人一用一消毒或灭菌”，长期使用者应每周更换每天1〜2次用含有效氯500mg/L的消毒剂或其他符合要求的消毒剂、医用消毒湿巾等对设备表面清洁消毒。进行清洁消毒时，应防止液体渗人机器内部，发生电路短路或机器损坏重复使用的呼吸机管路，应送消毒供应室进行集中清洁、消毒或灭菌，选择灭菌方式时应考虑管路的材质现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器呼吸机相关性肺炎——呼吸机管路消毒潜在并发症20呼吸机管路消毒呼吸机上的雾化器液所调温度不应低于45℃以减少气囊放气：6~8小时放气一次5~10min,8~10ml。定时记录T、HR、BP 、SpO2给氧浓度、潮气量、气道压力、呼吸频率定时监测血气，根据血气情况遵医嘱调节呼吸机参数每日2次口腔护理，两人配合下进行，彻底清洁口腔，一人固定气管套管，一人实施口腔护理，妥善固定气管插管。班班交接，记录气管插管外置部份长度测量 吸痰、气道内湿化：湿化由灭菌注射用水与生理盐水1:1配制，吸痰前后给予100%浓氧吸入，无菌操作、手法正确，定时检查湿化罐内无菌蒸馏水量与温（32-36°） 现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器1234有窒息的危险：与气管插管痰液粘稠有关有窒息的危险21气囊放气：6~8小时放气一次5~10min,8~10ml。定注意鼻咽通道的固定避免松动移位，以免发生舌头咬伤。气管插管病人尽量保持平卧位，三班检查气管插管的深度，做好标记。注意协助患者翻身时气管导管的位置，避免扭曲移位。适时予气道湿化，痰液多时及时进行吸痰，保持呼吸道通畅气管插管的气囊压力应及时监测，定期放球囊的气。注意观察患者主诉以及生命体征的变化。现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器1234有脱管的危险：与气管插管有关有脱管的危险22注意鼻咽通道的固定避免松动移位，以免发生舌头咬伤。气管插管病1、当病人意外拔出呼吸机管路时，严密观察病情及生命体征，通知值班医生，当病人需再次插管时，护士应立即电话通知麻醉科医生，并告知病人的年龄体重2、备好简易呼吸器及加压吸氧的面罩、吸引器、吸痰管。备好呼吸机，并设定好呼吸机参数3、根据心电监测及血气指标，除颤仪备床旁备用4、根据医嘱给病人肌松剂、镇静剂5、医生给病人加压吸氧时，为防止病人胃肠胀气，要轻轻按压病人胃部，但进食后的病人应先下胃管抽吸胃液，排空胃内容物及气体，防止病人呕吐或误吸。6、麻醉医生插管时，注意监测病人的生命体征，以便及时发现异常，及时处理抢救病人。

7、插管后，确定插管位置，固定好气管插管，连接呼吸机，并通知放射科拍床旁胸片及复查动脉血气

现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器气管插管意外拔管的应急预案有脱管的危险231、当病人意外拔出呼吸机管路时，严密观察病情及生命体征，通知5新型呼吸辅助仪器245新型呼吸辅助仪器24运动神经元（MND）为中老年慢性进行性疾病，发病多见于45岁以上，男性多于女性，以肌萎缩侧索硬化多见，以肌肉无力和或肌肉萎缩及锥体束损害为最常见的临床表现;以上肢起病和上下肢同时起病较多见，其次为以下肢起病、以延髓麻痹起病者最少;以上肢和或下肢同时起病患者都易出现延髓麻痹;早期易误诊为颈椎病、脊髓疾病及脑血管病，肌电图检查对该病的诊断意义重大，应结合临床发展过程及辅助检查做出诊断。

《28例运动神经元病的临床分析》中风与神经疾病杂志2014年4月第31卷第4期现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器呼吸衰竭是ALS患者的第一位死因，占死亡原因的50.8%~81.3；患者往往存在长期的慢性呼吸功能不全，可进一步演变为呼吸肌无力、呼吸肌麻痹，或因肺部感染导致的急性呼吸衰竭[6]。但此类患者往往同时存在沟通交流障碍（延髓麻痹、肢体无力等），难以有效表达其不适症状，可能会导致在居家或住院环境中，无法第一时间识别出呼吸衰竭表现，导致评估和干预措施的延误；反之，如果能给予简便易行的、预见性的评估和及时的干预，则有希望及时控制和改善患者的呼吸衰竭，延长生存时间。需要注意的是，ALS患者往往存在夜间通气不足，睡眠中的间断缺氧可进一步诱发交感神经反射和心肌耗氧量增加，可能导致夜间发生心跳骤停[8]，应注意持续监测患者夜间氧合情况。

肌萎缩侧索硬化合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的早期呼吸支持一例中国医药导报2018年4月第15卷第11期运动神经元和呼吸衰竭介绍25运动神经元（MND）为中老年慢性进行性疾病，发病多见于45现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器无创呼吸机

有创呼吸机经鼻高流量治疗高流量吸氧湿化仪各类呼吸辅助仪器对呼吸衰竭的作用各类优缺点临床常见的新型呼吸辅助仪器介绍26现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器无创呼吸机无需人工气道的建立,经鼻(面)罩湿化后通气有利于减小对呼吸道黏膜的影响,不会明显影响到患者自主咳痰采用的是双水平无创正压通气的方式,吸气压与呼气压能够设定,具有同步性、自动化程度高、自动漏气补偿功能的特点避免了气管受痰液粘滞阻塞,疗效确切,且舒适安全吸气压有助于降低患者的吸气做功,从而使呼吸肌疲劳得到缓解,通气功能得到改善；而呼气压则有利于减小呼吸肌负荷与呼吸功耗,避免了呼吸肌长时间处于工作的状态资料来源：BiPAP无创呼吸机治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效观察中国实用医药2018年12月第13卷第34期无创呼吸机现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器无创呼吸机治疗的特点27无需人工气道的建立,经鼻(面)罩湿化后通气有利于用无创呼吸机治疗呼吸衰竭的优势增加患者肺泡内的压力，缩短其毛细血管渗出与通气弥散交换的距离，进而减轻其呼吸困难的症状，改善其换气的功能有效地缓解患者呼吸肌疲劳的症状，减少其耗氧量，预防其气道发生塌陷，从而改善其通气降低患者的回心血量，减轻其气道的负荷，从而达到改善其心功能的目的该仪器可对患者的气道产生较强的物理刺激，且对患者配合程度的要求较高无创呼吸机现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器无创呼吸机治疗呼吸衰竭的优势28用无创呼吸机治疗呼吸衰竭的优势增加患者肺泡内的压力，缩短其毛高流量鼻导管湿化氧疗（humidifiedhighflownasalcannula，HHFNC）又称为经鼻高流量氧疗（highflownasalcannula，HFNC），是近年逐渐发展并应用于呼吸系统疾病的新型氧疗方法，并即将成为临床治疗呼吸衰竭的重要手段。高流量鼻导管湿化氧疗在小儿患者中已经得到广泛应用，但在成人患者中的应用经验还比较有限经鼻高流量氧疗(HFNC)作为一种由经鼻导管吸氧演变而来的无创呼吸支持模式，以可支持气道开放、对抗内源性呼气末正压(PEEPi)、促进CO2排出等作用在呼吸支持治疗中得到了广泛应用,能够改善患者的呼吸衰竭症状

一直以来，氧疗是治疗低氧血症的一线手段，但是传统的氧疗装置或机械通气方式在某些患者中会显现出一些不足。例如：输送的氧流量与患者的吸气流量不匹配，患者的不耐受，气胸、呼吸机相关性肺炎等并发症的发生现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器传统氧疗的局限及高流量鼻导管湿化氧疗（HFNC）的优势传统氧疗高流量鼻导管湿化氧疗HFNC29高流量鼻导管湿化氧疗（humidifiedhighfloHFNC相对于传统氧疗而言，主动温湿化的经鼻高流量氧疗改善氧合的效果更好，其安全性和疗效已经逐渐被认同相对于无创通气而言，主动温湿化的经鼻高流量氧疗患者舒适性更好

现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器HFNC的优势HFNC30HFNC相对于传统氧疗而言，主动温湿化的经鼻高流量氧疗改善氧高流量加温、加湿给氧产生低水平持续气道正压增加功能性残气量提升纤毛黏液系统的功能有研究证实，HFNC能产生流量依赖性持续气道正压，因上气道冲刷作用减少死腔，同时高流量氧疗能够持续清除CO2HFNC可发挥产生一定的气道内正压对抗PEEPi作用，对缓解呼吸衰竭患者临床症状、改善其肺功能、促进其血气分析指标恢复有一定帮助，且安全性、舒适性、耐受性良好高流量加温、加湿给氧可以保护气道黏膜，增强黏膜纤毛的清理能力。合理的气道湿化，可以稀释呼吸道分泌物，保持气道的通畅和湿润，维持呼吸道的正常功能，有效预防肺部感染等并发症通过电阻抗断层成像技术评估高浓度鼻导管吸氧、体位与呼气末容积的关系指出，无论采取何种姿势，经鼻导管吸入高流量气流均可以通过增加功能性残气量来增加整体区域性呼气末肺阻抗现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器HFNC的特点HFNC31高流量加温、加湿给氧产生低水平持续气道正压增加功能性残气量提缓解气道敏感度，降低吸气阻力，改善肺顺应性，提升气体传导效率，促进其尽早撤管预防由通气所致的呼吸道水分丢失，提高其肺泡的通气量，达到提升其肺通气效率的目的减轻患者的异物感和在治疗过程中出现的焦虑感经鼻导管为患者输送氧气，故可减轻其呼吸道受到的刺激高流量吸氧湿化仪治疗呼吸衰竭的优势资料来源：用无创呼吸机与高流量湿化治疗仪治疗呼吸衰竭的效果对比《当代医药论丛》ContemporaryMedicalSymposium2018年第16卷第7期现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器HFNC治疗呼吸衰竭的优势HFNC32缓解气道敏感度，降低吸气阻力，改善肺顺应性，提升气体传导效率应用于急性低氧性呼吸衰竭患者应用于外科术后患者应用于呼吸衰竭未行气管插管者应用于免疫抑制患者研究表示急性低氧性呼吸功能衰竭患者的随机多中心试验结果显示，与标准氧疗或无创通气相比，ＨＦＮＣ患者的主要预后指标（气管插管比例）更低腹部手术后实施无创通气能够减少术后肺部并发症，包括需要再次气管插管。另一项研究显示，使用具有吸气相辅助的无创通气，能够使得再插管比例降低一半缺氧性呼吸窘迫患者拒绝行气管插管时使用ＨＦＮＣ可提供适当的氧合，并成为另一种无创通气方式对于合并急性缺氧性呼吸功能衰竭的免疫功能抑制患者，无创通气的治疗效果并不好于单纯氧疗。可尝试高流量氧疗应用于免疫功能抑制患者的呼吸功能衰竭资料来源：经鼻高流量氧疗进行呼吸支持的研究进展中国临床护理２０１７年５月第９卷第３期现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器HFNC的临床应用HFNC33应用于急性低氧性呼吸衰竭患者应用于外科术后患者应用于呼吸衰HHFNC作为一种新型的无创辅助通气方式，产生的高流量湿化温化气体通过细短的双腔鼻导管输送至气道内，不需要密闭回路，不会对患者鼻中隔造成明显的压迫，更简便、舒适，更容易护理研究显示，对无创正压通气而言，HHFNC具备与其相当的疗效，而且增加患者治疗的舒适性及耐受性，改善患者的治疗体验，腹胀发生率和漏气率更低HHFNC作为氧疗设备的新时代产品，操作简单便捷，患者的舒适性、耐受性及依从性良好，主观治疗体验优越，能在呼吸衰竭的治疗中取得满意的效果高流量鼻导管湿化氧疗对于成年肺结核并呼吸衰竭患者是非常不错的选择，尤其是对轻中度缺氧的患者，可以作为普通氧疗无效或疗效不佳的替代性治疗资料来源：高流量鼻导管湿化氧疗治疗肺结核并呼吸衰竭昆明医科大学学报2018，39（11）：93～97HFNC现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器HFNC应用的文献支持34研究显示，对无创正压通气而言，HHFNC具备与其相当的疗效，

现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器HFNC相关图片HFNC35现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器HFNC相关根据鼻孔大小，鼻子的宽带和高度来修剪水胶体敷料，修剪的大小应超过鼻塞的边缘，下端稍微宽一些应用打孔器在修剪好的敷料上打两个孔，形成类似猪鼻样防护垫，对准鼻中隔滚压式贴好加标题将经鼻高流量吸氧鼻塞插入被水胶体敷料覆盖的鼻孔进行固定。固定前剪取两块矩形敷料贴于前额两侧或两侧面颊。资料来源：水胶体敷料“UL”固定法在经鼻高流量氧疗护理中的应用TODAYNUＲSE，September，2018，Vol．25，No．25现病史查体及辅助检查病程护理问题新型呼吸辅助仪器水胶体敷料在经鼻高流量氧疗的应用HFNC36根据鼻孔大小，鼻子的宽带和高度来修剪水胶体敷料，修剪的大小应采取高举平台法将吸氧管固定于水胶体敷料上，整体形成U型，固定时要保持松紧适宜