膝关节骨关节炎治疗进展课件

膝关节骨性关节炎诊治进展丽水市人民医院骨科温州医学院附属六院王济纬主任医师wjwa@219/3/2023膝关节骨关节炎治疗进展膝关节骨性关节炎诊治进展丽水市人民医院骨科8/3/2023膝0定义:骨性关节炎（OA.Osteoarthritis）是一组具有不同病因学但却有相似的生物学、形态学及临床特征的疾病。疾病的整个过程不仅影响到关节软骨，还涉及整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜及关节周围肌肉。9/3/20231定义:骨性关节炎（OA.Osteoarthritis）19/3/202328/3/2023229/3/202338/3/202333骨性关节炎有不同的名称因其外观多伴有关节肥大或畸形，故有人称之为变形性关节炎，也有人称之为肥大性关节炎。因其从关节软骨退化开始，故有人称之为退行性关节炎，也称之为骨关节病。现在多数称之为骨性关节炎，9/3/20234骨性关节炎有不同的名称8/3/202344流行病学骨性关节炎主要见于老年人。骨性关节炎导致的痛苦和残疾严重地损害患者的生活质量，并成为我们社会的一个最严重的社会经济负担之一。Badley报道60岁以上的人，80%以上在膝关节、髋关节、脊柱和手可见骨性关节炎X线征象，其中20%有疼痛和活动受限。目前，骨性关节炎是最常见和最重要的关节疾病，也是引起老年人病残的最主要原因。OA病人中65岁以上的占90%9/3/20235流行病学骨性关节炎主要见于老年人。骨性关节炎导致的痛苦和残疾5病因从发病原因本病分为原发性和继发性两种。原发性骨性关节炎又称特发性骨性关节炎。多见于体力劳动者，血压高者，妇女，50岁以上，体型肥胖的患者。膝关节最常见。原发性骨性关节炎通常进展缓慢，而且不太严重。继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其它伤病，又称创伤性关节炎。9/3/20236病因从发病原因本病分为原发性和继发性两种6分类原发性局部性：髋、膝、足全身性：手指、脊柱继发性：外伤性、先天性（局部的髋臼发育不良、全身的粘多糖体病）代谢性（痛风、假性痛风等）骨坏死、各种关节炎后遗症9/3/20237分类8/3/202377发病因素（一）危险因素：年龄：年龄增加，软骨下滋养血管数量下降，软骨生理、生化改变种族：西方人髋OA多，东方人膝OA多肥胖：关节负重过度性别：女性的发病率为男性的8倍关节先天/后天畸形：关节受力不当引起软骨变形

9/3/20238发病因素（一）危险因素：8/3/202388发病因素（二）诱发因素：关节损伤，肌肉无力气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人多有症状。与温度低，引起血运障碍有关。关节反复受压：日本人,僧人关节过度活动加重因素关节生物力学环境改变代谢/内分泌障碍关节营养障碍9/3/20239发病因素（二）诱发因素：8/3/202399病理及生化改变骨性关节炎的病变中心是软骨损伤。疾病的第一征象是胶原纤维支架的分离。破损软骨承受应力的能力下降，导致软骨下骨承受相对较多的应力而发生微骨折。修复后的骨组织失去正常的弹性，引发关节软骨的进一步损伤。9/3/202310病理及生化改变骨性关节炎的病变中心是软骨损伤。8/3/10生化改变骨性关节炎原发性生化改变表现为，软骨基质蛋白多糖生物合成和分解异常，软骨细胞不能合成正常的具有长链结构的透明质酸和聚氨基葡萄糖，由此产生的短链蛋白多糖聚合物从胶原网状结构中逸出，导致关节软骨局部软化、失去弹性、磨损及结构破坏。继发反应有超氧化物自由基、胶原酶和磷脂酶的激活，进一步导致软骨的损伤并引发关节相邻骨骼的骨性关节炎反应。9/3/202311生化改变骨性关节炎原发性生化改变表现为，软骨119/3/2023128/3/20231212临床表现膝关节骨性关节炎主要症状是疼痛、肿胀、畸形和功能障碍等。9/3/202313临床表现8/3/20231313

1.、疼痛几乎所有病例都有膝部疼痛，根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度

活动痛持续痛夜间痛9/3/2023141.、疼痛8/3/202314141度：不痛:由于膝部其它症状而求医，活动不痛，偶有疲劳感，或沉重感，或不适感。

2度：轻度疼痛:各种动作刚一开始时稍有疼痛，完全能够忍受，不妨碍生括与工作，或劳累后或远行后疼痛。

3度：中度疼痛:步行时疼痛，短时间休息后可以减轻或消失。疼痛已引起患者注意，或干扰其情绪，但尚能完成各种活动，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶尔服用止痛药。妨碍运动，甚至影响工作。

9/3/2023151度：不痛:由于膝部其它症状而求医，活动不154度：重度疼痛:负重和作各种动作时强烈疼痛，以致妨碍活动，影响生活，常需服止痛药。休息后虽然可能减轻，但仍然疼痛，或有自发痛。

5度：剧烈疼痛:无论休息还是作何种动作都强烈疼痛，以致不能活动，生活不能自理，不得不服止痛药，甚至服药也仍然疼痛，干扰休息和睡眠。9/3/2023164度：重度疼痛:负重和作各种动作时强烈疼痛，以致妨碍活动，16疼痛特点疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重，天气变换时加重。疼痛多位于髌股之间或髁骨周围，和膝关节内侧。膝外侧或后侧较少。两处或两处以上疼痛，或疼痛部位不定，经常变换者也不少见。9/3/202317疼痛特点8/3/20231717活动痛:膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变换体位时疼痛，活动后减轻，负重和活动多时又加重。负重痛:由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。上下楼、上下坡时或由坐位或蹲位站起时痛，或是拉孩子、提担重物时膝痛。游泳、骑自行车时膝不痛，如坐在戏剧院内，由于座位限制较长时间被迫屈膝，精神又集中于看戏，戏终人散突然站起，会感到骤然膝痛，甚至有跪落感，称为"戏剧院膝痛征"，它是始动痛与负重痛的共同作用所致。若负重前站起，先活动一下不负重的腿膝，再站起则疼痛就会减轻或不痛。9/3/202318活动痛:膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变换体位时18主动活动痛:重于被动活动痛，因主动肌肉收缩加重了关节负担产生疼痛。静止痛:膝关节长时间处于某一静止体位或夜间睡觉时疼痛，又称为休息痛。与静脉血液回流不畅，造成髓腔及关节内压力增高有关。常需经常变换体位，才得缓解。9/3/202319主动活动痛:重于被动活动痛，因主动肌肉收缩加重了关节负担产生192.肿胀

由于软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂肪垫增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。较多见的是两种或三种原因并存。以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全膝肿胀。肿胀分为三度:略比健侧肿胀为轻度，肿胀达到与髌骨相平为中度，高出髌骨为重度。以轻度和中度肿胀多见。也有表现为局限性肿胀者。9/3/2023202.肿胀8/3/202320203.畸形膝内翻畸形（见图）9/3/2023213.畸形膝内翻畸形（见图）8/3/2214.功能障碍骨性关节炎所引起的功能障碍可分为关节活动协调性异常及关节屈伸活动范围减少的改变。绝大多数属于功能受限，很少见到关节功能永久性完全丧失者。9/3/2023224.功能障碍8/3/202322221、关节活动协调性异常即运动节律改变，如关节打软、滑落感、跪倒感、错动感，以及交锁、弹响或摩擦音等。尤其上下台阶或走不平的路时，患者常常突然自觉患膝有一种要跪倒的滑落感，由于不稳而担忧。9/3/2023231、关节活动协调性异常即运动节律改变，如关节打软、滑落感、跪232、运动能力减弱：包括关节僵硬、不稳，活动范围减少，及生活和工作能力下降等。3、关节僵硬，系指经过休息，尤其是当膝关节长时间处于某一体位时，自觉活动不利，特别是起动困难，或称之为胶滞现象。股四头肌力量减弱也能引起伸膝受限。骨性关节炎所引起的多系膝关节活动范围减少，很少使关节强直不能活动。9/3/2023242、运动能力减弱：包括关节僵硬、不稳，活动范围减少，及生活和24实验室检查全身状况多属正常。关节滑液分析也正常，清晰、淡黄、粘稠度高，白细胞计数常在1000以内，偶尔可以达到几千，主要为单核细胞。偶然见粘蛋白凝块坚实。有时可见到红细胞，软骨和纤维碎屑9/3/202325实验室检查全身状况多属正常。8/3/20232525X线检查关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X线特征。骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时，X线片可无异常表现。随着关节软骨变薄，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不匀称改变。9/3/202326X线检查关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性26在标准X线片上，成人膝关节间隙为4mm，小于3mm即为关节间隙狭窄。60岁以上的人正常关节间隙为3mm，小于2mm为关节间隙狭窄。个别人关节间隙甚至可以消失。9/3/202327在标准X线片上，8/3/20232727软骨下骨板致密、硬化，如象牙质状。负重软骨下骨质内可见囊性改变。这种囊性变常为多个，一般直径不超过lcm，可为圆形、卵圆形，或豆粒状。关节边缘(实际上是软骨边缘)及软组织止点可有骨赘形成。或见关节内游离体，骨质疏松，骨端肥大，软组织肿胀阴影等。

9/3/202328软骨下骨板致密、硬化，如象牙质状。8/3/20232828膝关节

X正位片

（膝OA）9/3/202329膝关节

X正位片

（膝OA）8/3/20232929X线分度根据X线检查可将骨性关节炎的严重程度分为五度:

1度:关节间隙狭窄(50%关节软骨磨损);

2度:关节间隙消失;

3度:轻度骨磨损;

4度:中度骨磨损(磨损造成骨丧失0.5-lcm);

5度;严重骨磨损常有关节半脱位。9/3/202330X线分度根据X线检查可将骨性关节炎的严重程度分为五30膝关节骨性关节炎的诊断9/3/202331膝关节骨性关节炎的诊断8/3/20233131关节镜下软骨损伤的分度0度：正常关节软骨I度：软骨表面纤维化II度：软骨纤维束样改变III度：软骨脱落，软骨下骨外露9/3/202332关节镜下软骨损伤的分度0度：正常关节软骨8/3/20233329/3/2023338/3/20233333膝关节骨性关节炎的治疗一、非手术疗法二、手术疗法9/3/202334膝关节骨性关节炎的治疗一、非手术疗法8/3/20233434

骨性关节炎的非手术治疗病人教育和咨询适当休息、功能锻炼消除关节劳损因素理疗、激光照射针刺疗法辅助工具注射疗法药物9/3/202335骨性关节炎的非手术治疗8/3/20233535病人教育和咨询通过多种方式开展患者教育，普及骨关节炎病因、预后和治疗方面的知识。既往我国对骨关节炎的认识有许多误区，要让患者对疾病的性质和治疗基本原则有正确的了解.医生应让患者确信，多数骨关节炎患者能进行正常的生活，通过采取一系列简单有效的措施，如休息和锻炼、止痛药物，体疗和减轻体重能够减轻症状、改善功能。

9/3/202336病人教育和咨询通过多种方式开展患者教育，36应鼓励患者改变不良的生活方式和运动形式，进行适当形式的活动，避免一些不适当的、可能加重关节退变的活动。9/3/202337应鼓励患者改变不良的生活方式和运动形式37适当休息在病情允许的范围内工作和生活，不可使受累关节过度负重、受潮、受凉、过于劳累，并应避免久坐、久站。不应使膝关节处于某一体位长久不动，应适当活动关节。9/3/202338适当休息在病情允许的范围内工作和生活，不可使受累关38有益的锻炼游泳、散步、脚踏车水上健美操、原地滑雪机仰卧直腿抬高或抗阻力训炼不负重位关节屈伸活动9/3/202339有益的锻炼游泳、散步、脚踏车8/3/20233939消除关节劳损因素肥胖病人应节制饮食，减少体重;9/3/202340消除关节劳损因素肥胖病人应节制饮食，减少体重;8/3/20240坚持多乘车(包括骑自行车)少走路，尤其少上下台阶及走不平的路。9/3/202341坚持多乘车(包括骑自行车)少走路，尤其少上下台阶及走不平的41理疗可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液循环，减轻肿胀。可用热敷，最好是湿热敷。热气浴、温泉浴也可应用。透热或超声疗法可用于解除亚急性期疼痛，感应电可用于肌肉萎缩。超短波、微波、离子透入均有消炎止痛的良效。有条件作温热矿泉浴、旋涡浴则效果更好。激光照射9/3/202342理疗可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于42辅助工具手杖和助步器的应用可减轻受累关节的压力，增加稳定性，改善功能，减轻下肢关节的受力及行走时疼痛，有可能延缓关节的退变进程。改变家庭及工作环境能使骨性关节炎患者更容易完成日常工作。护膝、矫形支具等9/3/202343辅助工具手杖和助步器的应用可减轻受累关节的43注射疗法分局部痛点注射和关节腔内注射两种，均应严格消毒，定位准确。注射疗法的特点是药物直接到达病灶局部，可以消除炎症刺激，阻断病理反射的发生和发展，消除炎症渗出增生肿胀，缓解肌肉紧张或肌痉挛，改善局部血液循环，制止原发和激发疼痛。9/3/202344注射疗法分局部痛点注射和关节腔内注射44药物治疗使用药物治疗骨关节炎强调用药个体化.①按病情：对关节炎病人，应依疼痛严重程度和病人耐受性而决定是否用药.②按部位：如膝关节内注射药物较常用.③根据骨关节炎的异质性：如膝关节骨关节炎，NASIDs常不奏效，关节内注射透明质酸钠，往往可以缓解症状.④当然还要根据病人的反应性，避免副作用。9/3/202345药物治疗使用药物治疗骨关节炎强调用药个体化.45(一)单纯止痛药物

美国风湿病学会将乙酰氨基酚（扑热息痛）列为治疗骨关节炎的首选药物。轻到中度的关节疼痛使用镇痛药物是有效的。在出现间歇性关节疼痛时，或在进行能加重疼痛症状的活动前应用；缓解持续性疼痛通常需要通过正规服用方法获得。临床应用药应掌握分寸，避免因过分镇痛而导致关节的过度使用，加重退变。9/3/202346(一)单纯止痛药物

美国风湿病学会将乙酰氨基酚（扑热息痛）列46乙酰氨基酚（扑热息痛）可以取得如同应用NSAIDs一样的效果而减少NSAIDs所致的副作用。对有明显炎症的则效果不如布洛芬。在缓解休息痛和运动痛方面不如NSAIDs。9/3/202347乙酰氨基酚（扑热息痛）8/3/20234747（二）非甾体类药1为常规用药，可消除关节疼痛和僵硬，能抑制炎症反应，有潜在的优点。非甾体类抗炎药物虽能缓解症状，但不能改善病情发展，长期使用还可以引起许多不良反应，以消化道、肾脏、凝血功能和中枢神经系统的副作用最为常见。9/3/202348（二）非甾体类药1为常规用药，可消除关节疼痛和僵硬，能抑制炎48非甾体类药有：布洛芬、扶他林、芬必得、乐松、优妥、西乐葆、万络、莫比可等9/3/202349非甾体类药有：8/3/20234949非甾体类药高危因素:有年龄65岁以上.既往有消化性溃疡和胃炎史.使用糖皮质激素.吸烟.嗜酒。服用抗凝药物。持续使用三个月以上。女性。9/3/202350非甾体类药高危因素:8/3/20235050（二）非甾体类药2对非甾体类药（NSAIDs）的反应，因人而异，患者通常会发现对一种NSAIDs有效，而对另一种效果不佳或无效，临床研究未能显示NSAIDs较止痛药物有明显的优越性。在体外和动物实验中，某些NSAIDs可能加速关节退变，尽管这些效应在人体内未得到证实，但有证据表明消炎痛能加速人髋关节的退变。9/3/202351（二）非甾体类药2对非甾体类药（NSAIDs）的反应，因人而51环氧化酶（COX）所有的NSAIDs药物都抑制可使花生四烯酸转化成为前列腺素的环氧化酶（COX）.COX－II在炎症介质的刺激下产生，是NSAIDs治疗作用的目标，而COX－I的存在能保护胃肠道粘膜及肾功能，减少NSAIDs的副作用。9/3/202352环氧化酶（COX）8/3/20235252环氧化酶（COX）1、NSAIDs药物的治疗效果如缓解疼痛和炎症主要是通过抑制COX－II；2、典型的NSAIDs药物副作用如胃肠道反应和肾毒性主要是抑制COX－I所致；

3、COX－I是持续表达的，抑制COX－I可影响正常生理状态，特别是胃肠道和肾脏，如粘膜分泌和血液灌注；9/3/202353环氧化酶（COX）8/3/202353534、COX－II的表达是可调节的（被介质抑制如白介素－1或内毒素），其产生的前列腺素可加重疼痛和炎症，这在急性创伤时是必要的，但是在风湿性疾病如关节炎中就不合适了；5、对类风湿关节炎和骨关节炎患者滑膜组织研究表明炎症介质可增加COX－II的表达，而COX－I不受其影响；9/3/2023548/3/202354546、NSAIDs药物如抑制COX－II作用强于COX－I可降低毒副反应，同时保持疗效；7、NSAIDs药物的研究方向即是发展具有高度选择性抑制COX－II的新药。9/3/2023556、NSAIDs药物如抑制COX－II作用强于COX－I可55环氧化酶－2特异性抑制剂（COX-2specificinhibitor）罗非昔布（rofecoxib、万络）退出市场塞来昔布（celecoxib、西乐葆）莫比可是全球第一个上市的COX-2选择性抑制剂，以优秀的抗炎镇痛效果和良好的全身多系统安全性而著称。9/3/202356环氧化酶－2特异性抑制剂8/3/20235656（三）镇痛药物因为骨关节炎只存在低度炎症状况，因此尝试使用镇痛药物控制疼痛，经临床试验表明镇痛效果较好，对于中度以上疼痛的控制优于NSAIDs，而且可改善患者的睡眠状况，安全性和耐受性也较NSAIDs类药物好。9/3/202357（三）镇痛药物8/3/20235757（四）皮质激素全身性使用糖皮质激素，在骨关节炎的治疗中意义不大。关节内注入皮质激素对某些关节急性炎症表现明显，疼痛剧烈，其他药物无效者，可应用，但是作用有限，在严格选择的病例中，关节内注入皮质激素可缓解疼痛和改善功能，疗效持续不超过数周。9/3/202358（四）皮质激素8/3/20235858关节内注入皮质激素并发症：1、反复的关节内注射可以造成关节感染的危险；2、尽管向关节内注入激素类药物可以有效缓解急性炎症症状，也可因疼痛消失而导致关节过度使用，加重损伤。3、可造成软骨营养失衡和激素微小晶体对软骨有磨损作用。9/3/202359关节内注入皮质激素并发症：8/3/20235959因此，间断性关节内注入激素类药物目前仍存在争议，反复多次关节内注射可加速关节退变。9/3/202360因此，间断性关节内注入激素类药物目前仍存在争议，反复多次关节60（五）关节软骨营养药物这些药物多为软骨基质或关节液成分，通过使用希望能够改善软骨营养，减缓和修复软骨退变，本类药物起效缓慢，常无明显的止痛作用。服药初期与止痛剂或NSAIDs药物合用，才能较好的缓解症状。9/3/202361（五）关节软骨营养药物8/3/202361611、关节内注射透明质酸钠（玻璃酸钠）（hyaluronicacid）作为治疗骨关节炎一种新的补充疗法已有20多年历史，至今全球用量已超过100万人次，效果良好。自20世纪70年代起，Peyron首次应用透明质酸钠关节腔内注射治疗骨关节炎患者并获得满意疗效之后，国外已作为一种药物应用于临床，多数认为有效，但也有否定者。一般需要每周关节内注射1次，连续5周。9/3/2023621、关节内注射透明质酸钠（玻璃酸钠）（hyaluronic622、氨基葡萄糖是一种氨基单糖，是为关节软骨中氨基葡萄糖的基本成分，能刺激人软骨细胞的蛋白聚糖合成，防止非甾体抗炎药引起的软骨损伤及激素对软骨细胞的损害，同时本品能影响炎症过程。氨基葡萄糖有保护软骨，延缓骨关节炎的病理进程的作用。9/3/2023632、氨基葡萄糖是一种氨基单糖，8/3/20236363（六）外用药物膏药类软膏类敷贴类喷雾类9/3/202364（六）外用药物膏药类8/3/20236464骨性关节炎的手术治疗关节镜手术及关节冲洗术骨赘切除术应行游离体摘除术半月板切除术：滑膜切除术关节软骨成形术关节清理术截骨术组织细胞工程人工膝关节置换术9/3/202365骨性关节炎的手术治疗8/3/20236565关节镜手术及关节冲洗术经关节镜行关节清理术是治疗膝关节骨性关节炎的有效手段。术中旋削增生的滑膜，用磨钻磨削骨赘。或者用经关节镜关节软骨磨削成形术，术中用刨刀刨削退化的软骨面，磨去硬化的软骨下骨，露出松质骨或行钻孔术，以改善病灶区血液循环，促进新骨化生(纤维软骨新生、成熟和转化)，从而形成新生的代偿关节面。9/3/202366关节镜手术及关节冲洗术经关节镜行关节清理术是治疗膝关节骨性关669/3/2023678/3/202367679/3/2023688/3/20236868骨赘切除术很少单独使用，多在关节清理术时进行。近来有人用小钻头经小切口进行磨削。若症状确因骨赘所致，可以获效。手术可去除骨赘，解除粘连、压迫和阻挡，又可使髓腔内减压而消肿止痛。9/3/202369骨赘切除术很少单独使用，多在关节清理术699/3/2023708/3/20237070游离体摘除术膝关节骨性关节炎伴有游离体引起的频繁交锁，应行游离体摘除术，可经关节镜手术，或切开施术。若游离体能移到关节浅表，可用套圈法:用事先准备好的套圈将游离体套压按住，严密消毒，施以局麻，然后在圈内切开皮肤，边切开边用力按压套圈，有时游离体可从切口自行跳出，或用艾力斯钳将其夹住取出。9/3/202371游离体摘除术膝关节骨性关节炎伴有游离体引起71半月板切除术若半月板撕裂或磨损，成为引起关节紊乱的原因，可行手术切除或部分切除。若伴有膝内翻或膝外翻畸形，单纯切除半月板是不够的。若有膝内翻畸形，对内侧半月板的切除应慎重;膝外翻者，外侧半月板切除应慎重。以免加重畸形。9/3/202372半月板切除术若半月板撕裂或磨损，成为引起72滑膜切除术严重而持久的增