乳酸与重症医学课件

乳酸监测乳酸监测乳酸盐的产生葡萄糖<==>丙酮酸<==>乳酸丙酮酸盐+NADH+H+<==>乳酸盐+NAD+

产生于骨骼、肌肉、脑、红细胞乳酸盐的产生葡萄糖<==>丙酮酸<==>乳酸

糖原

葡萄糖

丙氨酸6-磷酸果糖

1，6二磷酸果糖丙酮酸

乳酸磷酸烯醇式丙酮酸氨基酸

脂肪酸草酰乙酸

乙酰辅酶A草酸

三羧酸循环丙酮酸的代谢乳酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶复合体丙酮酸羧化酶果糖-1，6二磷酸酶磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶磷酸果糖激酶丙酮酸激酶糖原三羧酸丙酮酸的代谢乳酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶丙酮酸果乳酸盐的代谢1、乳酸盐氧化为水，CO22、糖异生3、参加脂肪酸、蛋白质代谢4、尿液排出主要通过肝（60%）、肾（30%）转化为葡萄糖乳酸盐的代谢1、乳酸盐氧化为水，CO2正常机体每日产生约1500mmol/L乳酸盐.乳酸的最大生成率可达到3500mmol/d，乳酸的最大转化能力:

肝脏就达4400mmol/d肾脏乳酸水平反映组织氧供和代谢状态以及灌注量正常机体每日产生约1500mmol/L乳酸盐.高乳酸血症

乳酸性酸中毒正常血浆乳酸盐的浓度为1mmol/L高乳酸血症：血浆乳酸盐浓度2-5mmol/L乳酸性酸中毒：血浆PH<7.25，血浆乳酸盐浓度>4mmol/L高乳酸血症乳酸性酸中毒乳酸酸中毒的分型（Cohen和Wood，1976）A型乳酸性酸中毒:伴有组织低灌流或缺氧B型乳酸性酸中毒:不伴有组织低灌流或缺氧，分3型B1：伴基础疾病B2：药物或中毒所致B3：先天代谢缺陷所致乳酸酸中毒的分型（Cohen和Wood，1976）A型乳酸A型乳酸性酸中毒

缺氧性肌肉活动：剧烈运动、惊厥组织低灌注：休克（败血症、心源性、低容量性）、急性心衰、局部低灌流（肠系膜缺血）组织氧的传送减少：严重贫血、一氧化碳中毒、低氧血症A型乳酸性酸中毒缺氧性肌肉活动：剧烈运动、惊厥B型乳酸性酸中毒：

B1：糖尿病、白血病、淋巴瘤、AIDS、肝硬化

B2：降糖灵、氰化物、B-激动剂、甲醇、输注硝普钠、酒精中毒、抗逆转录病毒药物,可卡因

B3：各种酶的缺陷，如丙酮酸脱氢酶缺陷B型乳酸性酸中毒：乳酸生成过多

乳酸代谢障碍乳酸生成过多血乳酸的危害酸中毒?血乳酸的危害酸中毒?血乳酸水平与预后血乳酸在1.4~4.4mmol/L时病死率20%,血乳酸4.5~8.9mmol/L时病死率增至74%,血乳酸达到9.0~13mmol/L时病死率达90%,血乳酸>13mmol/L时病死率高达98%当血乳酸水平超过25mmol/L时，罕见存活乳酸性酸中毒总死亡率约为50%，血乳酸水平与预后监测的意义提示存在组织缺氧或代谢紊乱判断病人预后监测复苏治疗效果监测的意义提示存在组织缺氧或代谢紊乱乳酸清除率

高乳酸时间乳酸清除率=(复苏前乳酸浓度一复苏后乳酸浓度)/复苏前乳酸浓度x100%高乳酸时间：(lactime)乳酸>2mmol/L所持续时间乳酸清除率高乳酸时间乳酸清除率=(复苏前乳酸浓度一复苏后李文雄等对脓毒性休克病人存活组和死亡组初始血乳酸浓度比较，发现两组差异无统计学意义（P>0.05），但动态观察则发现存活组血乳酸值逐步降低到正常，而死亡组则持续升高。王东浩分析了247例重度脓毒症病人的初始血乳酸浓度和入ICU12h后乳酸清除率与最终转归的关系，发现存活组与死亡组的初始血乳酸浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但存活组的乳酸清除率明显高于死亡组［(31.86±16.34)%vs(14.77±10.35)%,P＜0.01］，高乳酸清除率组脓毒症休克发生率、病死率均明显低于低乳酸清除率组（29.45%vs90.48%、30.67%vs85.71%,P均＜0.01）。Levraut等前瞻性观察了56例血乳酸正常或轻度增高的脓毒症病人，分析其乳酸清除率与28d病死率之间的关系，发现存活者的乳酸清除率明显高于死亡者［（0.86±0.32）vs

（0.58±0.18）L/（h·kg），Ｐ＜0.005］，说明乳酸清除率低是预后不良的独立预测因子乳酸清除率而不是初始血乳酸浓度对评估预后具有较高的临床价值李文雄等对脓毒性休克病人存活组和死亡组初始血乳酸浓度比较，发SCVO2APACHEⅡ6小时乳酸清除率：10%、15%、40%SCVO2成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南血乳酸严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸生成增加。血乳酸持续升高与APACHEⅡ评分密切相关,感染性休克病人如血乳酸>4mmol/L,病死率80%,因此乳酸可作为评疾病严重程度及预后的指标之一。成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南血乳酸严重成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态,如合并肝功能不全的病人,血乳酸浓度明显升高。动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标高乳酸时间(lactime)的概念,即乳酸>2mmol/L所持续时间。严重感染与感染性休克时应该监测动脉血及乳酸清除率的变化（C级）成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南仅以血乳酸浓低血容量休克复苏指南(2007)动脉血乳酸监测动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现。持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义。在创伤后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关。低血容量休克的监测应重视血乳酸以及碱缺失水平与持续时间（C级）低血容量休克复苏指南(2007)动脉血乳酸监测动脉血乳酸低血容量休克复苏指南(2007)血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相关，持续高水平的血乳酸(>4mmol／L)预示病人的预后不佳。推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标(C级)。低血容量休克复苏指南(2007)血乳酸的水平、持续时间与低血乙醇中毒和乳酸酸中毒直接通过增加乳酸生成----乙醇氧化为乙醛，乙醛进一步氧化为乙酸，从而有利于丙酮酸转向乳酸；间接抑制乳酸清除----抑制丙酮酸向葡萄糖异生、肝脏的损害，乙醇中毒和乳酸酸中毒直接通过增加乳酸生成----乙醇氧化为乙糖尿病和乳酸酸中毒苯乙双胍----乳酸氧化减少和生成增加胰岛素缺乏(绝对或相对)，糖酵解增强酮体抑制肝脏摄取循环血容量降低肝肾功能减退糖尿病和乳酸酸中毒苯乙双胍----乳酸氧化减少和生成增加硝普钠中毒和乳酸酸中毒硝普钠过量----氰化物----氧化型细胞色素氧化酶------生物氧化过程中断----丙酮酸的转化抑制----乳酸硝普钠中毒和乳酸酸中毒硝普钠过量----氰化物----氧化型ARDS和乳酸酸中毒ARDS时肺乳酸释放量可＞60mmol/h，且乳酸释放量与肺损伤程度显著正相关机制可能系炎性细胞和细胞因子促进了糖酵解的过程。ARDS和乳酸酸中毒ARDS时肺乳酸释放量可＞60mmol/其他应用开放性心脏手术冠状动脉分流术体外膜氧合休克状况的评估主动脉内球囊起博器植入术急诊科胸痛患者的分类救治创伤病人急诊室的评估急腹症的诊断烧伤患者……其他应用开放性心脏手术乳酸酸中毒的治疗病因治疗对症治疗乳酸酸中毒的治疗病因治疗病因治疗控制感染给氧纠正休克----扩容补液停用可能引起乳酸性酸中毒的药物病因治疗控制感染对症治疗碳酸氢钠二氯醋酸美兰透析葡萄糖、胰岛素对症治疗碳酸氢钠碳酸氢钠有争议但仍在广泛使用碳酸氢钠有争议局限一、“应激乳酸”应激状态下：丙酮酸脱氢酶功能下降儿茶酚胺增高血管收缩，乳酸释放延迟局限一、“应激乳酸”局限二、血乳酸水平改变的延迟性三、局部乳酸潴留现象局限二、血乳酸水平改变的延迟性复习乳酸的产生与清除高乳酸血症

乳酸性酸中毒乳酸清除率

高乳酸时间乳酸酸中毒的治疗复习乳酸的产生与清除历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用乳酸与重症医学课件乳酸与重症医学课件乳酸与重症医学课件[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路交通运输开平

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路3．发展修筑权救亡图存京张铁路

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩2．电讯台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。[串点成面·握全局][串点成面·握全局]乳酸与重症医学课件

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。一、近代交通业发展的原因、特点及影响2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。2．特点1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽乳酸与重症医学课件[典题例析][例1]

上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[典题例析][例1]上海世博会曾吸引了大批海内外人[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]

C[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是(

)A．公路运输 B．铁路运输C．轮船运输 D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是(

)A．帝国主义掠夺中国铁路权益B．西方国家学习中国文化C．西方列强掀起瓜分中国狂潮D．西方八国组成联军侵略中国2.右图是1909年《民呼日报》上登载的解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的乳酸与重症医学课件[典题例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是(

)A．电报业 B．大众报业C．铁路交通业 D．轮船航运业[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。[答案]

A[典题例析][例2](2010·福建高考)上海是近[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飞机赴各地了解B．通过无线电报输送讯息C．通过互联网D．乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地4．下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是(

)A．信息传递快捷简便B．改变着人们的思想观念C．阻碍了人们的感情交流D．影响着人们的社会生活解析：新式通讯工