第49章抗恶性肿瘤药(new)

抗寄生虫病药阿米巴病：首选甲硝唑阿米巴病肝脓肿：首选替硝唑滴虫病：首选甲硝唑贾第鞭毛虫病：首选甲硝唑血吸虫病：首选吡喹酮1第四十九章

抗肿瘤药

2一、概述（一）发病概况：WHO：全球：每年死于癌症患者达600万；我国：现有癌症病人200万以上死于癌症者约有130万我国城市恶性肿瘤死亡率为126.52/10万占总死亡人数的21.75%，每死亡5人中就有1人是恶性肿瘤患者

3按死亡率排列：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、大肠癌、白血病及淋巴瘤、子宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌肿瘤：是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的正常细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物。良性和恶性肿瘤两类。特点：异常的形态、代谢、功能，生长旺盛且相对自主性。4癌细胞的特性

1、失去控制：生长速度大于死亡速度。2、生长迅速：按指数分裂，2n进行分裂，30代1kg，大者可数十千克3、异型性：肿瘤组织在细胞结构和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异。是诊断肿瘤、确定良、恶的组织学依据。4、侵袭性：到处播种、开花、结果、生根——转移。致死的主要原因5癌症发生的原因有关：1、环境因素：化学、物理、细菌病毒感染等2、体内因素：长期的精神紧张——平衡失调作用人体基因——造成人体基因结构或功能上错乱，DNA损害——激活原癌基因、灭活抑制基因——凋亡调节基因、修复基因——转化6基因突变：碱基转换突变（转换；颠换）移码突变（多或少1个或数个碱基）整码突变（多或少1或数个密码子）大段损伤（多或少1或数个基因）染色体畸变：多倍体非整倍体7生长史：1细胞恶性转化克隆性增生局部浸润远处转移生长动力学：生长速度取决于生长分数及其生成与丢失之比1、倍增时间2、生长分数3、生成与丢失肿瘤的生长分数、肿瘤血管的形成（诱导血管生成能力是其生长、浸润、转移的前提）8生长与扩散生长方式：（1）膨胀性（良性）；（2）外生性（体表、腔）；（3）浸润性（恶性）扩散：（1）直接蔓延（2）转移①淋巴道②血道③种植9对机体影响1、局部压迫和阻塞2、肿瘤产物或合并感染致发热3、顽固性疼痛：压迫、浸润局部神经4、恶病质：机体严重消瘦、无力、贫血和全身衰竭，引起死亡。

原因：缺乏食欲、进食减少、出血、感染、发热、疼痛、睡眠不良、肿瘤组织消耗营养物或坏死产生毒性产物等导致代谢紊乱10病因病机1、基因病；2、瘤细胞单克隆性扩增的结果；3、环境或遗传的致癌因素引起的DNA改变的主要靶基因是原癌基因和肿瘤抑制基因；4、不是单个基因突变的结果，是一长期分阶段的多基因突变积累的过程；5、肿瘤的发生是机体免疫监视功能丧失的结果。11治疗

手术放疗（70%）化疗生物治疗

12肿瘤的转移与复发是导致肿瘤患者死亡的根本原因。由于患者自身免疫功能低下，而手术、放疗及化疗在一定程度上抑制了机体的免疫力，使肿瘤更易于转移复发。生物反应调节剂则通过调节机体生物反应，增强细胞对机体抗癌机制的敏感性，或通过增强机体固有的能力去抵御肿瘤，对常规疗法难以解决的转移和复发有较好的疗效，并且对机体无明显损伤和毒副作用。13生物反应调节剂的种类很多，引起广泛重视的有干扰素、肿瘤坏死因子、白细胞介素Ⅱ、抗肿瘤核酸疫苗、血管生成抑制剂、血管内皮生长因子、免疫增强及免疫调节剂和某些特异性抗体等。这些生物反应调节剂有的可直接杀伤肿瘤细胞；有的可诱导体液免疫和细胞免疫，增强机体的免疫杀伤功能；有的可抑制肿瘤血管的生成，从而抑制肿瘤的生长和转移。14生物治疗（80年代以后）1、生物反应调节剂；2、单克隆抗体及其偶联物；3、重组的细胞因子；4、过继转移的免疫细胞5、肿瘤疫苗；6、基因治疗：两种形式7、肿瘤血管生长抑制剂：肿瘤的生长需要大呈的血和氧的供应——断粮、饿死。152、单克隆抗体单克隆抗体由可以制造这种抗体的免疫细胞与癌细胞融合后的细胞产生的，这种融合细胞即具有瘤细胞不断分裂的能力，又具有免疫细胞能产生抗体的能力。融合后的杂交细胞（杂种瘤）可以产生大量相同的抗体。1975年，瑞士科学家乔治·克勒和英国科学家凯撤·米尔斯坦，把产生抗体的Ｂ淋巴细胞与多发性骨髓瘤细胞进行融合，形成杂交瘤细胞。这种细胞兼有两个亲代细胞的特征，既有骨髓瘤细胞无限生长的能力，又有Ｂ淋巴细胞产生抗体的功能。因此，这种杂交瘤细胞就能在细胞培养中产生大量单一类型的高纯度抗体。这种抗体叫“单克隆抗体”。这种抗体“导弹”具有高度选择性，对癌细胞命中率高，杀伤力强的优点，没有一般化学药物那样不分好坏细胞，格杀勿论的缺点。166、基因治疗：两种形式（1）体外导入基因后再输入体内——首先从人体内取出细胞，将外源性基因（即具有治疗价值的基因）导入细胞（如淋巴细胞），然后将这种细胞扩增输入体内，从而纠正病的某种基因缺陷。17如1990年9月14日美国一4岁小女孩，患有严重免疫缺陷症，由于缺乏一种先天性基因——腺嘌呤脱胺酶（ADA）基因。将ADA基因导入患儿自身的淋巴细胞，扩增后输入患儿体内，从而纠正了病儿体内的ADA基因的缺陷。这种治疗风险小，但是扩大规模实行工业化较难——最适合于遗传病的治疗和用于基因工程疫苗。18（2）体内导入——将外源性基因直接导入体内。常用的是将基因组装入病毒中，或用脂质体包裹基因，然后再将这种含外源性基因的载体直接注入人体。这种治疗技术难度高，但适用于工业化生产1920一、抗肿瘤药按作用机制分类1、干扰核酸合成（1）抗嘌药呤药：抑制嘌呤核苷酸的合成——6-MP、硫鸟嘌呤；（2）抗嘧啶药：抑制嘧啶的生物合成——5-Fu；（3）抗叶酸药：抑制二氢叶酸还原酶——MTX；（4）核酸还原酶抑制剂：羟基脲；（5）DNA多聚酶抑制剂：阿糖胞苷；212、破坏DNA结构和功能：CTX、丝裂霉素、顺铂等；3、干扰RNA转录的药物：放线菌素、柔红霉素、阿霉素；4、影响蛋白质合成的药物：门冬酰胺酶、紫杉醇、秋水仙碱、长春碱等；5、影响体内激素平衡的药物：肾上腺皮质激素、性激素等。22二、肿瘤的增殖周期和药物治疗的关系DNA合成期（S）分裂前期G2分裂期M非增殖细胞合成前期G1增殖细胞静止期G0无增殖力细胞死亡2324（一）增殖细胞群：不断按指数进行分裂

1、分期：四期（1）G1期（DNA合成前期）——主要是合成mRNA和蛋白质，为DNA合成作好准备，约占1/2；（2）S期（DNA合成期）——主要是合成DNA，同时也合成RNA和蛋白质，约占1/4；25（3）G2期（有丝分裂前期）——DNA合成结束，继续合成RNA和蛋白质，约占1/5；（4）M期（有丝分裂期）——蛋白质合成减少，RNA停止，细胞核和细胞浆一分为二，一个母细胞分化成两个子细胞，约占1/20。262、特点（1）肿瘤生长旺盛；（2）对药物敏感性高，疗效好。273、生长比率（GF）增殖细胞在肿瘤组织中所占的比率GF高——增长迅速的肿瘤如急性白血病，对药物的敏感性高，疗效较好；GF低——增长慢的肿瘤，如多数的实体癌，对药物敏感性低，疗效差。28（二）非增殖细胞群（G0期，静止期）

特点：（1）该群细胞处于暂时不分裂增殖的静止状态；（2）对药物敏感性低，疗效差，成为肿瘤治疗的主要障碍；（3）肿瘤的复发根源，当增殖细胞被大量杀灭后或免疫功能下降时，此期细胞可重新进入增殖周期而导致肿瘤的复发。29（三）无增殖力细胞群（与药物治疗关系不大）

特点：（1）永远不分裂增殖；（2）衰老、死亡。30三、药物的分类（一）周期特异性药物（cellcyclespecificagents,CCSA）1、S期：抗代谢药——MTX、6-MP、5-Fu、Ara-c2、M期：抑制有丝分裂药——长春碱、长春新碱、秋水仙碱等31（二）周期非特异性药物（cellcyclenon-specificagents,CCNSA）1、烷化剂——CTX、氮介、马利兰、塞替哌等——烷化作用干扰破坏现成的DNA；2、抗癌抗生素——阿霉素、更生霉素、丝裂霉素、博来霉素、柔红霉素等；3、其他：强的松、顺铂等。32四、药物的作用方式1、干扰核酸合成（1）抗嘌药呤药：抑制嘌呤核苷酸的合成——6-MP、硫鸟嘌呤；（2）抗嘧啶药：抑制嘧啶的生物合成——5-Fu；（3）抗叶酸药：抑制二氢叶酸还原酶——MTX；（4）核酸还原酶抑制剂：羟基脲；（5）DNA多聚酶抑制剂：阿糖胞苷；332、破坏DNA结构和功能：CTX、丝裂霉素、顺铂等；3、干扰RNA转录的药物：放线菌素、柔红霉素、阿霉素；4、影响蛋白质合成的药物：门冬酰胺酶、紫杉醇、秋水仙碱、长春碱等；5、影响体内激素平衡的药物：肾上腺皮质激素、性激素等。34五、主要抗癌药物的机理和临床用途（一）干扰核酸合成的药物

1、甲氨喋呤（MTX）：（1）机理：抑制二氢叶酸还原酶（2）用途：儿童“急淋”352、5-氟尿嘧啶（5-FU)（1）机理：抑制脱氧胸苷酸合成酶（2）用途：胃肠癌、乳腺癌363、6-巯基嘌呤(6-MP)（1）机理：干扰嘌呤代谢（2）用途：白血病374、阿糖胞苷（1）机理：抑制DNA多聚酶（2）用途：急性粒细胞性白血病（首选药物）38（二）直接破坏DNA结构与功能药物1、环磷酰胺：（1）机理：与DNA发生交联，抑制合成（2）用途：广泛，主要是恶性淋巴瘤392、氮介（恩比兴）（1）机理：与DNA碱基形成共价结合（2）用途：纵隔压迫症状明显的恶性淋巴瘤的半身化疗（压迫主动脉阻断下身循环），速效为其特点。403、丝裂霉素C（MMC）（1）机理：与DNA双链交叉链结，DNA单链断裂，抑制DNA复制（2）用途：各种实体癌414、顺铂（DDP）（1）机理：引起DNA之间链内交叉联结，抑制DNA复制与转录（2）用途：睾丸肿瘤最为有效的药物。42（三）干扰转录过程的药物1、放线菌素D（DACT）（1）机理：与DNA双螺旋结合，阻断DNA转录（2）用途：绒癌，恶性葡萄胎432、阿霉素和柔红霉素（1）机理：嵌入DNA双链中，阻止复制与转录（2）用途：急慢性白血病（最常用的药物之一）急性白血病（柔红霉素）44（四）干扰蛋白质合成的药物1、门冬酰胺酶：（1）机理：催化门冬胺酸分解，阻止原料供应（2）用途：急性淋巴细胞性白血病——要与抗癌药联合应用452、长春新碱（VCR）、长春碱（VLB）、秋水仙碱（1）机理：干扰微管蛋白的形成，变性，阻碍其聚合成纺锤丝，终止有丝分裂，导致细胞死亡（2）用途：A、乳腺、宫颈、皮肤等癌——秋水仙碱B、播散性非精腺细胞睾丸癌为首选（长春碱，长春新碱）463、三尖杉酯碱（HRT）（1）机理：抑制蛋白质起步阶段，使核蛋白体分解，释放出新肽，抑制有丝分裂（2）用途：各类白血病47（五）影响体内激素功能的药物1、强的松：（1）机理：淋巴细胞溶解解体，抑制淋巴组织生长；（2）用途：对“急淋”和恶性淋巴瘤较好、快，但不持久；482、雄激素（如丙酸睾丸素）（1）机理：通过负反馈使FSH（卵泡激素）和LH（黄体生成素）分泌雌激素和催乳素癌生长肿瘤退化（2）用途：对晚期乳癌，绝经期前后5年内的病人效好。493、雌激素（如乙烯雌酚、可乙底酚）（1）机理：抑制垂体分泌间质细胞激素，睾丸酮下降；直接对抗雄激素的促前列腺癌组织的生长。（2）用途：对前列腺癌效果好。50六、主要不良反应本类药物选择性低，毒性大，对更新率高的组织、器官、系统如骨髓、胃肠道粘膜、生殖系统等受累明显。WBC——13天；血小板——9.6天；消化道上皮细胞——数天。51（一）骨髓造血功能抑制WBC下降，血小板下降，全血象下降——MTX、氮介、丝